超声心动图与心电图对乳腺癌患者综合治疗后心脏损伤的评估

·论著·

超声心动图与心电图对乳腺癌患者综合治疗后心脏损伤的评估

赵静，陈晨

作者单位：200032上海市，复旦大学附属肿瘤医院心肺功能室,复旦大学上海医学院肿瘤学系

通信作者：赵静，200032上海市，复旦大学附属肿瘤医院心肺功能室,复旦大学上海医学院肿瘤学系；E-mail：ruguo_jing@126.com

【摘要】背景与目的心功能检查主要用于冠心病、高血压等疾病的诊断及随访，但在恶性肿瘤治疗中心脏功能的损伤已经日益受到关注，故近年来心功能检查在肿瘤患者中的应用也越来越多。本研究旨在观察乳腺癌综合治疗后超声心动图及心电图的变化，探讨两者对乳腺癌综合治疗后心脏损伤的评估价值。方法回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院2010年7月—2012年7月收治的160例乳腺癌患者的心电图和超声心动图检测结果，根据治疗方式分为化疗组(75例)、放疗组(45例)及靶向治疗组(40例)，比较3组治疗前后超声心动图和心电图检测结果，分析各治疗方式对患者心脏的影响。结果治疗后，3组心率(HR)和校正后的心室复极时间(QTc)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，化疗组及靶向治疗组的HR和QTc与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，3组左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)、左房室瓣舒张早期最大峰值速度(E峰)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；左房室瓣舒张早期最大峰值速度与舒张晚期最大峰值速度比值(E/A)、舒张早期左房室瓣环组织速度(Ea峰)、舒张早期左房室瓣环组织速度与晚期左房室瓣环组织速度比值(Ea/Aa)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后化疗组、靶向治疗组超声心动图指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后放疗组LVEF、Ea峰、Ea/Aa与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标间差异无统计学意义(P>0.05)。结论化疗、放疗、靶向治疗后乳腺癌患者的心功能均有变化。从超声心动图及心电图结果分析，放疗对心功能的影响较小，化疗及靶向治疗影响较大，且两者差异不明显，靶向治疗对心脏的收缩功能影响较大。

【关键词】超声心动描记术；心电描记术；乳腺肿瘤；心脏损伤；化放疗

【中图分类号】R 737.9

收稿日期：(2015-03-20；修回日期：2015-09-20)

赵静，陈晨.超声心动图与心电图对乳腺癌患者综合治疗后心脏损伤的评估[J].中国全科医学，2015，18(35)：4313-4316.[www.chinagp.net]

Zhao J,Chen C.Evaluation of heart injury after the comprehensive treatment of patients with breast cancer by ultrasonic cardiogram and electrocardiogram[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4313-4316.

Evaluation of Heart Injury After the Comprehensive Treatment of Patients With Breast Cancer by Ultrasonic Cardiogram and ElectrocardiogramZHAOJing,CHENChen.DepartmentofHeartandLungFunction,FudanUniversityShanghaiCancerCenter,Shanghai200032,China

Abstract【】Background and ObjectiveHeart function tests are used mainly used in the diagnosis and follow-up visits of coronary heart disease,hypertension and other diseases.With the injury of cardiac function in the treatment of malignant tumor receiving increasingly more attention,the application of heart function tests on tumor patients have also been increasing in recent years.The study aimed to observe the changes in ultrasonic cardiogram and electrocardiogram after the comprehensive treatment of breast cancer and investigate the clinical value of the two methods in the evaluation of heart injury after comprehensive treatment.MethodsA retrospective analysis was conducted on the results of ultrasonic cardiogram and electrocardiogram of 160 patients with breast cancer who were admitted into Fudan University Shanghai Cancer Center from July 2010 to July 2012.According to treatment mode,the patients were divided into three groups:chemotherapy group(n=75),radiotherapy group(n=45) and targeted therapy group(n=40).Comparison was made among the three groups in the results of ultrasonic cardiogram and electrocardiogram before and after treatment,and the influence of each treatment mode on heart was analyzed.ResultsAfter treatment，three groups were significantly different in the HR and adjusted QTc after treatment(P<0.05),the HR and adjusted QTc of chemotherapy group and targeted therapy group were significantly different from those before treatment (P<0.05).After treatment,the three groups were significantly different (P<0.05) in LVEF,FS and E;the three groups were not significantly different (P>0.05) in E/A,Ea and Ea/Aa.After treatment,the indexes of ultrasonic cardiogram of the chemotherapy group and targeted therapy group were significantly different (P<0.05) from those before treatment;after treatment,the LVEF,Ea and Ea/Aa of radiotherapy group were significantly different from those before treatment(P<0.05),and there were no differences existed in other indexes (P>0.05).ConclusionChanges occur in patients′ heart function after chemotherapy,radiotherapy and targeted therapy.According to the results of ultrasonic cardiogram and electrocardiogram,radiotherapy has a little influence on heart function,and chemotherapy therapy and targeted therapy have great influence on heart function without obvious difference between them.Targeted therapy has great influence on the systolic function of heart.

【Key words】Echocardiography；Electrocardiography；Breast neoplasms；Heart injuries；Chemoradiotherapy

乳腺癌在女性恶性肿瘤发病率中排名第一，从既往单一治疗方式已发展到目前包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等在内的综合治疗模式。目前有研究表明化疗药物可引起心脏损伤，例如蒽环类药物存在心脏毒性，可以引起心力衰竭、心肌缺血、心律失常等[1-2]。临床实践表明，胸部放疗可引起不同程度的心脏损伤，特别是放疗技术的改进和大剂量放疗的应用，使患者的生存期延长，但迟发性心脏损伤问题更为突出，发生率达20%~68%[3-4]。目前临床上使用的心功能测定方法较多，主要有心电图、超声心动图、心肌酶谱测定、放射性核素心室造影、心导管技术等。早发现和早干预乳腺癌患者综合治疗后心脏损伤，对早期乳腺癌患者的保乳及提高乳腺癌的局控率和生存率方面有重要意义。本研究主要探讨超声心动图和心电图对乳腺癌患者放化疗及靶向治疗后心功能的评估价值，帮助临床发现有效的监测指标并建立合理的心脏损害评估体系。

1资料与方法

1.1临床资料选择复旦大学附属肿瘤医院2010年7月—2012年7月收治的乳腺癌患者。有以下可能影响检查结果情况之一者均予以排除：(1)心律不齐，包括持续性心房纤颤、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、频发性房性或室性期前收缩者；(2)严重影响超声透声条件进而影响测量准确性，包括严重肺气肿、肺部纤维化者。

1.2研究方法共入选符合条件的乳腺癌患者160例，根据治疗方式分为化疗组(75例)、放疗组(45例)及靶向治疗组(40例)。回顾性分析并比较3组治疗前后超声心动图和心电图检查结果,分析各治疗方式对患者心脏的影响。

1.3治疗方法

1.3.1化疗化疗方案：CEF方案，环磷酰胺(C)600 mg/m2，表阿霉素(E)90 mg/m2，氟尿嘧啶(F)500 mg/m2，均为静脉滴注，在第1、8天各用1次，为1个疗程，每4周1个疗程，6个疗程结束。

1.3.2放疗放疗方案：乳腺癌改良根治术后瘤床(包括锁骨上下区、内乳区、胸壁及腋窝)中位总剂量5 000 cGy，每次剂量200 cGy，1次/d，5次/周，共25次；保乳术后瘤床再加量1 000 cGy。

1.3.3靶向治疗靶向治疗方案：注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)首次静脉注射4 mg/kg，之后每周2 mg/kg，疗程为1年。

1.4检测指标

1.4.1心电监控(或诊断)患者均于安静状态下接受常规12导联心电图检查。心电图检查采用Inno-u12导联心电图仪，测量指标包括心率(HR)与校正后的心室复极时间(QTc)。

1.4.2超声诊断患者于安静状态下接受超声心动图测定。超声心动图检查采用Vivid 7超声诊断仪，探头频率2~4 MHz相控阵探头。心脏超声检测指标包括左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)；脉冲式多普勒超声检测指标包括左房室瓣舒张早期最大峰值速度(E峰)、舒张晚期最大峰值速度(A峰)及两者比值(E/A)；经组织多普勒超声(TDI)检测指标为在心尖四腔位检测舒张早期左房室瓣环组织速度(Ea峰)、舒张晚期左房室瓣环组织速度(Aa峰)及两者比值(Ea/Aa)。

2结果

2.1心电图指标变化治疗后，3组患者的HR和QTc比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后化疗组和靶向治疗组HR、QTc与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2超声心动图指标比较治疗后，3组LVEF、FS、E峰比较，差异有统计学意义(P<0.05)；E/A、Ea峰、Ea/Aa比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后化疗组、靶向治疗组超声心动图指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后放疗组LVEF、Ea峰、Ea/Aa与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标间差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

Table 1Comparison of electrocardiography results before and after treatment among the three groups

组别例数HR(次/min)治疗前 治疗后QTc(ms)治疗前 治疗后化疗组7575.8±10.784.6±13.9a416.6±21.6438.1±21.4a放疗组4575.6±10.376.8±10.9415.5±21.9420.8±20.8靶向治疗组4074.3±11.082.3±14.1a417.5±20.7436.2±21.0aF值0.244.890.0910.18P值0.790.010.92<0.01

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；HR=心率，QTc=校正后的心室复极时间

3讨论

3.1心电图指标变化本研究显示，3组患者治疗前心电图指标组间比较无明显差异，治疗后HR、QTc差异明显。化疗组、靶向治疗组治疗后HR均较同组治疗前明显加快，QTc明显延长。放疗组HR与QTc治疗前后无明显差异。从心电图指标来看，放疗对心脏的影响最小，化疗及靶向治疗对心脏影响较大，今后应扩大样本量进一步研究哪种治疗对心脏的损伤最大。QTc代表了心室除极至完全复极的时间，对判断心肌缺血程度、预测危险心律失常事件有重要价值，其和特定的室性心律失常即尖端扭转型室性心动过速有关，有可能触发心室颤动或猝死。心电图异常中QTc延长较常见，化疗药物累积剂量高的患者QTc延长发生率较高[5]，而且QTc的延长可以先于LVEF的下降[6]。本研究中3组治疗后QTc虽在参考范围内，但这种延长的改变仍要引起临床警惕。

3.2超声心动图指标变化3组治疗前超声心动图指标组间比较均无明显差异，3组治疗后组间LVEF、FS、E峰间有明显差异，E/A、Ea峰、Ea/Aa间无明显差异。3组LVEF、Ea峰、Ea/Aa均较治疗前降低，化疗组及靶向治疗组FS、E峰、E/A与治疗前有明显差异，放疗组FS、E峰、E/A与治疗前无明显差异。提示化疗和靶向治疗对心脏的收缩功能影响较大；3种治疗方式对心脏舒张功能均有影响，但差异不明显。综合国内外文献报道，超声心动图可用于评价放疗所致的心脏结构、功能和血流动力学状态异常，但在监测放疗致早期心脏功能损害方面并不是灵敏指标，只有当心肌严重受损或心脏整体功能受损时，才会出现左心室收缩功能指标LVEF的异常改变，而胸部放疗后心脏舒张功能较收缩功能更易受到影响[7]。LVEF是目前最为常用的监测蒽环类药物心脏毒性的方法。Lipshultz等[8]发现用药早期出现的LVEF短暂下降，对于阿霉素心脏毒性的发生来说可能是一个灵敏的预测因子，故认为接受阿霉素化疗的患者当LVEF下降到55%时须停止用药。本研究显示，在舒张功能的监测指标中，放疗组、化疗组、靶向治疗组的Ea/Aa和Ea均较治疗前降低，说明TDI指标的变化早于脉冲多普勒指标，能够更早发现心脏舒张功能的变化，与其他研究结果[9-10]一致。传统的多普勒超声心动图能够测量左房室瓣口血流频谱，广泛应用于左心室舒张功能的评价。但是，当出现左心房压力增高、左心室顺应性进一步减退时，可以出现左房室瓣口血流频谱的“假性正常化”，该技术存在缺陷[11]。而TDI的基本原理是把彩色多普勒血流显像技术运用于心肌运动显像，可用来观察高振幅、低频率的室壁运动，过滤掉低振幅、高频率的常规血流信号，并通过数模转换，将心脏室壁运动的信息实时显示出来[12]。TDI脉冲波技术测量的Ea峰可以评价左心室舒张功能，且与前负荷无关，是评价左心室舒张功能的独立性指标[13],可以不依赖左前负荷估算左心室充盈压。这应该引起临床医生的重视。

表2　3组治疗前后超声心动图指标比较 ±s)

注：与同组治疗前比较,aP<0.05；LVEF=左心室射血分数，FS=左心室短轴缩短率，E峰=舒张早期最大峰值速度，E/A=舒张早期最大峰值速度与舒张晚期最大峰值速度比值，Ea峰=舒张早期左房室瓣环组织速度，Ea/Aa=舒张早期左房室瓣环组织速度与舒张晚期左房室瓣环组织速度比值

3.3小结对比心电图及超声心动图的检查结果，得出3组患者在治疗前心功能无明显差异，治疗后发现放疗对乳腺癌患者的心功能影响较小，化疗及靶向治疗的影响较大，且两者影响差异不大，靶向治疗对心脏的收缩功能影响较大，3种治疗方式对心脏舒张功能均有影响，但差异不明显，可能与样本量较少、随访时间短等因素有关。随着乳腺癌综合治疗的不断进展，使许多早期乳腺癌患者获得长期生存，但是乳腺癌术后化疗和放疗的联合应用对心脏造成的损伤日益引起关注。许多研究表明，化疗和放疗的靶向治疗均会对心脏产生影响，化疗与放疗产生心肌损伤的机制各不相同；化疗，尤其是含蒽环类药物方案化疗对心脏毒性已经引起临床广泛重视，普遍认为蒽环类在体内还原成半醌，经氧化反应后形成自由基，自由基攻击心脏细胞可引起心功能改变和心律失常等心电活动的变化，可引起充血性心力衰竭；而放疗主要是损伤血管内皮细胞，引起心肌缺血，导致心肌损伤[14-17]。乳腺癌的分子靶向治疗是继化疗和内分泌治疗后的又一种有效的内科治疗手段。临床越来越多研究表明曲妥珠单抗单用或联合化疗均会引起心功能的改变，其对全面了解靶向治疗药物开发前景的利弊权衡评估、药物临床试验安全性评估和有效控制具有重要意义[18]。目前在国内，心电图仍为检测胸部恶性肿瘤治疗后心脏损伤的常用诊断措施，心电图记录心脏的电活动，能检出心律失常、传导阻滞和心肌缺血或损伤性心电图改变等，特异度不强。超声心动图测量心脏内部血流动力学、心脏结构等。两者虽均能评价心脏功能，但评价内容不同。本研究认为对于乳腺癌综合治疗后心脏受损的评价，超声心动图结合心电图能更有效、更全面，有重要的临床价值。因此建议乳腺癌患者定期随访心电图及超声心动图，及早发现心功能异常，提高患者生存率。

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(本文编辑：赵跃翠)