急性肠系膜上静脉血栓96例临床特点分析

刘文徽，吴健，李军，万军，吴本俨

急性肠系膜上静脉血栓96例临床特点分析

刘文徽，吴健，李军，万军，吴本俨

目的 探讨急性肠系膜上静脉血栓(ASMVT)的临床特点。方法 回顾性分析解放军总医院2000年1月－2013年12月确诊的96例ASMVT患者的临床资料，死亡相关危险因素，以及不同治疗方式和不同部位血栓对患者结局的影响。结果 96例ASMVT患者中男72例，女24例，年龄46.9±15.5岁；生存83例，死亡13例，死亡发生率13.5%；孤立性肠系膜上静脉血栓(SMVT)39例，联合SMVT 57例。死亡组合并重症胰腺炎及孤立SMVT的比例高于生存组(P<0.01)。依不同治疗方式分为开腹手术组(n=23)、介入溶栓组(n=62)和保守治疗组(n=11)。开腹手术组患者自发病至接受治疗的时间最短，孤立SMVT发生率最高，死亡发生率也高于介入溶栓组及保守治疗组。保守治疗组中无死亡病例。孤立SMVT组出现腹膜刺激征、行开腹手术及发生肠坏死的例数均高于联合SMVT组(P<0.01或P<0.05)，发生于脾切除术后的患者比例低于联合SMVT组(P=0.002)。结论 孤立SMVT因更易出现腹膜刺激征、更易发生肠坏死而需行开腹手术；联合SMVT易发生在脾切除术后；在重症胰腺炎的基础上发病是ASMVT患者死亡的相关危险因素。

肠系膜血管闭塞；静脉血栓形成；胰腺炎，急性坏死性

急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT)是肠系膜缺血的少见病因，仅占所有急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)病因的5%～15%[1]。该病可继发于腹腔内多种疾病如腹腔感染、腹部外科术后，也可能与原发的凝血异常相关，但仍有10%的病例原因不明且临床表现不典型，常见腹痛、腹泻、腹水、便血等[2]。与动脉性肠缺血相比，ASMVT进展缓慢，表现无特异性，常被延误诊断[3]，急性患者可因侧支发育不良而形成肠梗死，未经及时治疗病死率可高达50%[4]。ASMVT的治疗主要包括开腹手术、介入溶栓以及内科保守治疗等。本研究分析解放军总医院96例ASMVT患者的临床资料，探讨ASMVT患者死亡的危险因素以及不同治疗方式和不同部位血栓对患者结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入解放军总医院2000年1月－2013年12月经手术和(或)数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和(或)CT扫描确诊的ASMVT患者96例，其中男72例，女24例。ASMVT定义为累及肠系膜上静脉(superior mesenteric venous，SMV)的血栓，影像上未显示有侧支循环建立的证据[2]。ASMVT入选标准：手术中SMV伴/不伴门静脉增粗、条索状；手术后病理显示SMV系统内血栓形成；DSA显示SMV主干伴/不伴门静脉充盈缺损；腹部增强CT提示SMV伴/不伴门静脉内充盈缺损。具备前述4项之一且有突发的腹部症状(腹痛、腹胀、恶心、呕吐等)，CT未显示门静脉海绵样变性，SMV轮廓清晰，周围无侧支血管，存在肠管或肠系膜水肿等缺血表现者入选。排除标准：慢性肠系膜静脉血栓(无明确的腹部症状，CT显示门静脉海绵样变性，SMV轮廓模糊，周围可见侧支血管者)；继发于机械性小肠梗阻或肠扭转者；涉及肠系膜下静脉(inferior mesenteric venous，IMV)者；孤立的急/慢性门静脉血栓形成。

1.2 研究方法 详细记录并分析本组患者的临床特点、既往病史、治疗方式及转归。将96例患者依不同预后、不同病变部位以及不同处理方式进行分组分析，探讨ASMVT患者的死亡危险因素以及不同治疗方式和不同血栓部位对预后的影响。

1.3 其他相关标准 孤立性肠系膜上静脉血栓形成(SMVT)：也称小血管系膜静脉血栓，血栓主要累及SMV及其更小的属支静脉；联合SMVT：也称大血管系膜静脉血栓，SMV血栓伴有门静脉和(或)脾静脉血栓。开腹手术：进行开腹行/不行肠切除。介入治疗[5]：包括经股动脉穿刺行SMA置管溶栓，腹部小切口经SMV置管取栓溶栓，经颈静脉途径肝静脉门静脉置管溶栓，经皮经肝穿刺门静脉置管溶栓，经桡动脉途径SMA置管溶栓。保守治疗：静脉应用溶栓药和(或)抗凝药，未行开腹手术或介入治疗。开腹手术、介入治疗及保守治疗均接受禁食、抑酸、补充血容量、静脉营养支持、静脉应用抗生素等治疗。

1.4 统计学处理 应用Chi-square统计学软件进行分析，连续变量以±s表示，计数资料采用频数和百分数表示，率的比较采用χ2检验，成组资料分析采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ASMVT患者一般特点 96例ASMVT患者中，男72例，女24例，年龄46.9±15.5岁。临床结局包括生存83例，死亡13例，死亡率13.5%。合并相关疾病包括：脾脏术后(脾切除或脾栓塞后1个月内)45例(46.9%)，肝硬化脾亢9例(9.4%)，炎症性肠病7例(7.3%)，腹腔镜术后6例(6.3%)，重症胰腺炎5 例(5.2%)，恶性肿瘤7例(7.3%)，系统性红斑狼疮1 例(1.0%)，静脉血栓史19例(19.8%)，血液系统疾病10例(10.4%)，女性服用避孕药者6例(6.3%)，吸烟47例(49.0%)，另有13例(13.5%)无合并症。同时有两种以上合并症者21例(21.9%)。

2.2 ASMVT死亡危险因素分析 死亡组重症胰腺炎发生率(38.5%，5/13)明显高于生存组(0例)，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。发病至接受治疗时间平均为7.5d，生存组接受治疗的时间长于死亡组，但两组比较差异无统计学意义(P=0.073)。受累及血管分布：孤立SMVT 39例(40.6%)，联合SMVT 57例(59.4%)。孤立SMVT组死亡比例为25.6%(10/39)，显著高于联合SMVT组(5.3%，3/57，P=0.004，表1)。

2.3 不同治疗组ASMVT患者临床特点分析 开腹手术组自发病至接受治疗的时间最短，占孤立SMVT的比例最高，死亡发生率也高于介入溶栓组及保守治疗组(P<0.05)。而介入溶栓组中联合SMVT发生率最高，保守治疗组中无死亡病例，具体情况见表2。

2.4 不同累及部位的ASMVT患者临床特点分析孤立SMVT组和联合SMVT组的性别、年龄及腹痛发生率比较差异无统计学意义，但孤立SMVT组腹膜刺激征发生率[48.7%(19/39)]明显高于联合SMVT组[(12.3%，7/57)，P<0.001]。孤立SMVT组行开腹手术14例(35.9%)，发生肠坏死14例(35.9%)，均高于联合SMVT组[分别为9例(15.8%)和8例(14.0%)，P<0.05]。联合SMVT组合并脾切除术后者34例(59.7%)，明显高于孤立SMVT组(11例，8.21%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.002)。两组间肠切除长度以及二次肠切除例数比较差异无统计学意义(表3)。

表1 急性肠系膜上静脉血栓患者死亡危险因素分析Tab.1 Death risk factors analysis in ASMVT patients

表2 不同治疗组ASMVT患者的临床特点比较Tab.2 Comparison of clinical characteristics in ASMVT patients with different management

表3 不同累及部位ASMVT患者临床特点比较Tab.3 Comparison of clinical characteristics in ASMVT patients with different location

3 讨 论

ASMVT是一种少见的临床急症。研究显示，静脉血栓形成的危险因素包括高凝状态、门脉高压、脾切除术后、结肠切除术后等，肝细胞癌、胰腺癌、炎症性肠病、炎症性疾病、创伤、妊娠及口服避孕药物等[6]，其他原因还包括高纤维蛋白原血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗磷脂抗体和抗心磷脂抗体综合征、胶原血管病、异常纤维蛋白原血症等遗传因素[7]。

本组资料中合并重症胰腺炎者5例，占5.2%，该5例均因胰腺炎病情加重由外院转入我院SICU，符合重症胰腺炎诊断标准，考虑ASMVT与重症胰腺炎有关。文献报道伴重症胰腺炎的内脏静脉血栓发生率为1%～2%，且多发生于脾静脉[8]。本组合并重症胰腺炎的5例患者中有1例为孤立SMVT，其余4例均为伴有门静脉或脾静脉血栓的联合SMVT。胰腺炎时内脏静脉血栓形成的机制包括胰腺炎症水肿、胰周炎症引发的血管周围炎症、胰周渗液压迫脾静脉或SMV导致血流缓慢、血栓形成，重度感染时的凝血机制异常也可能是参与因素之一。抗凝治疗可使1/3的患者血栓消失，部分患者随着病情好转，胰腺炎症减轻，静脉血管能获得部分再通，侧支循环的建立也有助于改善症状[9]。本组5例重症胰腺炎合并ASMVT患者全部死亡，2例死于消化道大出血，1例死于菌血症、腹腔间隔室综合征，1例死于菌血症休克，另有1例死于弥漫性血管内凝血。可见，重症胰腺炎患者合并ASMVT是死亡的预测因素。

一项关于99例肠系膜静脉血栓(MVT)的尸检研究显示，其中42例未发生小肠梗死，31例为门静脉、脾静脉和SMV短段闭塞[10]。大多数发生肠梗死的患者血栓累及静脉弓和直小血管，直接阻止肠壁静脉回流，在静脉弓和直小血管无梗阻的情况下很少发生肠梗死，即使SMV的血栓已经接近门静脉汇合部[11]。本组孤立SMVT 39例，占40.6%，联合SMVT 57例，占59.4%。孤立SMVT组死亡率明显高于联合SMVT组(76.9% vs 23.1%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.004)，提示孤立SMVT是患者死亡的危险因素，与前述报道结果一致。静脉血栓影响到较大静脉时比影响远端的直小静脉或静脉弓时更容易形成侧支，但血栓广泛时，侧支形成也会受限[12]。但也有报道显示如果系膜静脉血栓位于静脉中央部位，影响几个区域的血液回流时，即可引起肠壁不可逆性损伤[13]。SMV单支血栓即使是在中央段也常能通过充分的侧支血管代偿回流。若合并门静脉血栓梗阻，则会导致不同程度小肠梗死。

本研究中开腹手术组发病至接受治疗的时间更短，开腹手术后肠切除22例，平均切除肠管长度75.4cm，死亡发生率43.5%，该结果似乎与公认的早诊断早治疗能够降低死亡发生率的观点相矛盾。分析本组中的开腹手术患者，发现其具有起病急、腹痛症状明显、腹膜刺激征比例高等特点，考虑是由于其更加危重的病情导致了更高的死亡发生率。而介入溶栓组及保守治疗组病情进展相对缓慢，无肠梗死证据，经局部溶栓及全身溶栓抗凝等治疗，闭塞的静脉部分或全部再通，同时也为侧支循环的形成提供了时间保证。本组系膜静脉血栓发生于腹腔镜术后者6例。文献报道，腹腔镜术后由于人工气腹等因素导致腹腔内压力增加，内脏血管收缩，系膜静脉血流淤滞，术中操作导致内脏血管内皮损伤以及全身易栓状态等，均可促进静脉血栓的形成[14]。

本组有腹膜炎疑诊肠坏死者全部行剖腹探查，23例中行肠切除22例，二次以上手术者2例，其中1例共行3次手术且3次肠切除，此2例患者均因重度感染、多脏器衰竭死亡。未行肠切除的1例患者因肠管坏死广泛、大量血性腹水、生命体征不稳定等因素，无肠切除机会，行肠管外置、暂时性腹腔关闭，但于术后24h内死亡。本组介入治疗62例，其中经桡动脉途径SMA置管溶栓49例，经颈静脉途径肝静脉门静脉置管溶栓8例，经股动脉穿刺行SMA置管溶栓4例，经皮经肝穿刺门静脉置管溶栓1例。死亡3例，为置管溶栓后腹部症状加重，出现腹膜刺激征、发热、血便等肠梗死表现，但因患者高龄、心功能不全、近期脾切除术后等情况，无法耐受开腹手术，最终死亡。保守治疗组11例经全身静脉溶栓及抗凝治疗后症状明显改善，72h后复查超声提示血管部分再通，无死亡病例。

ASMVT的手术指征包括肠梗死、腹膜炎和血流动力学不稳定，结合恰当的抗凝治疗，远期结局和预后相对较好，然而延迟诊断疾病进展至透壁性坏死和肠穿孔时，则死亡发生率高达25%～35%[15]。与动脉性肠缺血相比，静脉血栓引发肠缺血时，缺血的肠段边缘更加弥散，与有活力的肠段间很难鉴别[16]。若对切缘判断确实有怀疑，可行肠管外置，二期手术探查。此外，若疾病进展导致新发肠坏死证据时，则必须再次剖腹探查。对于门静脉有血栓的病例，既使患者延迟至3周后才来就诊，此时肠道灌注已经得到代偿，仍然强烈推荐行血管再通，因为长期的门脉高压相关并发症如食管胃底静脉曲张引发消化道大出血等会导致患者生活质量下降，甚至引发死亡[11]。

本组资料显示，孤立SMVT因更易出现腹膜刺激征、更易发生肠坏死而需行开腹手术；联合SMVT易发生在脾切除术后患者；在重症胰腺炎的基础上发病是ASMVT患者死亡的危险因素。本组数据为临床医生更深入认识ASMVT这一少见的肠缺血性疾病提供了重要参考。

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Analysis of clinical characteristics of 96 patients with acute superior mesenteric venous thrombosis

LIU Wen-hui1, WU Jian2, LI Jun1, WAN Jun1, WU Ben-yan1*1Department of South-Building Gastroenterology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
2Department of Nephrology, 313 Hospital of PLA, Huludao, Liaoning 125000, China
*

, E-mail: benyanwu@vip.sina.com

This work was supported by the Clinical Research Support Foundation of General Hospital of PLA (2013FC-TSYS-1004)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of patients suffering from acute superior mesenteric venous thrombosis (ASMVT).MethodsClinical data of 96 ASMVT patients admitted to the PLA General Hospital from January 2000 to December 2013 were retrospectively analyzed. Clinical characteristics and death-associated risk factors were studied, and the influence of treatment strategy and thrombosis location on patients' outcome were analyzed.ResultsThe patients were divided into survival group (n=83) and death group (n=13) according to the outcome. The mean age was 46.9 years old, and the ratio of male/female was 3:1. Thirty-nine patients presented isolated superior mesenteric venous thrombosis (SMVT) and fiftyseven patients presented combined SMVT. In the death group, higher incidence of severe acute pancreatitis and isolated SMVT were found than the survival group (P<0.01, P=0.004). The patients were again divided into laparotomy group, interventional thrombolysis group, and conservative treatment group according to treatment modality. The interval between symptom onset and treatment was shorter, the incidence of isolated SMVT and mortality rate were higher in the laparotomy group compared with those in interventional thrombolysis group and conservative treatment group. There was no death in the conservative treatment group. In comparison with the combined SMVT group, more patients in the isolated SMVT group presented peritoneal signs and less with history of splenectomy (P<0.001, P=0.002). The proportion of patients with laparotomy and bowel necrosis in the isolated SMVT group was higher than those in the combined SMVT group (P=0.023, P=0.012).ConclusionsPatients with isolated SMVT are more likely to have peritoneal signs and bowel necrosis, surgical treatment is mandatory. Patients with combined SMVT often have a history of splenectomy. ASMVT patients with severe pancreatitis may present higher mortality rate.

mesenteric vascular occlusion; venous thrombosis; pancreatitis, acute necrotizing

R572.3

A

0577-7402(2015)05-0400-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.05.14

2015-03-10)；

2015-04-13)

(责任编辑：熊晓然)

解放军总医院临床科研扶持基金(2013FC-TSYS-1004)

刘文徽，医学博士。主要从事老年消化系统疾病的临床研究

100853 北京 解放军总医院南楼消化科(刘文徽、李军、万军、吴本俨)；125000 辽宁葫芦岛 解放军313医院肾内科(吴健)

吴本俨，E-mail：benyanwu@vip.sina.com