双导丝插管技术及乳头括约肌预切开术在困难性胆管插管ERCP中的临床应用价值

陈培生 刘素英 邓三花 詹梅香 孔伟芳 何锋坚 徐胜浩 岳辉

双导丝插管技术及乳头括约肌预切开术在困难性胆管插管ERCP中的临床应用价值

陈培生 刘素英 邓三花 詹梅香 孔伟芳 何锋坚 徐胜浩 岳辉

目的评价双导丝插管技术和乳头括约肌预切开术在困难性胆管插管ERCP中的疗效和安全性。方法对2011年1月至2014年1月我院需要治疗性ERCP胆管插管的205例患者进行研究。对使用常规方法胆管插管的定义为常规组（205例），对常规插管反复进入胰管者采用双导丝插管技术胆管插管的定义为双导丝组（28例），而将常规插管不成功者即采用乳头括约肌预切开术后胆管插管的定义为预切开组（27例）。评价各组胆道插管的成功率及并发症的发生率。结果在整个研究期间内需要ERCP胆管插管患者205例，其中常规胆管插管成功150例，成功率为73.2%（150/205），而常规胆管插管失败的55人随机分为2组，分别应用双导丝插管（28例）以及乳头括约肌预切开后选择性胆管插管（27例），其中双导丝组成功率为85.7%（24/28），预切开组成功率为85.2%（23/27），最终有8例不能完成ERCP胆管插管，总成功率达96.1%（197/205），术后常规组中插管相关并发症共12例（占8.0%），双导丝组2例（占8.3%）、预切开组2例（占8.7%），三者互相比较差异无统计学意义（P>0．05）。结论在困难性胆管插管ERCP中常规胆管插管不成功者采用双导丝插管技术或者乳头括约肌预切开术均能提高插管成功率，且后两者不增加ERCP的并发症的风险，是困难性胆管插管ERCP中可以选择的安全有效方法。

双导丝插管、预切开技术、困难性插管、ERCP

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是胆胰疾病内镜下微创治疗的主要手段，而ERCP能否顺利完成的关键就是成功的选择性胆管或胰管插管。随着操作手法的改进和器械的发展，ERCP插管和治疗的成功率在不断提升，然而在一些解剖结构异常、壶腹及乳头肿瘤、乳头结石嵌顿及乳头旁憩室内乳头的病例中仍存在插管造影困难的问题，进而增加了ERCP并发症的发生率。因此，如何提高ERCP中困难性胆管插管的成功率以及降低并发症仍是影响开展治疗性ERCP及复杂ERCP的关键问题。在本研究中，我们对近3年来施行治疗性ERCP的205例患者进行了评价，针对困难性ERCP胆管插管病例，初步探讨了双导丝插管技术和乳头括约肌预切开技术的疗效和安全性。

资料和方法

一、患者基本情况

2011年1月至2014年1月我们共完成ERCP 205例。其中男112例，女93例，年龄23～84岁，平均62岁。行ERCP的主要原因为胆总管结石、胆管良恶性狭窄和壶腹部肿瘤。以上病例术前均通过临床症状、检验指标以及B超、CT、MRCP或超声内镜明确诊断。排除标准包括：①患有严重心肺疾病者；②不能耐受静脉麻醉者；③有严重凝血功能障碍者。本研究所有ERCP操作均由岳辉教授完成（操作完成总例数超过500例）。

二、器械

日本PENTAX公司EPK-i胃肠系统主机，日本PENTAX十二指肠镜（ED-3480TK，ED-3680TK），日本奥林巴斯一次性高频乳头切开刀（KD-V4111M-0725），美国库克三腔括约肌切开器（TRI-25M），美国库克超滑导丝（MET11-35-480），德国ERBE公司高频电刀（ERBE 200D），日本日立大平板胃肠机（CUREVISTA）。

三、方法

常规胆管插管采用导丝辅助拉式切开刀插管法，插管成功后进行相应的诊断、治疗。对常规选择性胆管插管失败，分别采用双导丝插管技术以及乳头括约肌预切开技术（见图1）行胆管插管。具体操作步骤见参考文献[1-2]。

四、统计方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以率表示，组问比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

205例ERCP胆管插管患者中150例常规胆管插管成功，成功率73.2%（150/205），而应用双导丝插管技术（28例）成功率为85.7%（24/28），乳头肌预切开技术（27例）成功率为85.2%（23/27），总成功率达到96.1%（197/205）。本研究中有8例插管均失败，其中恶性胆道梗阻4例，憩室内乳头4例。常规插管成功者中插管相关并发症12例（占8.0%，），双导丝组2例（占8.3%）、预切开组2例（占8.7%），三者互相比较差异无统计学意义（P＞0.05），无穿孔、死亡发生（见表1）。

讨论

在目前的临床实践中，治疗性ERCP开展的广泛程度已经超越了诊断性ERCP，但选择性的胆管或胰管插管造影依然是ERCP的技术基础，其中以选择性胆管插管最关键。如何提高ERCP中困难性胆管插管的成功率以及降低术后并发症仍是影响开展治疗性ERCP及复杂ERCP的关键问题。

图1 影像学和内镜所见（A、B：双导丝插管在X线下的图像，左侧胰管被导丝1占据，导丝2顺利进入胆总管；C、D：乳头肌预切开的内镜图像，十二指肠乳头肌均已被切开，并可见胆管内黄色胆汁流出）

表1 三组患者的成功率及并发症发生率的比较[n（%）]

据统计，即便是内镜ERCP技术专家仍不能保证100%选择性插管成功，文献报道胆管插管失败率在5%～20%，从而导致患者无法接受进一步的微创治疗。本组205例治疗性ERCP中55例常规选择性胆管插管失败，为困难性ERCP插管，占26.8%，与文献报道相似[3-4]。目前对于困难性ERCP的处理方法主要有双导丝技术[1]，经乳头预切开法[2]、经胰管胆管预切开法、乳头窦道切开法及乳头开窗术[5]以及胰管内放置支架术等。Dumonceau等[6]于1998年报道了首例胰管导丝放置术，随后进一步发展成熟，双导丝插管法可提高插管成功率，操作简单且能减少并发症发生。Ito等[7]报道了应用双导丝法进行插管，可提高插管成功率，而术后胰腺炎发生率较高为12%。内镜下乳头预切开技术最早由Siegel等[8]报道，预切开术是指通过仅切开乳头表面黏膜及少量括约肌，来寻找胆管开口，使导管或导丝进入胆管。Yoo等[9-10]的研究已证实，乳头肌预切开术并不增加ERCP术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎等并发症的发生率。

本研究中，我们对于ERCP常规选择性胆管插管失败的患者随机采用双导丝插管法以及乳头括约肌预切开技术以达到深插胆管的目的，结果表明：205例ERCP胆管插管患者中150例常规胆管插管成功，成功率73.2%，而应用双导丝插管成功率为85.7%，乳头肌预切开后胆管插管成功率为85.2%，总成功率达到96.1%。常规插管成功者中插管相关并发症与双导丝组及预切开组者互相比较差异无统计学意义（P>0.05），无穿孔、死亡发生。笔者认为，采用双导丝插管技术和乳头括约肌预切开术对ERCP常规选择性胆管插管失败的困难插管患者进行进一步处理，可以有效提高困难性ERCP的插管成功率，而且两种操作方法并不增加ERCP术后并发症的发生率，是常规胆管插管失败的有效补救手段。因此，在困难性ERCP中两种方法均可选择使用。另外本研究中有8例胆管、胰管插管均失败，其中恶性胆道梗阻4例，憩室内乳头4例。对于该组病例可考虑使用复杂或者杂交技术等非乳头插管技术来解决插管困难问题，包括ERCP联合PTCD、 ERCP联合超声内镜引导等，是我们进一步提高ERCP选择胆管插管成功率方面临床研究的方向。本研究不足之处在于目前的病例数相对较少，在下一步研究中，我们会扩大病例数，完善各类病种，以便进行更详细的比较。

1Bakman YG,Freeman ML.Difficult biliary access at ERCP.Gastrointest Endosc Clin N Am,2013,23(2):219-236.

2Artifon EL,Moura RN,Otoch JP.Difficult cannulation:what should I do before EUS guided access?Rev Gastroenterol Peru,2014,34(1): 53-57.

3文卫,王敏范,志宁.双导丝技术在困难ERCP患者中的应用.中华消化内镜杂志,2009,26(11):599-600.

4刘枫,李兆申,时昭红,等.经胰管乳头括约肌预切开术在困难胆道插管中的临床应用.中华消化内镜杂志,2007,24(3):177-178.

5Zhang QS,Han B,Xu JH,et al.Needle knife precut papillotomy and fistulotomy for difficult biliary cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Digestion,2013,88(2):95-100.

6Dumonceau JM,Deviere J,Cremer M.A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Endoscopy,1998,30(7):S80.

7Ito K,Fujita N,Noda Y,et al.Pancreatic guidewire placement for achieving selective biliary cannulation during endoscopic retrograde cholangio-pancreatography.World J Gastroenterology,2008,14 (36):5595-5600.

8Abu-Hamda EM,Baron TH,Simmons DT,et al.A retrospective comparison of outcomes using three different precut needle knife techniques for biliary cannulation.J Clin Gastroenterol,2005,39(8): 717-721.

9Yoo YW,Cha SW,Lee WC,et al.Double guidewire technique vs transpancreatic precut sphincterotomy in difficult biliary cannulation.World J Gastroenterol,2013,19(1):108-114.

10 Saritas U,Ustundag Y,Harmandar F.Precut sphincterotomy:a reliable salvage for difficult biliary cannulation.World J Gastroenterol, 2013,19(1):1-7.

Clinical value of double guidewire technique and precut sphincterotomy for difficult biliary cannulationb in ERCP

CHEN Pei-sheng,LIU Su-ying,DENG San-hua,ZHAN Mei-xiang,KONG Wei-fang,HE Fengjian,XU Sheng-hao,YUE Hui.

Department of Gastroenterology,the Third Affiliated Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510630,China

Objective To evaluate the clinical value of double guidewire technique（DGT）and precut sphincterotomy(PST)in difficult biliary cannulation of ERCP.Methods We evaluated 205 cases by ERCP from January 2011 to January 2014.Fifty five cases were randomly allocated into DGT(n=28)and PST(n= 27)groups when standard bile duct cannulation failed.The success rates of biliary cannulation and complications related to the procedure were recorded.Results A total of 205 cases were performed during the study period and the success rate was 73.2%via standard bile duct cannulation(SDC).DGT or PST was further carried out in 55 patients,and successful cannulation rate in DGT and PST groups were 85.7%and 85.2%,respectively.The total success rate was 96.1%(197/205).Complication rates in three groups did not differ significantly(SDC 8.0%,DGT 8.5%,PST 8.7%,P＞0.05).Conclusion DGT and PST are effective and safe methods and can increase the success rate of difficult biliary cannulation in ERCP.DGT and PST do not increase the related complications of ERCP by experienced endoscopist.

DGT;PST;Difficult biliary cannulation;ERCP

2015-02-05）

（本文编辑：陈村龙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.007

510630南方医科大学第三附属医院消化内科

岳辉，E-mail：yh12070430@vip.sina.com