射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症临床分析

方申雲，范海涛，刘蜀彬

射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症临床分析

方申雲，范海涛，刘蜀彬

目的：通过回顾病例，总结分析射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出的临床疗效。方法：回顾分析2011年6月—2013年8月我科收治的16例颈椎间盘突出症患者，年龄44～73岁，平均年龄54.6岁，均应用或辅助使用射频消融髓核成形术进行治疗。用年龄及Miyazaki椎间盘退变程度分级确定责任间盘。按Macnab评定标准及VAS评分系统进行疗效评估。结果：单纯行射频消融或联合椎间盘切吸术平均时间40.5 min。平均出血量为2.3 ml，2例开放性手术的出血量均为50 ml。住院时间4～15天。随访时间6～28个月。术后3个月与术后1天疼痛VAS评分比较，差异显著（P=0.041）。依据Macnab标准：优10例，良5例，可1例，优良率93.8%。结论：射频消融髓核成形术治疗神经根性颈椎间盘突出症疗效确切，而对于混合型颈椎病可作为辅助治疗手段，一定程度上能缓解部分临床症状。

神经根病；椎间盘移位；射频消融；髓核成形术；颈椎病

神经根型颈椎病是指以颈椎间盘退变为主要病变基础，包括颈部周围肌肉、关节继发性改变和相邻椎体退变增生而刺激或压迫脊神经根的颈椎病，多见于中老年患者，通常表现为肩背部及一侧上肢疼痛，同时伴有该脊神经根支配区感觉及运动功能缺损和反射改变。该病是颈椎病中最常见的一种类型并呈现年轻化趋势，在颈椎病中占60%左右[1]。1999年，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准其可应用于脊柱微创外科，2002年9月美国实施了颈椎间盘射频消融髓核成形术并取得良好效果。我科于2011年应用该技术治疗颈椎间盘突出症16例，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2011年6月—2013年8月采用射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症16例（经正规保守治疗6个月以上未见显著效果）。男9例，女7例；年龄32～73岁，平均54.6岁。病程12个月～10年。所有患者以颈肩酸痛不适、上肢发麻等为主要症状，1例伴有踏絮感及头晕症状，1例伴有眩晕、轻度恶心、呕吐症状。所有患者均行颈椎正侧位、动力性侧位及斜位X线片检查，并经磁共振成像（MRI）确诊为颈椎间盘突出症。

1.2 手术方法 患者常规术前准备，取仰卧位，颈肩部垫枕，使头颈稍后仰，保持颈椎后伸位，头稍偏向左侧。颈部术野消毒铺巾，在C型臂X线机正侧位透视下确定穿刺的椎间隙，取右侧前内脏鞘与动脉鞘之间穿刺入路，指尖感知颈动脉搏动并将其推向外侧，向内推开内脏鞘，局部皮下至椎体前软组织用1%利多卡因2～4 ml浸润麻醉。取穿刺针由左手示、中指尖定位穿刺至椎体前缘后滑移至病变间隙靠近或前中央处刺入。侧位X线透视下行进至针尖距椎体后缘2～3 mm处，拔出针芯。使用Arthro Care System-2000射频汽化仪治疗前，先检测等离子刀头各项功能指标正常后，顺着套管旋入等离子刀头，能量设置为2档。踩下热凝踏板1 s。如无神经刺激症状，在侧位X线透视下缓慢来回移动，同时旋转刀头，先消融5～l0 s后热凝5 s。将穿刺针管退至颈椎间盘中央，同时重复上述操作，直到退至近前纤维环处，整个操作时间60～90 s。根据颈椎间盘突出位置情况，适当调整等离子刀头侧重进行髓核消融成形处理。治疗完毕后，先旋转拔出等离子刀头，而后拔出穿刺针管，穿刺点稍压迫后消毒贴敷料。

1.3 术后处理 术后第2天戴颈托下地活动，对颈椎后开窗患者预防感染，给予抗生素、激素冲击等治疗，并指导进行颈项肌肉功能锻炼。

1.4 疗效评定 （1）采用年龄及Miyazaki椎间盘退变程度分级（简称“分级”。见表1）。（2）按Macnab评定标准及VAS评分系统进行疗效评估。采用VAS评分标准评定疼痛，采用视觉模拟评分法，共10分，依据患者主观感受评分，术后随访VAS评分采用刻度尺法（规定1 cm代表1分）。颈椎前屈及侧屈角度的测量采用颈椎动力性摄片法、皮尺测量和目测法相结合的方法。同时参考改良Macnab标准评价疗效，计入VAS评分。优：疼痛基本消失，恢复原工作和生活；良：有轻微疼痛，但不影响日常生活，不需服用非甾体类药物；可：疼痛改善，但需服用非甾体类药物；无效：症状无改善甚至加重。责任间盘：指术前影像报告结合疾病情况确认需要手术治疗的突出间盘。责任节段数目：指需要手术处理的责任间盘数目，可以是单个间盘或是多个连续的或不连续的间盘。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 影像学特点16例术前颈椎正侧位及过伸过屈位X线片提示均未见明显颈椎间盘钙化。颈椎MRI提示，其中伴随颈髓信号改变及颈髓压迫征象共6例，其中3例提示椎管狭窄，但仅有上肢麻木、疼痛症状；1例（女，46岁，II级）合并C3-4椎体部分融合，考虑先天性发育异常，以上肢麻木为主要症状；2例提示C3-6及C4-6间盘突出伴部分相应节段脊髓变性缺血。见表2。

2.2 治疗情况 治疗单个责任间盘有3例，其中2例采用射频消融术作为辅助治疗手段，1例（男，71岁，IV级）实施C5-6节段射频消融联合C4-6椎板减压、侧块内固定术；1例（男，53岁，II级）实施C4-5节段射频消融联合C3-6椎板减压、钉棒系统内固定术；1例（男，43岁，Ⅱ级）应用单纯射频消融术。治疗两个责任间盘共13例，其中10例连续节段均实施射频消融术包括4例为C5-7，5例为C4-6，1例为C3-5。3例不连续节段均实施射频消融联合突出间盘切吸术，1例（女，44岁，C3-4/5-6，Ⅱ级），1例（女，32岁，C4-5/6-7，Ⅰ级），1例（男，45岁，C3-4/6-7，Ⅱ级）。另外，1例（男，63岁，Ⅲ级）为经颈前路C3-4，C5-6间盘摘除术后，术后4个月再次出现双手、双下肢麻木伴无力，再次经后路减压联合射频消融治疗后症状缓解。见表2。

表1 Miyazaki椎间盘MRI表现的退变评价系统

2.3 疗效分析 单纯行射频消融或联合椎间盘切吸术平均时间40.5 min。平均出血量为2.3ml，2例开放性手术的出血量均为50ml。住院时间4～15天。随访时间6～28个月。术后3个月与术后1天疼痛VAS评分比较，差异显著（P=0.041）。依据Macnab标准：优10例，良5例，可1例，优良率93.8%。见表3。

3 讨论

目前比较认可的观点是椎间盘源性颈肩痛的发病机制是力学和化学机制共同作用的结果。颈椎间盘突出症患者的椎间盘稳定性受到一定程度的破坏，易出现异常活动，早期椎旁肌肉及小关节等存在代偿不足的情况，对窦椎神经的痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛。另外，还与突出的髓核相关，在发病早期，尚保持原有的弹性与坚韧性，但是突出髓核微环境已发生改变，包括巨噬细胞的吞噬及各种炎症因子的释放，髓核细胞发生退变凋亡，失去原有理化性质，形成相对固定的致压物。而且这种致压物的位置是多变的，可能与体位具有一定相关性，或在后纵韧带前方或侧隐窝内，或向头端或尾端脱出或游离于椎管内，甚至游离固定于相邻椎体的后方。突出间盘不同位置与周围组织的毗邻关系，可以解释临床上出现的不同症状及体征。研究报道，椎间盘组织在退变过程中释放如磷脂酶A2、P物质、白细胞介素等因子，对神经末梢产生化学性刺激导致疼痛[2]。这类患者在实施单节段或连续节段的椎间盘射频消融髓核成形术可取得较好疗效，见图1；术后主要症状可以得到显著改善，可能和早期脱出髓核与周围组织粘连不牢，且弹性较好，髓核被消融后，椎间盘内压力减小，突出间盘仍有还纳或部分还纳，解除神经根压迫，还与术后该神经根周围化学递质释放减少具有一定相关性。但如果髓核脱离其中心部，或与其周围（包括后纵韧带裂隙处）已粘连，且随着时间的延长，其粘连范围日益扩大，脱出物相对固定或游离于椎管内形成持续性的致压物[3]，导致细胞因子持续释放引起慢性疼痛，单纯射频消融髓核成形术效果相对较差，若伴有相应椎管狭窄，出现上肢持续麻木或疼痛，走路不稳、踩棉花感，这类患者可考虑经颈后路进行充分的椎板减压或同时联合前路进行射频消融髓核成形术，一定程度上可缓解部分症状，见图2。而对于术后再次出现上述症状，射频消融髓核成形术还可以弥补开放手术不能彻底解决的遗留问题。

表2 16例责任间盘及影像学资料

表3 16例术后疗效情况（±s）

表3 16例术后疗效情况（±s）

注：﹡表示术后与术前比较，采用配对t检验分析，P＜0.05

项目VAS（分）颈椎前屈（°）颈椎侧屈（°）术前6.50±1.5 21.2±3.7 12.5±2.5术后1天2.8±0.5﹡--术后3个月2.50±0.3﹡29.6±3.2﹡18.6±2.9﹡术后12个月1.50±0.3﹡37.0±3.3﹡33.1±3.5﹡

图1 患者，女，49岁，主诉双上肢麻木，左侧为甚，伴有颈部疼痛、眩晕、轻度恶心、呕吐，颈椎MRI示：C 5- 6及 C 6- 7椎间盘突出，行单纯 C 5- 6/ 6- 7射频消融，术后 1年随访主观症状无复发

图2 患者，男，71岁，主诉双手十指掌侧麻木感，左侧明显，颈椎MRI示：C 3- 4、 C 4- 5、 C 5- 6及 C 6- 7椎间盘突出，伴C 5- 6脊髓变性，行 C 5- 6节段射频消融、 C 4- 6椎板减压术，术后同样 1年后随访主观症状明显缓解

射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症原理是，通过双极射频汽化棒在颈椎间盘中，将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送入，形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，利用精确加温至约70℃，从而汽化部分椎间盘髓核组织，使椎间盘髓核体积缩小，以达到缓解临床症状的目的。该术与其他微创技术相比，具有以下优点：安全性高，椎间盘内间接减压，神经根损伤发生率极低；温度40～70℃较其他术式低；对髓核损伤相对较小，术后椎间盘高度改变不大；可定量射频消融髓核，有效降低椎间盘内压，保持周围正常组织功能。对于有颈椎管骨性狭窄、非包容性颈椎间盘突出或脱出、出现锥体束征，椎间隙显著变窄、宽度小于相邻正常间隙一半、颈椎显著失稳、椎间孔有骨刺形成的患者则应视为禁忌证。影响射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出的疗效与适应证的选择、手术操作的技术有密切关系[4]。可能与年龄及Miyazaki椎间盘退变程度分级具有一定相关性。

随着年龄增长，颈椎间盘退变在一定程度上增加，伴随着椎间盘水分减少及弹性降低，青壮年多以间盘突出引起的双上肢不适为主要症状，与不健康工作习惯及积累性颈部肌肉劳损等因素有关。而老年患者多合并颈椎椎管狭窄症状多见，临床上以混合型颈椎病较多见，往往Miyazaki椎间盘退变程度分级较高，需行颈椎板减压才能缓解症状。本组病例，在术前颈椎MRI结果并结合手术处理的责任间盘分析，术前影像能够较全面包含突出间盘，但临床上处理的责任间盘，还需通过严格的查体、询问病史等确定。临床上常常会出现，尽管术前影像学上表现出椎间盘突出较重，但患者主观症状却并不严重，可能是椎间孔较大或神经根从发起至发出的节段处间隙较宽，或者是中央型间盘或是脱垂、游离型的中央间盘，往往无单侧肢体疼痛或麻木等不适，仅仅表现为肩背侧疼痛，还需注意与转移瘤引起的疼痛及骨质疏松症的患者进行鉴别诊断。从表2中总结分析，年龄的增长与Miyazaki椎间盘退变程度分级呈现出一定的正相关性。Miyazaki等[5]入选164例有颈肩部疼痛伴单侧肢体神经根性症状的患者，动态观察MRI所显示颈椎间盘退变程度与颈椎运动节段活动度相关性分析。结果表明，就相同节段而言，退变程度为Ⅱ级的运动单位平移运动能力高于Ⅲ级，Ⅴ级退变程度椎间盘的运动单位能力显著下降；退变程度为I～IV级的各颈椎节段前凸角改变差异不显著，但退变程度达V级节段的前凸角改变却显著下降。本组病例包含3例年龄在70岁以上患者，分级在IV～V，1例采用经后路椎板减压联合射频消融髓核成形术，2例均仅实施了射频消融髓核成形术，已达到缓解主观症状的目的，表明间盘退行性变的分级高低并不一定意味着可以决定手术方式的选择。相反间盘退变程度越严重，术后间盘再次突出的概率相应减小。本组病例其中1例患者行经前后路联合开放手术，术后4个月，右上肢放射痛明显，责任间盘为C4-5/5-6，采用射频消融髓核成形术辅助治疗后症状缓解。

Takebayashi等[6]报道28例采用射频消融髓核成形术治疗椎间盘突出，其术后颈椎活动度近期随访基本得到改善，改善率达到91.2%，中远期随访需继续观察颈椎活动度的变化程度。本组病例患者主要为颈椎间盘突出继发的相应节段出行神经根受压，在突出间盘得到消融后症状大多缓解，术后3月与术后1天比较，差异显著，近期疗效确切。单纯行射频或联合椎间盘切吸术，平均手术时间40.5 min，主要与包含3例椎间盘切吸术有关，出血量平均为2.3 ml，除外2例开放性手术的出血量均为50 ml。住院时间4～15天，与2例实施开放手术后，住院时间较长有关。

射频消融髓核成形术在解决神经根性颈椎病的治疗上具有一定优势，还可以作为一种术中辅助及术后补救的手段治疗早期突出或复发的椎间盘突出，具有较好的应用前景。

[1]丁全茂，闫明萌，周 骥，等.推拿治疗椎动脉型颈椎病126例临床疗效评价[J].中华中医药杂志，2009，24（6）：767-768．

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（收稿：2014-10-06修回：2014-11-29编校：齐 彤）

Clinic analysis on treatment of cervical disc herniatio n with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty

FANG Shen-yun,FAN Hai-tao，LIU Shu-bin.Anhui Medical University，Anhui Hefei 230032，China. Corresponding author：LIU Shu-bin，E-mail：lsb9126@126.com

Objecttiive：Clinic effect of treatment of cervical disc herniation with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty was analysed retrospectively.Metthodss：16 cases of cervical disc herniation from 2011 June to 2013 August in our department were treated by radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty,the age was from 44 to 73,the average age was 54.6.The main disc was fixed by ages and Miyazaki disc degeneration levels.The effect was analysed by Macnab standards and VAS scoring system.Ressullttss：The average operation time of radiofrequency or combined lumbar discectomy was 40.5 mins,the average amount of bleeding was 2.3 ml，the amount of bleeding except 2 cases of open operation were 50 ml.The hospitalization time was 4～15 days.The follow-up time was 6～28 months.The VAS scores of 3 months post-operation and 1 day post-operation had significant difference（P=0.041）.On the basis of Macnab standard:excellent in 10 cases,good in 5 cases,ordinary 1 case,the excellent and good rate was 93.8%.Conclussiion：The treatment effect of cervical disc herniation with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty was obvious,while for the mixed type of cervical spondylosis,this method can be used as an adjuvant therapy, and alleviate clinical symptoms at certain levels.

nerve root disease；intervertebral disc herniation；radiofrequency ablation；nucleus pulposus keratoplasty；cervical spondylosis

R 687.3

A

2095-3496（2015）01-0025-05

首都临床特色应用研究（Z121107001012093）

230032安徽合肥，安徽医科大学（方申雲）；北京，解放军第307医院骨科（范海涛，刘蜀彬）

刘蜀彬，E-mail：lsb9126@126.com