原发性甲状旁腺功能亢进症84例心电图特征分析

宋秀霞，姜涛，傅月玥，文祯

原发性甲状旁腺功能亢进症84例心电图特征分析

宋秀霞，姜涛，傅月玥，文祯

目的：分析原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）患者的心电图表现，并与正常人心电图作对比，同时探讨心电图异常与血钙水平的关系。

方法：收集我院2010-01至2014-04期间收治的84 例PHPT患者为观察组，另选择同期健康体检的成人80例作为对照组，比较两组受检者的心电图异常情况；同时根据血钙（Ca2+）三分位水平将观察组患者分为3个亚组，即血Ca2+：2.0～2.8 mmol/L 者28例、2.8～3.1 mmol/L 者28例和＞3.1 mmol/L 者28例，比较3个亚组间心电图异常情况。探讨心电图异常与血钙水平关系。

结果：观察组心电图异常率为83.3%，对照组异常率为 18.8%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。观察组患者心电图异常情况中，以ST-T段改变、QRS波增宽、左心室高电压及QT间期缩短为主。与对照组相比，观察组上述心电图异常指标差异均有统计学意义（P＜0.001或P＜0.05）。观察组患者随着血钙水平的增高，ST-T段改变、左心室高电压的发生率逐渐增加，且ST-T段改变在3个亚组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而QT间期随着血钙水平增高逐渐缩短，QRS波宽随着血钙水平升高而增宽，3个亚组间比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

结论：PHPT患者的心电图异常率较高，与血钙水平呈正相关。

原发性甲状旁腺功能亢进症；心电图；高血钙

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:474.)

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism, PHPT）可由甲状旁腺瘤、增生或腺癌引起，是由于病理性甲状旁腺自主合成和分泌过多的甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH），从而引起钙、磷和骨代谢紊乱，导致血钙升高、尿钙排出增加、尿磷增加、血磷降低，患者主要临床表现为骨质疏松、泌尿系结石形成、消化系统及神经系统病等的一种全身性疾病。

PHPT的年自然发病率为25/万～30/万。随着人群中血钙筛查的推广，PHPT的发现率提高4～5倍，年发病率较前增加4倍[1]。PHPT早期缺乏特征性临床表现，临床上诊断PHPT时多为中晚期误诊病例，误诊率达91.7%，往往因延迟治疗造成患者不可逆损伤。PHPT患者在心血管系统也有各种各样的表现，但目前国内临床报道较少，本研究着重于分析PHPT患者的心电图表现，以提醒广大临床工作者对其加以重视。

1 资料和方法

一般资料： 选取我院2010-01至2014-04期间住院的84例PHPT患者为观察组，其中男性18例，女性66例，年龄23～84岁，平均（58.1±8.6）岁，病程7天～30年，中位数1.5年。84例患者均经手术病理证实，其中（按照病理类型分类）甲状旁腺增生患者17例，腺瘤患者54例，腺癌患者13例。排除标准： （1）因肾功能不全引起的继发性甲状旁腺功能亢进症患者； （2）维生素D缺乏或消化系统疾病致继发性甲状旁腺功能亢进症患者； （3）代谢性骨病，包括骨质疏松症、骨质软化症、骨性营养不良患者；（4）既往合并任何心脏疾病者。另选择我院同期健康体检、年龄及性别相匹配者80例作为对照组，其中男性18例，女性62例，年龄19～75岁，平均（55.3±7.2）岁。

病史采集：既往史问诊，尤其询问糖尿病、高血压、高脂血症、心脏病史，并应用汞柱式血压计测量血压，患者取坐位，休息至少10 min 后测上臂血压。采用日本产6511型12导联同步自动分析心电图机，行心电图采集：两组受检者均取平卧位，常规记录12导联心电图，由我院资深心电图医师对两组受检者的心电图进行分析，分析标准参照《心电图学》[2]。由于存在QT间期离散度问题[3]，统一根据肢体Ⅱ导联测量QT间期时限，并经心率矫正后获得QT间期数值，矫正应用Bazett公式[QTc=QT/（RR）1/2]，其中RR为相邻两个R波时限。

生化检查：禁食水8～12 h于次日清晨经肘静脉抽血，采用离子选择电极法，检测血清钙水平。仪器采用日本日立全自动7600生化分析仪。观察组根据血钙（Ca2+）水平三分位数，将患者分为3个亚组，即血Ca2+：2.0～2.8 mmol/L者、2.8～3.1 mmol/L者和＞3.1 mmol/L者，比较3个亚组间心电图异常情况及组间差异。

观察指标：记录两组受检者心电图正常人数和异常人数；分别记录两组的心律失常、ST-T改变、QT间期、QRS波宽、左心室高电压等心电图异常情况，并计算百分比，比较两组间上述指标的差异。判断标准： （1）心律失常是指心电图上出现的任何异常心律，如早搏、心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等； （2）ST-T改变是指ST段压低0.05 mV以上或抬高0.1 mV（非V2、V3导联）以上，或T波低平、倒置或双向；QT间期缩短是指QTc＜340 ms[4]； （3）QRS波增宽是指QRS波时限＞0.12 s；左心室高电压是指Sv1+Rv5≥4.0 mV（男），或≥3.5 mV（女）。

统计学分析：使用软件 SPSS 17.0版统计学软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，计量资料以均数±标准差表示，组间比较计数资料采用χ2检验组间差异，计量资料采用方差分析比较差异；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组基线资料比较：表1可以看出，两组间在年龄、性别及糖尿病、高脂血症、高血压病史方面均无明显差异，仅在收缩压水平上观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组基线资料比较

两组心电图异常情况比较（表2）： （1）对照组80例中心电图正常65例（81.3%），异常15例（18.8%）；观察组84例中心电图正常14例（16.7%），异常74例（83.3%）；两组心电图异常构成比比较差异有统计学意义（P＜0.001）。（2）观察组患者心电图异常情况中，以ST-T段改变、QRS波增宽、左心室高电压及QT间期缩短为主。与对照组比较，观察组上述心电图异常指标差异均有统计学意义（P＜0.001或P＜0.05）。

血钙水平与心电图异常情况比较（表3）：根据血钙水平三分位数，将观察组84例患者分为3个亚组（各组n=28），即Ca2+：2.0～2.8 mmol/L者 28例、2.8～3.1 mmol/L者 28例和＞3.1 mmol/L者 28例，比较3个亚组间心电图异常情况。结果显示，随着血钙水平的增高，ST-T段改变、左心室高电压的发生率逐渐增加，且ST-T段改变在3个亚组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而QT间期随着血钙水平增高逐渐缩短，QRS波宽随着血钙水平升高而增宽，3个亚组间比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

表3 3个亚组患者血钙水平与心电图异常情况比较［例（%）］

3 讨论

PHPT典型特征为骨骼系统的普遍脱钙、泌尿系结石以及高钙血症的相关表现，但近年来PHPT的临床谱已经发生了明显变化，在西方国家无症状PHPT占全部PHPT患者的80%[5]。越来越多的研究发现，即使在疾病早期，PHPT患者心血管疾病发生率也明显升高。高血压、心肌肥厚及由高钙血症引起的心律失常是甲状旁腺疾病在心血管系统的主要表现。

分析显示，本组PHPT患者心电图异常主要表现为ST-T段改变、QRS波增宽、左心室高电压及QT间期缩短，虽然也存在窦性心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等异常，但发生率较低，与对照组比较差异无统计学意义。在这其中，对健康危害最大的应该是QT间期缩短。1993年，Algra等[6]第一次提出，短QT间期是与心脏性猝死密切相关，QT间期缩短者心脏猝死的危险性为QT间期正常者的2.4倍。而近年在普通人群中的研究也有类似发现，美国第三次全国健康与营养状况调查（NHANES III）[7]发现，QT间期和死亡率之间存在U形关系，即使是在正常参考范围，缩短和延长的QT间期亦与总的心血管和非心血管疾病死亡风险增加有关。

众所周知，PHPT患者临床可表现为高钙、低磷血症，而高钙血症可使细胞膜 Ca2+内流增快、而对 K+的通透性增高和 K+外流加速, 导致心室肌细胞动作电位2相缩短，而3相未受影响，故总动作电位时程缩短[4]。基于心室肌中M细胞不仅在QT间期长短中起着决定性作用，而且其对细胞内 Ca2+浓度十分敏感，常可诱发后除极和触发性心律失常，故在高血钙危象（血Ca2+＞3.75 mmol/L）时，可出现心室颤动等致死性心律失常[8,9]。本研究发现，PHPT患者随着血钙水平的升高，心电图ST-T段改变的发生率逐渐升高，同时QT间期逐渐缩短，QRS波增宽，与国外一些研究一致。Lind等[10]研究比较了PHPT患者（139例）与正常人（97例）心电图的变化，结果发现，血清Ca2+的水平与QRS波幅、ST段、QT间期及T波均明显相关。另一项对恶性淋巴瘤并发高钙血症患者心电图改变的研究提示[11]，与轻、中度高血钙患者相比，严重或极重度高血钙患者的心电图除QT间期缩短外，尚有T波压低、双向或倒置，且T波幅度与血钙呈负相关。NHANESⅢ研究[12]表明，即使在普通人群中Ca2+浓度与QT间期也呈负相关，提示血清Ca2+是QT间期的一个重要的调节因素。

近年的研究提示，左心室肥厚是PHPT患者最常见的心脏病变。Näppi等[13]使用M型数字超声对术前及术后PHPT患者的心脏进行测量，结果显示，其室间隔、左心室重量等指标均明显大于性别、年龄与其匹配的健康对照者，且左心室的舒张功能明显受损。PHPT患者心肌肥厚的发生机制目前不很明确，有学者认为PHPT可导致高血压，从而致心肌肥厚，但不同的研究结果并不一致[14]。推测另外的可能是由PTH介导的：心肌细胞也是PTH作用的一个靶器官，PTH通过增加胞浆内钙离子的浓度，增强细胞内蛋白激酶C的活性，进一步增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，促进相关蛋白质的合成，从而引起心肌肥厚。本研究的缺憾是患者没有全部进行超声心动图检查，无法对患者的心脏功能进行评估，但心电图左心室高电压也是左心室肥厚的一个表现，本研究结果显示观察组较对照组左心室高电压的发生率明显增高，且收缩压较对照组高，可以推测本组PHPT患者也存在更高比例的左心室肥厚，但其发生机制则需要更多的临床研究来判断。

另外，升高的PTH及血钙会对心肌细胞、血管内皮及平滑肌细胞具有结构及功能的影响，对于心肌细胞的影响会导致心率加快、心肌肥厚、心肌细胞对能量利用的效率降低；对于血管内皮及血管平滑肌细胞的影响会导致血管壁内膜增厚、僵硬、舒张功能异常，这些血管结构及功能的改变可能与PHPT患者血压增高、冠状动脉供血不足，从而导致心电图ST-T改变以及左心室高电压等[15]。

心血管疾病是PHPT患者的主要死亡原因，即使在疾病的早期，PHPT患者的心血管疾病发生率已经明显升高。心电图是了解PHPT患者心脏功能损害程度有效、便捷的方法，通过心电图检查则可以早期识别QT间期缩短，一方面在PHPT患者心脏损害的评估中发挥重要作用，同时还可以提醒临床医师尽早处理，以期改善预后。

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Analysis of Electrocardiographic Characteristics in 84 Patients With Primary Hyperparathyroidism

SONG Xiu-xia, JIANG Tao, FU Yue-yue, WEN Zhen.
Department of Endocrinology, Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing (100038), China

Objective: To analyze the electrocardiographic (ECG) characteristics in patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) and meanwhile, to explore the relationship between ECG abnormality and serum calcium level in relevant patients.Methods: Our study included 2 groups: Observation group, n=84 PHPT patients treated in our hospital from 2010-01 to 2014-04 and Control group, n=80 normal subjects from regular physical examination at the same period. The ECG manifestation was compared between 2 groups. Meanwhile, according to tertile levels of serum calcium, PHPT patients were further divided into 3 subgroups:①Ca2+level (2.0-2.8) mmol/L, ②Ca2+level (2.8-3.1) mmol/L,③Ca2+level ＞3.1 mmol/L and n=28 in each subgroup. The ECG abnormalities were compared among 3 subgroups and the relationship between ECG changes and serum calcium levels were studied.Results: The ECG abnormality rates in Observation group and Control group were as 83.3% vs 18.8%, P＜0.001. Compared with Control group, Observation group presented more frequent ST-T changes, QRS duration widening, high left ventricular pressure and QT interval shortening, P＜0.001 or P＜0.05. In observation group, with the rising of serum calcium, the incidences of ST-T changes and high left ventricular pressure were increased accordingly, the ST-T changes among 3 subgroups were significant, P＜0.05; while with the rising of serum calcium, the QT interval was shortened and QRS duration was widened accordingly, the differences were obvious among 3 subgroups, all P＜0.05.Conclusion: PHPT patients have the higher incidence with abnormal ECG, while ECG abnormality has been related to serum calcium level in relevant patients.

Hyperparathyroidism; Electrocardiography; Hypercalcemia

2014-09-21）

（编辑：梅 平）

100038 北京市，首都医科大学附属北京世纪坛医院 内分泌科

宋秀霞 副主任医师 硕士 主要研究方向：糖尿病并发症及甲状腺等其他内分泌疾病 Email：songxiuxia310@aliyun.com 通讯作者：姜涛

Email: jiangtao960@126.com

R541

A

1000-3614（2015）05-0474-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.015