三磷酸腺苷负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像在评价心肌桥引起心肌缺血患者中的临床价值

张鹏祥，陈松，王丽娟，孙英贤，李亚明

三磷酸腺苷负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像在评价心肌桥引起心肌缺血患者中的临床价值

张鹏祥*，陈松，王丽娟，孙英贤，李亚明

目的：探讨三磷酸腺苷（ATP）负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）门控心肌灌注显像（G-MPI）对评价心肌桥患者心肌缺血的程度、部位及心功能的临床价值。

方法：选择58例以冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层血管造影术（CTA）明确诊断为心肌桥的患者，行ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI检查,将左心室心肌短轴及垂直长轴像划分为13个节段，应用目测法按0～3分4阶法半定量评价左心室心肌各节段核素分布情况，计算左心室负荷总积分，判定心肌桥患者心肌缺血的程度及部位，并与心肌桥的严重程度进行对比。同时分析ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI得出的左心室射血分数（LVEF）与经胸彩色多普勒超声心动图获得的LVEF的相关性。

结果：ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对心肌桥患者心肌缺血的检出率为82.76%，动态心电图的检出率为56.10%，前者明显高于后者（P＜0.05）。ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI显像中冠状动脉左前降支支配区域核素分布异常为258个节段（63.55%），冠状动脉左回旋支支配区域核素分布异常为82个节段（47.13%），右冠状动脉支配区域核素分布异常为74个节段（42.53%），冠状动脉左前降支支配区域核素分布异常节段数明显高于左回旋支及右冠状动脉（P＜0.0125）。在58例心肌桥患者，ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI定量分析中得出的静息状态下LVEF为（69.59±4.13）%，经胸彩色多普勒超声心动图测得的LVEF为（63.22±4.12）%，二者差异无统计学意义（P＞0.05），且呈明显正相关性（r=0.555，P＜0.05）。

结论：ATP负荷99mTc-MIBI GMPI可以较直观准确地评价心肌桥患者的心肌缺血程度、部位及左心功能,对临床治疗具有一定的指导价值。

心肌桥；三磷酸腺苷；99m锝—甲氧基异丁基异腈；门控心肌灌注显像

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:455.)

心肌桥作为一种特殊的冠状动脉解剖异常，临床上并不少见，随着冠状动脉造影等相关检查及技术的普及、发展，心肌桥的检出率越来越高。心肌桥可引起冠状动脉血流储备下降，常导致心肌缺血表现。心肌桥导致患者心绞痛、急性心肌梗死等报道屡见不鲜[1]，严重威胁着人类的身体健康及生活质量。目前公认的诊断心肌桥的检查方法主要有冠状动脉造影及冠状动脉计算机断层血管造影术（CTA）[2，3]，但冠状动脉造影检查及CTA主要显示冠状动脉的形态结构，不能反映心肌局部的血流灌注、心肌细胞的存活及微循环的变化，临床上容易忽略心肌桥患者的观察及治疗。门控心肌灌注显像（G-MPI）是20世纪80年代末期发展起来的一项新的放射性显像技术，可以同时评估患者心肌血流灌注、局部室壁运动和左心功能的情况，并且具有较高的检测灵敏度。近年来，腺苷负荷心肌灌注显像逐渐应用于临床，2003年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国核心脏病学会（ASNC）指南也明确指出了腺苷负荷试验的重要应用价值[4]，但腺苷价格较高，而三磷酸腺苷（ATP）能在体内迅速水解为腺苷，发挥与腺苷同等的作用，且较腺苷价廉。因此，本研究应用ATP负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）G-MPI评价心肌桥患者心肌缺血的程度、部位及左心功能，并与经胸彩色多普勒超声心动图检查获得的左心室功能参数进行对比分析，进一步探讨ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI在评价心肌桥患者中的临床应用价值，以指导临床医师针对心肌桥患者选择合理的治疗方案。

1 资料与方法

入选2009-07至2014-01就诊于我院经冠状动脉造影或CTA明确诊断为心肌桥患者58例，男30例，女28例，年龄32～81岁，平均（53.66±9.99）岁。其中轻度心肌桥患者34例，中度心肌桥患者16例，重度心肌桥患者8例。所有患者于1～3个月内进行ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI及相关检查，除外其他心脏器质性疾病。应除外以下情况：（1）冠心病；（2）冠状动脉重建术（包括冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术）后；（3）心律失常，包括慢性心房颤动，频发早搏，阵发性心动过速，病态窦房结综合征，房室传导阻滞等影响心脏节律的心律失常；（4）瓣膜病；（5）心肌病；（6）由于呼吸、运动伪影或心率等原因造成冠状动脉CTA显像结果有疑问且未经冠状动脉造影证实者。

ATP负荷试验方法[5]：在冠状动脉造影或CTA检查术后1～3个月行ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI，试验前停服β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯、钙拮抗剂至少48 h，停用茶碱类药物至少12 h。采用ATP药物负荷试验，建立双静脉通路，一个用于注射ATP,另一个用于注射99mTc-MIBI。应用静脉微量泵以0.16 mg/（kg·min）匀速注射ATP 6 min，在注射3 min时由另外一个通路注射99mTc-MIBI 740 MBq。静脉注射ATP前、注射第3 min、注射结束、注射结束后3 min，分别记录一次12导联心电图，同时全程监测血压、心率及患者症状。

图像采集处理[6]：ATP负荷试验结束后30 min进食脂肪餐，1 h后使用美国通用电气公司的VG双探头型单光子发射型计算机断层显像仪，配以低能高分辨平行孔准直器。探头180°采集，从右前斜45°至左后斜45°，6°/体位，40 s/体位，每心动周期8帧，矩阵64*64，放大2倍。采用Emory大学的ECToolbox软断层件对门控断层图像进行处理，包括Butterworth低通滤波反投影重建断层图像，层厚6.91 mm，得到短轴、垂直长轴和水平长轴断层图像，及左心室射血分数（LVEF）等功能学参数。在99mTc-MIBI G-MPI图像上，将左心室短轴像分为心尖部、中央部及基底部，分别划分为前壁、下壁、间壁及侧壁，加上垂直长轴像的心尖部共13个节段，冠状动脉血管支配区域如图l所示。

图1 三磷酸腺苷负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像图像心肌节段与冠状动脉支配的关系

核素分布的评价：ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI核素评价由两位以上有经验的核医学医师采用双盲法进行图像分析，对每个节段的核素分布进行视觉的评价。ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI在心肌某一节段出现放射性核素分布稀疏或缺损，静息显像恢复正常者，则该心肌节段为缺血性改变；如仍为核素分布缺损，则为心肌梗死改变；如核素缺损部分改善者，则为心肌梗死合并缺血性改变，每个部位至少2个或2个以上节段有上述三种情况者，判断为ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI阳性。采用视觉的半定量评价方法即0～3分4级法来评价各心肌节段核素分布，即0分：正常；1分：轻度减低；2分：中度减低；3分：明显减低或缺损。计算负荷心肌显像左心室心肌各节段核素分布的总积分，即左心室负荷总积分[7]。

冠状动脉造影和冠状动脉CTA：采用Philips数字血管减影机，由有经验的心血管介入医师采用Judkin’s法经桡动脉或股动脉行选择性左、右冠状动脉造影，把冠状动脉分为左前降支、左回旋支及右冠状动脉。通过观察到至少在两个投影位置上发现冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄征象作为明确诊断心肌桥的诊断标准。根据桥血管管径于收缩期较舒张期缩窄程度将心肌桥严重程度分为3度[8]：轻度：缩窄＜50%；中度：缩窄介于50%～75%之间；重度：缩窄＞75%。冠状动脉CTA是经静脉注射碘帕醇等造影剂后利用双源计算机断层摄影术扫描再经过计算机处理重建得出左、右冠状动脉图像，入选标准同冠状动脉造影检查。

经胸彩色多普勒超声心动图：患者取仰卧或左侧卧位，应用Philips iE33彩色多普勒超声仪，按多个切面显示标准二维图像进行全面观察。探头频率为2.5 MHz。由两名以上医师独立判断局部室壁运动。检测指标主要包括左心室舒张末期容积、收缩末期容积、每搏输出量、通过计算得出LVEF。

动态心电图：应用24 h动态心电图监测仪行动态心电图检查，将ST段呈水平或下垂型压低≥1.0 mv, 持续≥1.0 min, 2次发作间隔时间≥1.0 min，或T波倒置伴有动态演变判断为动态心电图检查阳性表现。

2 结果

ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI与动态心电图对心肌桥患者心肌缺血检出率的比较：58例心肌桥患者全部行ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI，判断为心肌缺血者48例（82.76%），其中轻度缺血患者14例（24.14%），中度缺血患者为25例（43.10%），重度缺血患者9例（15.52%）。有41例心肌桥患者行动态心电图检查，动态心电图判断为心肌缺血患者23例（56.10%）。ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对心肌桥患者心肌缺血检出率高于动态心电图检查（P＜0.05）。

ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对心肌桥患者心肌缺血部位的评价：在58例心肌桥患者中，57例表现为左前降支心肌桥，1例患者同时存在左前降支及右冠状动脉心肌桥。58例心肌桥患者中,ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI显像提示在全部的754个心肌节段中，414个心肌节段表现为核素分布减低。其中，冠状动脉左前降支支配区域核素分布异常为258个节段（63.55%，258/406），冠状动脉左回旋支支配区域核素分布异常为82个节段（47.13%，82/174），右冠状动脉支配区域核素分布异常为74个节段（42.53%，74/174），冠状动脉左前降支支配区域核素分布异常节段数明显高于左回旋支及右冠状动脉（P＜0.0125），冠状动脉左回旋支及右冠状动脉支配区域核素分布异常节段数之间差异无统计学意义（P＞0.0125）。

ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对不同程度心肌桥患者心肌缺血检出率的比较：在58例心肌桥患者中，轻度心肌桥34例，中度心肌桥16例，重度心肌桥8例，ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对轻、中、重度心肌桥患者心肌缺血检出率分别为73.53%（25例）、93.75%（15例）、100%（8例）,可见随着心肌桥严重程度的加重，心肌缺血检出率越高，但三者检出率差异无统计学意义（P＞0.0125）。

ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI与经胸彩色多普勒超声心动图LVEF的对比：在58例心肌桥患者中，ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI定量分析中得出静息状态下LVEF为（69.59±4.13）%，经胸彩色多普勒超声心动图测得的LVEF为（63.22±4.12）%，二者差异无统计学意义（P＞0.05），且呈明显正相关（r=0.555，P＜0.05 ）。

3 讨论

正常人冠状动脉及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪组织中和浅层心肌表面。冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维中，该心肌纤维束为心肌桥，一般长度约4～30 mm，位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉，这个复合体为心肌桥一壁冠状动脉[9]。心肌桥分为表浅型和纵深型[10]，其中表浅型较为常见。心肌桥临床表现多样，差异较大，患者长期无明显症状，亦可存在心肌缺血表现，负荷状态时症状加重，可导致心绞痛、室性心动过速、房室传导阻滞、急性冠状动脉综合征甚至心原性猝死[11]。

目前诊断心肌桥的主要方法是冠状动脉造影。血管内超声检查[12]是近些年来诊断及评价心肌桥的又一重要手段，可以增加心肌桥的检出率，刘文旭等[13]研究发现多普勒超声频谱血流图具有特征性指尖样现象，可以发现血管造影阴性的轻度心肌桥患者。此外冠状动脉CTA可以准确判断冠状动脉形态和结构异常、心肌密度异常、冠状动脉与心肌的空间关系，对心肌桥的诊断也有帮助。但上述检查尚不能明确心肌桥对心肌血流灌注的影响，而ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI作为一种无创性影像诊断手段，已经广泛应用于冠心病诊断、危险度分层及心肌存活和疗效评估等方面。但核素心肌灌注显像对心肌桥所致心肌缺血的国内外研究报道较少， 因此，本研究通过对58例心肌桥患者行ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI，评价其对心肌桥患者的临床应用价值。对于心肌桥患者，ATP作用于冠状动脉时，正常血管可以扩张数倍，而壁冠状动脉由于心肌桥的压迫作用，血管扩张并不明显，此时通过ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI可显示心肌缺血区域内放射性核素分布的减低或缺损，提示心肌缺血部位、范围和程度。研究表明心肌桥主要通过自身对壁冠状动脉的压迫作用、致冠状动脉粥样硬化以及诱发冠状动脉痉挛导致冠状动脉血流储备下降及心肌缺血，进而引发临床症状。国内学者王跃涛等[14]曾对19例症状性、经冠状动脉造影证实为心肌桥的患者行运动负荷心肌灌注显像，研究结果提示心肌缺血阳性检出率为52.6%（10/19），同时发现心肌灌注显像缺血组的收缩期冠状动脉狭窄明显高于心肌灌注显像正常组。国外Bourassa等[15]报道负荷心肌灌注显像发现心肌桥所致心肌缺血的阳性率为33%～63%，运动负荷与双嘧达莫药物负荷心肌灌注显像对心肌桥所致的心肌缺血的阳性率差异无统计学意义[16]。方纬等[17]针对心肌桥心肌收缩期不同血管压迫程度的研究发现，负荷心肌灌注显像阳性的患者主要集中在中度狭窄的冠状动脉肌桥患者中，而轻度狭窄极少出现阳性病例。我们的研究发现，ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI在心肌桥患者心肌缺血检出率为82.76%，且以中度缺血患者为主，ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对轻、中、重度心肌桥患者心肌缺血的检出率分别为73.53%，93.75%及100%, 随着壁冠状动脉缩窄程度的加重，心肌缺血检出率越高。这些结果高于上述报道结果，考虑可能原因如下：（1）本研究选用ATP进行负荷试验，与既往研究选用运动负荷以及双嘧达莫负荷引起的“心肌窃血”现象更为明显相关；（2）本研究入选心肌桥病例比较典型；（3）ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI在评价患者心肌缺血及程度的敏感性及特异性较高；（4）本研究入选病例较少。

本研究也显示，ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对心肌桥患者心肌缺血检出率明显高于动态心电图，证实ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI在评价心肌桥患者心肌缺血方面具有较高的临床价值。

冠状动脉具有节段性供血的解剖特点，临床上我们可以根据ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI图像上显像核素分布异常的节段来判断冠状动脉罪犯血管，本研究根据ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI显示核素减低来评价心肌桥患者的心肌缺血部位。结果显示58例心肌桥患者有57例表现为左前降支心肌桥，1例患者同时存在左前降支及右冠状动脉心肌桥，与既往研究结果一致[18]。其中左前降支支配区域表现为核素分布异常有258个节段（63.55%），且左前降支支配区域缺血节段数明显高于左回旋支及右冠状动脉支配区域节段数，左回旋支及右冠状动脉支配区域缺血节段数之间差异无统计学意义。说明ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对心肌桥患者缺血定位诊断有一定的临床价值。但是左回旋支及右冠状动脉支配区域亦有较多的节段出现核素分布减低，可能原因如下：（1）部分心肌桥患者同时合并左回旋支及右冠状动脉斑块及轻度狭窄，且ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI对心肌缺血诊断较敏感，不能除外存在冠状动脉痉挛及冠状动脉轻度狭窄引起相应区域出现核素分布异常；（2）本研究有1例患者同时合并右冠状动脉心肌桥；（3）心肌相同的区域可能有多支血管供应，心肌侧支循环丰富。

超声心动图具有可重复性、无创性、实用性以及相对低廉的费用等优点，在临床上得到广泛应用，其对LVEF检测的可靠性已被大量研究所证实[19]。近年来有文献报道[20，21]，静息G-MPI检测的左心室功能参数与超声心动图结果对比，具有良好的相关性，其中G-MPI检测的LVEF值与二维超声心动图的相关系数为0.93。本研究中对58例心肌桥患者ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI定量分析中得出的静息状态下LVEF与经胸彩色多普勒超声心动图测得的LVEF二者差异无统计学意义，均在正常范围，且呈明显正相关性。这表明在排除某些器质性心脏病的情况下，心肌桥患者的左心室收缩功能不会下降，心功能状况不需要治疗。

综上所述：ATP负荷99mTc-MIBI G-MPI能较准确地评价心肌桥患者冠状动脉的病理生理情况，对诊断心肌桥—壁冠状动脉所致心肌缺血的范围和程度，评价左心功能具有重要的临床价值，有冠状动脉造影无法替代的优势，是值得推广的无创性诊断方法。因此，临床上明确诊断心肌桥的患者应建议进一步行ATP负荷G-MPI，评价心肌受累情况，制定下一步治疗方案，但关于其在心肌桥的疗效及预后评估方面的价值有待于进一步的研究。

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（编辑：王宝茹）

Clinical Value of ATP Stress99mTc-MIBI Gated Myocardial Perfusion Imaging for Evaluating Myocardial Ischemia in Patients With Myocardial Bridge

Objective: To explore the clinical value of adenosine triphosphate (ATP) stress99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) gated myocardial perfusion imaging (G-MPI) for evaluating the severity and region of myocardial ischemia and left ventricular function in patients with myocardial bridge.Methods: A total of 58 patients with CAG or CTA confirmed diagnosis of myocardial bridge received ATP stress99mTc-MIBI G-MPI examination in our hospital. The short and vertical long-axis image of left ventricular myocardium were divided into 13 segments and the radionuclide distribution was semi-quantitatively evaluated into 4 classes by 0-3 scores visually (0: normal, 1: mild reduction, 2: moderate reduction, 3: severe reduction). The summed stress score (SSS) of left ventricular myocardium was calculated, the severity and region of myocardial ischemia were judged and compared with the severity of myocardial bridge. The LVEF obtained by ATP stress99mTc-MIBI G-MPI was compared with LVEF obtained by cardiac color ultrasound (UCG).Results: The detection rate of myocardial ischemia by ATP Stress99mTc-MIBI G-MPI and by 24h dynamic ECG were 82.76% vs 56.10%, P＜0.05. ATP Stress99mTc-MIBI G-MPI presented abnormal radionuclide distribution in 258 segments (63.55%) of LAD supplied territory, 82 (47.13%) of LCX supplied territory and 74 (42.53%) of RCA supplied territory; the ischemic segments in LAD supplied territory were more than those in LCX and RCA supplied territories, P＜0.0125. The resting LVEF obtained by ATP Stress99mTc-MIBI G-MPI and by UCG were (69.59 ± 4.13) % vs (63.22 ± 4.12) %, P＞0.05 and they had positive correlation (r=0.555, P＜0.05).Conclusion: ATP stress99mTc-MIBI G-MPI could accurately and intuitively evaluate the severity and region of myocardial ischemia and left ventricular function in patients with myocardial bridge, it has certain guiding value in clinical practice.

Myocardial Bridge; Adenosine triphosphate;99mTc- methoxyisobutylisonitrile; Gated myocardial perfusion imaging

Wang Li-juan, Email: wlj199810@163.com

2014-12-10）

ZHANG Peng-xiang**, CHEN Song, WANG Li-juan, SUN Ying-xian, LI Ya-ming.

Department of Cardiology, The First Hospital of China Medical University, Shenyang (110001), Liaoning, China

辽宁省科技攻关计划课题（2007225004-2）

110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院 心内科（张鹏祥、王丽娟、 孙英贤），核医学科（陈松、李亚明）

张鹏祥 住院医师 硕士 主要从事冠心病的诊断及治疗工作 Email：zhaogurain41314@163.com 通讯作者：王丽娟

Email：wlj199810@163.com*现在河北北方学院附属第一医院心内科工作**Now working in NO.1 Affiliated Hospital of Hebei North University

R541

A

1000-3614（2015）05-0455-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.011