45例神经梅毒的临床分析

温 瑶，郭 阳，徐锦锦，吴 江

45例神经梅毒的临床分析

温 瑶，郭 阳，徐锦锦，吴 江

神经梅毒(neurosyphilis，NS)是梅毒螺旋体(treponema pallidum，TP)侵犯脑膜和(或)脑实质引起的一种慢性中枢神经系统感染性疾病。NS临床表现复杂多样，且尚无诊断金标准，医生需要根据病史、临床表现、实验室检查及影像学检查等综合判断才能明确诊断。正确、全面的认识此病，才能避免漏诊和误诊。为此，将吉林大学第一医院神经内科收治的45例神经梅毒患者临床特点总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2014年4月吉林大学第一医院神经内科收治的45例神经梅毒患者，其中男35例，女10例，男女比例3.5∶1。起病年龄21～80岁，其中30岁以下5例，30～39岁5例，40～49岁8例，50～59岁15例，60～69岁7例，70～79岁4例，80岁1例，年龄最小21岁，最大80岁，平均年龄(50.24±14.34)岁。13例来自农村，32例来自城市。

1.2 方 法 对45例患者进行详细的病史采集及神经系统体格检查;并行血清快速血浆反应素试验(rapid plasma reagin，RPR)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(treponema pallidum particle agglutination test，TPPA)检查;脑脊液常规、生化、RPR及TPPA检查;影像学检查:34例行头部MRI检查，11例行头部CT检查，13例行脑血管MRA或CTA检查，11例行颅内血管彩超及颈部血管超声检查;17例行脑电图检查。对全部临床资料进行分析总结。

2 结果

2.1 临床表现 脑脊膜神经梅毒(5例)症状:头痛(5例)、头晕(2例)、耳鸣、听力下降、抽搐(各1例)。体征:项强(5例)、克氏征阳性(5例)、眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失、内收、上视、下视受限、病理征阳性(各1例)。脑膜血管型梅毒(17例)症状:肢体活动不灵(10例)、言语不能(5例)、抽搐(4例)、言语笨拙、头晕、意识不清(各3例)、记忆减退、肢体不自主运动、视力减退(各1例)。体征:病理征阳性(8例)、项强(7例)、肢体肌力下降(6例)、中枢性面瘫、失语、克氏征阳性(各5例)、构音障碍、饮水、偏身痛觉减退、瞳孔不等大对光反射迟钝(各3例)、呛咳(2例)、昏迷、嗜睡、吞咽困难、双眼共同偏视、眼震、眼睑下垂(各1例)。麻痹性痴呆(21例)。症状:记忆力、定向力、计算力下降(21例)、精神、行为异常(20例);躁动、欣快、胡言乱语、言语增多、不认亲人、夸大事实、迷路、随地排便、幻觉、恐惧等;肢体活动不灵(7例)、意识不清(5例);头痛(3例)、表情淡漠(3例)、发热(2例)。体征:病理征阳性(8例)、肢体肌力下降、构音障碍、项强(各3例)、共同偏视(2例)、饮水呛咳、吞咽困难、克氏征阳性、失语(各1例)。脊髓痨(3例)症状:肢体活动不灵、走路不稳、踩棉花感、排便不尽感。体征:肢体肌力下降、损伤平面以下痛觉减退、双下肢振动觉、位置觉降低、昂白氏征阳性。

2.2 实验室检查 45例血清及脑脊液TPPA均阳性，RPR介于1∶1～1∶32之间。脑脊液压力介于30～350 mmH2O之间，其中12例为高颅压，1例呈低颅压，32例颅压在正常范围。脑脊液蛋白量介于0.42 g/L～2.37 g/L之间，平均0.94 g/L，44例患者增高，1例患者为正常值。脑脊液白细胞量介于1×106～540×106/L之间，除7例患者脑脊液白细胞正常外其余均增高。脑脊液糖介于0.3～5.8 mmol/L之间，4例脑脊液糖含量偏低，2例偏高。24例IgG增高，最高者达685 mg/L。7例脑脊液氯含量略偏低，3例略偏高。

2.3 影像学检查 脑脊膜神经梅毒型:MRI、CT未见明显异常(3例)、点状缺血灶(1例)、脑室扩大(1例)。脑膜血管型:最多见MRI呈长T1、长T2，DWI高信号的急性脑梗死表现，均表现为多发病灶，常累及额叶(6例)、基底节(6例)、颞叶(5例)、放射冠(5例)、顶叶(3例)、半卵圆中心(3例)等。2例患者表现为稍长T1、稍长T2，压水压脂高信号、DWI等或略高信号，ADC等信号，其中1例行增强扫描见厚壁环形强化结节，均类似炎症表现。5例脑室扩张、脑裂增宽，1例丘脑及放射冠出血。10例行MRA、CTA或颅内及颈部动脉彩超，2例未见明显异常，8例有不同部位不同程度的狭窄。其中大脑中动脉狭窄7例，基底动脉狭窄2例，椎动脉狭窄3例。麻痹性痴呆型:12例患者表现为长T1、长T2，FLAIR高信号的脑梗死，7例出现稍长T1、稍长T2，压水压脂高信号，DWI等或略高信号，ADC等信号，类似炎症表现，其中1例出现脑膜强化。病变累及额叶(9例)、颞叶(6例)、放射冠(4例)、丘脑(3例)、岛叶(2例)、半卵圆中心(2例)、基底节(2例)、海马(1例)。7例有明显的脑萎缩。9例行MRA和(或)脑彩颈彩检查，其中5例有多处不同程度动脉狭窄，包括大脑中动脉(3例)、大脑前动脉(2例)、颈内动脉、大脑后动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉(各1例)。

2.4 脑电图检查 脑膜血管型(4例):可见4～7 Hz慢波、4～7 Hz中高幅θ波或中高波幅3.5 Hz δ波活动。以上改变多于额、颞区出现。麻痹性痴呆(13例):可见14～20 Hz低幅快波、中高幅不规则σ活动、2～4 Hz σ波、4～17 Hz中波幅θ波、4～7 Hz高幅θ波、2～4 Hz δ波、2～4 Hz慢波、4～11 Hz中高波幅活动或不规则尖慢波等提示脑功能轻度受损或临床下发作的改变。多出现于额叶(7例)、颞叶(6例)、全脑(4例)、枕叶(2例)或顶叶(2例)。

2.5 治 疗 26例患者接受水剂青霉素G及卞星青霉素治疗。用药前均应用强的松10～30 mg或地塞米松10 mg，1/d，连续3 d，以避免吉－海反应。

2.6 预 后 接受青霉素治疗的26例患者中有17例表现为不同程度的症状好转，包括:精神症状减轻、沟通能力增强、记忆力及定向力好转、意识障碍好转、无抽搐发作或发作次数减少、视力好转、肢体肌力恢复、无发热、头痛缓解、项强程度减轻、克氏征消失、脑脊液蛋白及白细胞减少。

3 讨论

梅毒于20世纪80年代在我国再度流行，由于诊断不及时、治疗不彻底或方法不得当，约30%发展为NS。既往认为NS为晚期梅毒的表现，目前研究发现梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变［1］。未经治疗的梅毒约10%发展为有症状的NS［2］，约20%可发生无症状NS［3］。

3.1 各型NS的临床特点 神经梅毒的分类:根据TP侵犯的部位不同，NS可分为5种主要类型:无症状神经梅毒、脑脊膜神经梅毒(梅毒性脑膜炎、梅毒性硬脊膜炎)、脑膜血管梅毒(脑膜血管梅毒、脊髓血管梅毒)、实质性神经梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)、树胶肿性神经梅毒。

脑脊膜神经梅毒:本研究有5例，占11.1%，5例患者均有头痛，多为夜间加重的持续性闷痛。脑膜刺激征均为阳性。1例伴癫痫发作，1例伴听神经损害，1例伴视神经损害。5例患者腰穿压力均增高，脑脊液细胞数及蛋白均增高，RPR及TPPA均阳性。头部CT及MRI均未见明显异常，1例脑室扩大，考虑为早期病变。因此，临床上若有头痛及脑膜刺激征阳性，无明显感染病史的患者，需注意脑脊膜神经梅毒，应做脑脊液梅毒相关检查。如梅毒脑脊液相关检查均阳性，CT增强扫描发现脑膜线状强化。MRI检查脑膜及脑表面T1WI显示比脑脊液略高信号和弥漫的T2WI线形高信号，支持脑脊膜神经梅毒诊断。脑膜血管型:有17例，占37.8%，此类型多在感染后2～10 y发病，神经症状缓慢出现或突然发生，多侵犯大脑中动脉、基底动脉及大脑前动脉，出现相应部位的症状。研究中12例累及前循环血管出现肢体活动不灵、言语不能等症状;2例累及后循环血管出现头晕、构音障碍等，3例同时累及前后循环血管。其中1例表现为视力减退。不少学者也报道过以复视、视力下降、眼睑下垂等为突出表现的NS，提示NS可引起视神经萎缩、视神经炎等［4］。患者头部MRI均出现急性脑梗死表现，累及多个部位，常见额叶、基底节、颞叶、放射冠、顶叶、半卵圆中心等。2例患者出现类似炎症表现，可见脑膜血管梅毒早期有可能出现类似炎症样改变，需提高警惕。麻痹性痴呆:有21例，占46.7%，此类型起病隐袭，发展缓慢，以进行性痴呆合并神经损害为主，多表现为说话含糊不清、记忆力减退、精神行为异常(躁动、胡言乱语、言语增多、夸大事实、欣快、随地排便、幻觉、恐惧等)，后期智能全面衰退，丧失自理能力。患者MRI、CT多有弥漫性脑萎缩、脑室系统对称性扩大、脑沟脑池脑裂增宽。以颞叶海马最多见，其次为额叶［5］。21例患者中仅7例有明显的脑萎缩现象，提示脑萎缩并非NS出现痴呆表现的必要条件。12例有脑梗死表现，病变多累及额叶、颞叶。此组患者中也存在7例类似炎症表现，同样需注意鉴别。对于原因不明的痴呆患者应常规行梅毒血清学及脑脊液检查，以筛查麻痹性痴呆。

本研究共有3例脊髓痨患者，因累及脊髓后索及后根，出现肢体活动不灵、走路不稳、踩棉花感、排便不尽感等症状，及损伤平面以下痛觉减退、双下肢振动觉、位置觉降低等体征。文献报道最常见三联征为瞳孔异常(阿－罗瞳孔)、下肢反射消失和深感觉障碍。但3例均未出现典型的阿－罗瞳孔，可见此体征并非存在于所有脊髓痨患者。患者脊髓MRI可呈弥漫性肿胀。T2WI所呈的脊膜下低信号灶在T1WI增强扫描上呈高信号，提示梅毒螺旋体从脊膜侵入脊髓内，也有患者表现为脊髓萎缩和髓内高信号，与脊髓亚急性联合变性影像表现相似［6］，需鉴别，同时还须与急性脊髓炎、神经痛等鉴别。其中1例同时合并麻痹性痴呆、脑膜血管神经梅毒。国内外均有类似合并多种类型NS患者的报道［7］，可见神经梅毒不同类型可以同时或逐渐出现，甚至有学者建议划分出混合型神经梅毒。

3.2 NS的实验室检查 患者脑脊液及血清均进行RPR及TPPA检查，TPPA均阳性，RPR介于1∶1～1∶32之间。通常建议非梅毒螺旋体抗血清试验(如RPR)用以筛查及疗效评估，而梅毒螺旋体抗血清试验(如TPPA)具有高特异性，为防止漏检应同时进行此检查。通常认为CSF淋巴细胞≥10×106/L，蛋白量＞500 mg/L可辅助诊断NS。45例患者脑脊液蛋白量介于0.42 g/L～2.37 g/L之间，44例患者均增高，仅1例处于正常值。其他原因引起的中枢神经损害都可能导致脑脊液中蛋白定量升高，因此蛋白定量不适合作为NS的筛查试验。12例脑脊液压力增高，1例脑脊液压力降低。脑脊膜神经梅毒、脑膜血管神经梅毒等均可出现颅压增高的现象，而此例低颅压患者不排除因全身体液减少、脑脊液(脑室或脊髓腔)过度引流、脑脊液漏出或椎管粘连梗阻导致脑脊液引流不畅所致。此45例患者脑脊液蛋白和白细胞数量基本与辅助诊断标准相符，但也有患者脑脊液蛋白、白细胞数量处于正常范围，且糖与氯的值会出现高或低的现象，可见脑脊液生化结果敏感性及特异性均较低，只能作为辅助诊断标准。而其他中枢神经系统疾病也会使IgG值升高，所以其特异性较低，诊断价值不高。

3.3 NS的治疗 26例接受青霉素治疗的患者有17例住院期间有不同程度的好转，其余患者考虑因住院时间较短，未达到规定疗程，所以症状未见明显好转。NS治疗强调早诊断、早治疗、足量、疗程规则。通常应用水剂青霉素G 1200万～2400万U/d静滴，连续10～14 d;继而卞星青霉素240万U/次，1次/w，肌注，连续3次。或普鲁卡因青霉素G 240万U/d，肌注，连续10～14 d;同时口服丙磺舒0.5 g，4次/d;继而卞星青霉素240万 U/次，1次/w，肌注，连续3次。为避免吉－海反应，可在青霉素注射前1 d，口服泼尼松10 mg，2次/d，连续3 d。当出现此反应时应马上停止用药，应用解热剂可能缓解症状，但还没有被证明可以防止此反应。

神经梅毒至今尚无诊断金标准，且其发病特点具有高模拟性，需要跟多种神经疾病鉴别，如脑膜炎、脑炎、脑血管意外、脑病、多发性硬化、艾滋病、脊髓肿瘤、颈椎病、运动神经元病、早老性痴呆、老年性痴呆及其他器质性精神病等。详细询问病史，熟悉掌握神经梅毒各型的临床表现及血清及脑脊液梅毒相关检查，可以早发现、早治疗，获得较好的预后。此外，为了降低患病率，需要更多更全面的性病防治知识宣传，让人们认识并远离NS。

［1］吴志华，樊翌明.神经梅毒的研究进展与现状［J］.中华皮肤科杂志，2004，37(5):313－315.

［2］Rowland LP.Spirochete infections:neurosyphilis.In:Rowland LP，eds［M］.Merritt’sTextbook ofNeurology.9th ed，Baltimore: Williams＆Wilkins，1995.200.

［3］朱建明，李国良，李蜀渝.神经梅毒的临床特征(附12例报道)［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2008，35(6):486－488.

［4］高 英，顾 昕，管志芳，等.以眼部损害为首发症状的神经梅毒10例临床分析［J］.中国皮肤性病学杂志，2012，26(5):421－422.

［5］Yu Y，Wei M，Huang Y，et al.Clinical presentation and imaging of general paresis due to neurosyphilis in patients negative for human immunodeficiency virus［J］.J Clin Neurosci，2010，17(3):308－310.

［6］Pandey S.Magnetic resonance imaging of the spinal cord in a man with tabes dorsalis［J］.The Journal of the Spinal Cord Medicine，2011，34(6):609－611.

［7］Chandranmhan S，Kunal N，Banshi LK，et al.Erb’s paraplegia with optic atrophy:Unusual presentation of neurosyphilis:case report and review of literature［J］.Annals of Indian Academy of Neurology，2014，17(2):231－233.

1003－2754(2015)02－0179－02

R745.1

2014－12－15;

2015－01－27

(吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林长春130021)

吴 江，E－mail:doctorwujiang@sina.cn