应用护理路径对腹腔镜食管裂孔疝手术护理配合中的效果分析

海燕 张丽 刘辉 李韶玲

食管裂孔疝临床多见，表现为胸骨后或上腹部饱胀、灼热、恶心、嗳气、呛咳，甚至出现呕血、黑便，病程反复，严重影响患者生活质量。随着微创技术的发展，目前腹腔镜食管裂孔疝修补和抗反流术已成为外科治疗食管裂孔疝最常用手术方式。较传统经胸、腹手术虽拥有创伤小、恢复快等优点，但由于患者年龄普遍偏大，长期受慢性病程折磨，对相关知识缺乏了解等原因普遍会产生焦虑、恐惧等负面情绪，影响手术效果和预后。从 2013 年 4 月起，新疆维吾尔自治区人民医院手术室针对腹腔镜食管裂孔疝修补手术护理配合采用关键路径法，设制手术护理路径表，规范手术护理行为，取得良好效果，现报道如下。

一、资料与方法

(一)一般资料

选取 2013 年 4 月至 2014 年 4 月腹腔镜食管裂孔疝修补手术患者 120 例，男 78 例，女 42 例，年龄 18 ～ 79 岁，平均(57 ± 6.25)岁。(1)入选标准:患者自愿加入本试验，并签订知情同意书;美国麻醉医师协会分级(ASA 分级)为Ⅰ ～Ⅱ级;年龄≥18 岁;手术种类为常规手术;术前检查齐全;手术静脉通路均建立在上肢血管。(2)排除标准:术中变换手术方式患者。所有患者均采用气管插管全身麻醉，随机分为试验组和对照组各 60 例，二组患者年龄、性别、病种及文化程度等方面比较，差异均无统计学意义(P ＞ 0.05)，具有可比性。

(二)护理

对照组按手术室常规护理，包括术前访视、根据手术通知单准备器械、设备，执行传统手术配合等术中护理、术后随访。试验组实施手术护理路径进行手术配合护理。

1．建立手术护理 路 径:要求 专 职 访视、洗 手、巡 回 护 士在围手术期内以时间为顺序按照护理流程完成工作内容。

2．专职访视护士:(1 )建 立 访视单:术前 1 d 排 台 护 士完成第 2 天手术排台工作后，按照手术通知单抄写腹腔镜食管裂孔疝修补患者资料，填 写 术 前 访视 单。(2 )查阅 病 历:查阅患者病历，了解患者基本情况，查看有无血常规、凝血四项、心电图等检查结果，有无过敏史及手术史，有无先天性疾病及家族病史。(3 )术 前 教育:向 患 者 做自 我 介 绍，讲 解 手术的重要性及必要性，用通俗易懂的语言讲解手术过程。可通 过 图册 介 绍 手 术 室 环 境 与 手 术 人 员 ，消 除 患 者 的 恐 惧 心理，向患者讲解麻醉方式及麻醉过程中需配合的事项。讲解术前的肠道准备:禁食 12 h，禁饮 4 ～ 6 h;询问有无活动性义齿，松动牙齿及金属植入物;告知术中不得携带任何 金 属饰物、贵重物品等。(4)交接班:完成术前访视后，向次日参加手术的洗手、巡回护士就患者 情 况 进行交班。(5 )术后 1 ～2 d:了解患者 生 命 体 征、手 术 切 口、精 神 状 态、活 动 能 力 情况。与患者沟通了解患者对于手术室护理工作的满意度，对手术室工作的意见和建议。与手术医师沟通了解手术护理、器械、设备使用情况，征求合理化建议。整理患者 与 医师的意见与建议，对急需解决的问题立即上报护士长 协 调解决，并提出改进措施与落实执行。

3．巡回护士:(1 )了解患者 基 本情况:术前 1 d 下 午 必须完成与专职访视护士就患者基本病情、资料的交接后才可下 班 。根 据 特 殊 情 况 者 作 好 记 录 ，以 便 手 术 当 日 核 查 和 处理。检查手术仪器设备性能是否完好，对不常用设备应连接试用合格。(2)术前准备:术 前 30 min 再次 查 看所有仪器、设备是否完好，并根据手术要求与区域布局图摆放于手术床周围，调节室内温湿度;查对术中器械、用物 是 否配备齐全;备术中所用液体、留置 针、贴 膜、回路 电 极 等。(3 )交 接、安置患者:按照操作流程及查对制度与接送患者护工交接患者后送入手术间。向患者简单介绍手术 间环境，洗手 护 士、巡回护士、麻醉医师等工作人员，缓解患者焦虑、不安情绪。根据病历、接送患者卡、患者腕带进行信息核对，扫码枪扫描腕带，将患者信息输入工作站。协助患者上 床，告 知手术床 窄小，避免骤起等大幅度的身体活动，以免 坠 床。根据手术 要求摆放大字型 体 位，妥 善 固 定 四 肢，尽 量 保 持 患 者 功 能 位。根据手术安全核查单内容与麻醉医师、手术医师三方共同查对 ，确 认无 误 后 协 助 麻 醉 医 师 进 行 麻 醉 诱 导 与 气 管 插 管 全麻。(4)扫码、清点:协助器械护士扫描所用器械包信息，通知消毒医师和洗手护士刷手，为消毒医师倒碘伏，与器械 护士认真清点器械台上所有器械及物品，并记录。(5 )打开腹腔镜器械:待清点基础器械完成后，打开腹腔镜器械、电子镜包布。(6)术中:与 洗手 护 士 共同 完 成 腹 腔 镜 系统、二 氧 化碳气腹系统、吸引系统、电凝线、连接并开启开关。所有电源插座竖立放置，并远离手术床。与麻醉 医 师、手 术医师根 据手术安全核查单三方共同核对无误后开始手术。根据术 者需求调节 光 源，对 白 平 衡，进 入 腹 腔 后 调 节 气 腹 机 压 力 至12 ～ 15 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。(7 )术后:调节室温，安置体位，遮盖患者，注意患者保暖。与器械 护 士一起撤回电凝线、光源线、电子镜、气腹管，不可折叠或过度弯曲，盘旋好平整无角度放于器械盒内。密切观察患者生命体征，协助麻醉医师将患者送往复苏室。

4．洗手护士:(1 )了 解 患者基本情 况:术 前 1 d 下 午 必须完成与专职访视护士就患者基本病情、资料的交接后才可下班。术前必须掌握手术步骤，熟练掌 握 腹腔镜，电子镜 的使用、装卸的操作流程。(2 )术 前准备:提 前 30 min 进 入 手术间，检查所有手术器械、腹腔镜器械灭菌 是 否合格。根 据手术需求铺无菌手术器械台，备齐台上用物，注 意严格无 菌操作。领取腹腔镜 Trocar。待医师进入手术室后，与主刀医师沟通，充分了解医师的手术状态，对器械设 备、环 境、手 术配合的特殊要求，有可能出现的病情变化。备齐用物无误后提前 15 min 洗手。(3 )上 台:开器械包，备 好消毒用 物。准备好器械台上物品。检查各器械是否 完好，配件是 否 齐全。尤其是腹腔镜器械的齿、钳端、轴关节处与各零配件，小螺帽的完整性以及内镜性能是否完好。与巡回护士 清点器械与敷料及所有物品。(4 )手 术 配合:消 毒结 束 后 铺 巾，督 促 上台人员转手术衣系带;先递电源线、光源线、电子镜、气 腹 管吸引器并递 2 把巾钳分别固定;按照腹腔镜食管裂孔疝修补手术流程进行手术配合。(5)术后:协助巡回护士撤除腹腔镜系统及手术器械。将腹腔镜用柔软纱垫在流动水下擦洗，注意镜面的清洁。清洗干净后用柔软干纱布擦干，不可折叠或过度弯曲，盘旋好平整无角度放于器械盒内，使用器械 车将其转运至腔镜清洗间，携带第二台器械回手术间。

5．腔镜器械管理护士:根据手术通知单抄取手术信息，并以此为依据准备腹腔镜器械，根据手术要求准备特殊器械(金手指和七字形拉钩及保护性引流管)和常规腹腔镜手术器械。

(三)评价指标

统计二组患者手术时间 (患者入手术室至出手术室)、患者满意度、手术医师满意度、护理不良事件。

(四)统计学分析

数据均采用 SPSS 11.0 软件进行统计分析，正态分布资料用(¯x ± s)表示，样本均数比较用 t 检验，计数资料使用 χ2检验，P ＜ 0．05 为差异有统计学意义。

二、结果

1．二组患者手术时间比较:患者入手术室至手术开始，术中指切皮至缝皮结束，术后指贴敷料膜至患者出手术室的时间，试验组均较对照组缩短，差异有统计学意义(表 1)。

表 1 二组腹腔镜食管裂孔疝修补手术时间比较(¯x ± s，min)

2．二组术中 护 理不良事 件 比较:试 验组在术 中 仪 器故障、器械不全、用物短缺护理不良事件上明显少于对照组，差异均有统计学意义(表 2)。

表 2 二组腹腔镜食管裂孔疝修补手术术中护理不良事件比较(例)

3．二组患者、医师满意度比较:对二组各 60 例接受手术患者进行调查，共计 120 份满意度调查表。对医师每台次调查 1 次，共 120 台次，每台次调查医师 2 名，共计 240 份满意度。试验组患者及手术医师对护理的满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义。

三、讨论

由本研究结果可见，手术护理路径在手术中的应用效果优于传统手术护理模式，明显缩短了围手术期的时间、减少了术中 不 良 护 理 事 件 的 发 生，提 高 了 医 师、患 者 的 满 意度［1］。这可能与对照组按照常规手术配合护理进行术前与术中护理，工作内容繁琐复杂，条理顺序性与时间性不强，护理工作缺乏连续性，工作松散、紧迫感不强，致术前准备、麻醉配合与手术时间相对延长有关(表 3)。

表 3 二组腹腔镜食管裂孔疝修补手术患者、医师对手术护理满意度的比较(例)

手术护理路径是一个连续的手术过程，有严格的时间性和顺序性，条理清晰，责任明确［2］。手术室护士进行路径培训后，严格按照路径表有序地逐项完成护理内容，护理工作得以连续紧凑的执行，保证手术的顺利进展。在路径表的指导下，护士能有预见性地、主动地开展工作［3］从而缩短了手术时间、降低手术、麻醉风险。同时减少了护理工作的盲目性，可为低年资护士或业务水平低的护士提供业务指导，减少甚至杜绝了工作中有可能遗漏或疏忽的现象，保证了护理工作的 有 效 性，有 利 于 护 理 工 作 完 整 完 成，提 高 了 护 理质量［4］。

腹腔镜下食管裂孔疝修补和抗反流术已被认为是目前外科治疗食管裂孔疝的金标准术式，手术安全性高、创伤小、恢复快;通过手术护理路径精心的术前准备、术中既专科又个性化的护理配合、术后对患者、医师的专人访视，使医护沟通成为一个良性循环，不断改进、完善手术护理的配合，提高了手术配合默契，保证了手术的顺利开展。

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