劳力性热射病早期救治中机械通气的应用

姚德胜，倪 军，苏 峰

• 临床医学经验交流| CLINICAL EXPERIENCE •

劳力性热射病早期救治中机械通气的应用

姚德胜1，倪 军2，苏 峰3

通过总结部队官兵发生的7例劳力性热射病早期救治中机械通气的应用情况，指出将劳力性热射病患者出现意识障碍、谵妄且躁动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等作为气管插管指证，及早行机械通气，可能对改善组织缺血和缺氧，防治多器官功能障碍综合征，提高治愈率起到关键的作用。

劳力性热射病；机械通气

劳力性热射病（exertional heat stroke，EHS）是指高温、高湿环境下高强度运动造成的重度中暑，常导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生，其后果往往是致命的[1]。EHS具有发病急、病死率和致残率高的特点，病死率可高达10%～50%[2-4]。部队官兵在气温高、环境湿度大的情况下实施训练及考核，如组织不当，又合并诱发因素，常可导致热射病发生。目前对运动性热射病缺乏统一的诊治标准，而且多为散发病例，尤其是对于机械通气的时机、指征、持续时间，以及肌松剂和镇静剂的应用等均缺乏统一的认识。笔者对所在医院2015年7月下旬批量救治的7例EHS患者早期救治中机械通气应用情况进行总结。

1 资料与方法

1.1一般资料 笔者所在医院批量收治的7例重症热射病患者均为男性；年龄19～22岁，平均（20.29±1.11）岁。APACHEⅡ评分15～20 min。发病时间在7月下旬，实时气温33℃，空气湿度80%。发病当日17:00左右某部官兵正在进行全副武装10 km越野训练，负重20 kg，1 h内完成。上述患者既往身体健康，无特殊慢性病史，近期无发热、腹泻等疾病。入院时均符合热射病诊断标准[2]。

1.2临床症状与体征 （1）所有患者均有明显前驱症状，如疲倦、乏力、头晕、头痛等。（2）体温升高。体温39～40℃的4例，40℃以上3例。（3）低血压7例，心电图表现为窦性心动过速7例。（4）7例患者出现意识改变。其中，浅昏迷4例，神志淡漠、谵妄且躁动不安3例。全身肌肉抽搐样发作4例。1.3实验室监测指标 每日定时监测血气分析、血常规、肝功能、肾功能、血淀粉酶、乳酸脱氢酶、电解质等指标。横纹肌溶解指标：肌酸激酶。凝血功能指标：包括凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体、纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation product, FDP）等。

1.4治疗

1.4.1综合治疗 入院即刻给予大量输液扩容；冰帽、冰水袋冷敷，冰盐水灌肠等物理措施尽快降温，以期最大限度减少脑细胞的损伤；预防感染，保护肝脏，脱水降颅压等支持治疗。7例患者均行床旁持续血液净化治疗以尽快清除体内的炎性递质和横纹肌溶解释放入血的肌红蛋白；均给予早期肝素抗凝预防弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）的发生。为阻止DIC发生及恶化，在上述补液、降温、持续血液净化等基础上，需要针对性地治疗高凝及继发性纤维蛋白溶解引起的出血症状，在补充凝血因子的同时，给予肝素抗凝治疗。

1.4.2机械通气治疗 将患者出现意识障碍、谵妄且躁动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等症状作为进行气管插管指征，及时行机械通气治疗。4例患者均符合机械通气指征，插管前给予异丙嗪25 mg、哌替啶50 mg肌注镇静，给予负荷量肌松剂苯磺酸阿曲库铵25 mg静推、1.25 μg/（kg·min）静滴维持并逐渐减量，共6～18 h。给予咪达唑仑负荷量0.1 mg/kg镇静、抗焦虑，维持量0.04 mg/kg静滴并逐渐减量，直到患者清醒后停用。通气模式选择：肌松剂停用前应用辅助控制通气（assist-control ventilation，ACV）模式，潮气量8～10 ml/kg，吸气流速60～80 L/min，备用通气频率12～14次/min。患者停用肌松剂后应用同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）模式。

2 结 果

2.1患者入院时血气分析结果 7例患者均存在呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒。见表1。

2.2治疗转归 4例患者在起病2 h内进行气管插管机械通气，患者意识清楚、血流动力学稳定、血气分析正常后尽早拔管撤机，4例患者机械通气24～48 h，平均机械通气36 h。2例患者在机械通气24 h后行胸部计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）检查发现右下肺炎，分析原因可能为患者意识障碍误吸、热射病的肺部损伤或出现肺部感染。7例患者经治疗后均痊愈出院，均未发生MODS、DIC、呼吸衰竭。

3 讨 论

EHS的诊断必须具备2个基本特征：高热和中枢神经系统功能异常[1-4]。由于环境温度过高、相对湿度过大、劳动强度过强以及散热机能全面失效，致使体内大量热量积蓄，体温明显升高，严重时体温可达41℃以上。热射病患者神经系统功能异常最常见的是出现意识改变。本次批量收治的7例患者均出现意识改变，其中浅昏迷4例，神志淡漠、谵妄且躁动不安3例。全身肌抽搐样发作4例。笔者认为对于EHS患者，呼吸衰竭不是机械通气的唯一适应证。烦躁、肌肉震颤、抽搐样发作可能提示患者出现脑组织损伤，均会进一步促使机体产热，进一步加重横纹肌溶解及多脏器损伤[1]。热射病患者出现意识障碍、惊厥、肌肉震颤、抽搐应作为早进行气管插管、机械通气的适应证，以减少呼吸肌的能耗及进一步损伤。

研究表明，大约90%以上的ICU患者具有焦虑症状[5]，热射病患者烦躁不安、谵妄、肌肉震颤、抽搐，镇静剂可明显改善患者上述症状。最常用的药物是苯二氮卓类药物。咪达唑仑作为镇静剂起效迅速，作用时间短，清除半衰期短，在机械通气期间应用安全有效。插管前可用异丙嗪、哌替啶镇静制止抽搐。早期短时间应用肌松剂可以控制肌肉震颤、痉挛，防止横纹肌进一步损伤。病情稳定后应及时减量、停用肌松剂，避免影响自主呼吸的恢复，导致撤机困难。

关于机械通气模式的选择，应用肌松剂期间采用ACV模式。停用肌松剂后采用SIMV+PSV模式。两者联合既能保留患者的自主呼吸功能，又可对患者提供良好的呼吸支持。应用低水平PSV主要用于克服气管插管、呼吸肌的按需阈及管路的阻力，能部分减轻呼吸肌负荷，降低呼吸功。由于热射病患者机体免疫功能下降，极易合并院内感染，病情稳定达到撤机标准后及早拔管撤机，避免呼吸机相关性肺炎的发生。

国内外对于热射病患者机械通气的时机、指证、通气模式、持续时间、肌松剂、镇静剂的应用等报道较少。笔者通过对所在医院批量救治热射病的总结，认为把出现意识障碍、谵妄且躁动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作的患者作为气管插管指证，适量肌松剂、镇静剂的应用及早行机械通气，对于改善组织缺血和缺氧、防治MODS，提高治愈率起到关键的作用。

[1]宋 青.热射病，致命性中暑 [J]. 军医进修学院学报，2008, 29（6）：457-459.

[2]Mcdermottb P, Casad D, Yeargins W, et al. Recovery and return to activity following exertional heat stroke: considerations for the sports medicine staff [J]. J Sport Rehabil, 2007, 16（ 3）: 163-181.

[3]Cleary M. Predisposing risk factors on susceptibility to exertional heat illness: Clinical decision-making considerations [J]. J Sport Rehabil, 2007, 16（3）:204-214.

[4]BouchamaA, Dehbi M, Mohamed G, et al. Prognosticfactors in heat wave related deaths: a meta analysis [J]. Arch Intern Med, 2007, 167（20）: 2170-2176.

[5]张 波, 高 和. 实用机械通气治疗手册[M]. 2版. 北京：人民军医出版社, 2006: 8.

（2015-08-17 收稿 2015-10-31修回）

（责任编辑 罗发菊）

Application of mechanical ventilation in early treatment of exertional heat stroke

YAO Desheng1, NI Jun2, and SU Feng3. 1. Department of Respiratory, 2. Department of Nephrology, 3. Department of Medical Administration, No.371 Central Hospital, Chinese People’s Liberation Army, Xinxiang 453000, China

Through summarizing the application of mechanical ventilation in the early treatment of 7 cases of exertional heat stroke in military personnel, the author proposes that disturbance of consciousness, delirium and restlessness, systemic muscle tremor, and convulsion attack are indications for endotracheal intubation in exertional heat stroke. Early mechanical ventilation is crucial to improve tissue ischemia and hypoxia, prevent and treat multiple organ dysfunction syndrome and increase the cure rate.

exertional heat stroke; mechanical ventilation

表1 患者入院时血气分析结果

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.014

姚德胜，硕士，主任医师，

E-mail: yaodesheng371@163.com

453000 新乡，解放军371中心医院：1.呼吸科，2.肾内科，3.医务处