T细胞性急性淋巴细胞白血病的特异性免疫治疗及靶向基因治疗研究进展

·综述·

T细胞性急性淋巴细胞白血病的特异性免疫治疗及靶向基因治疗研究进展

迟昨非，吴斌，杨威

作者单位：110022辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院小儿血液内科(迟昨非)，第二血液内科(吴斌，杨威)

通信作者：杨威，110022辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院第二血液内科；

E-mail：yangw@sj-hospital.org

【摘要】T细胞性急性淋巴细胞白血病(T-ALL)预后差，易早期复发，寻找安全有效的治疗手段成为临床研究热点。特异性免疫治疗及靶向基因治疗克服了传统化疗药物的非靶向性，为解决化疗对正常细胞和机体损伤较大的问题提供了可能。本文对Campath-1H、Dachzumab、抗原特异性细胞毒性T细胞(CTL)等特异性免疫治疗及阻断Lmo2基因、FMS样酪氨酸激酶-3(FLT3)、Bcl-2相互作用的细胞凋亡调节因子(Bim)和Notch1等靶向基因治疗T-ALL进行综述，阐述其抗T-ALL细胞的作用机制和相关临床试验，为T-ALL的治疗提供参考和新的研究思路。

【关键词】前体T细胞淋巴母细胞白血病淋巴瘤；免疫疗法；基因疗法；综述

基金项目：辽宁省教育厅一流特色学科建设工程专项

【中图分类号】R 733.7

收稿日期：(2015-02-08；

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Research Progress of Specific Immunotherapy and Targeted Gene Therapy on T-cell Acute Lymphoblastic LeukemiaCHIZuo-fei,WUBin,YANGWei.DepartmentofPediatricBloodInternalMedicine,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110022,China

Abstract【】T-cell acute lymphoblastic leukemia (T-ALL) has poor prognosis and early relapse,which makes it a research hotspot to find safe and effective therapies.Specific immunotherapy and targeted gene therapy have the superiority of killing T-ALL cells without injuring normal cells and body compared with the traditional chemotherapy drugs.The article made a review of specific immunotherapy,such as Campath-1H,Dachzumab and CTL,and targeted gene therapy,such as blocking Lmo2,FLT3,Bim and Notch1 on T-ALL and illustrated the mechanism and relevant clinical trials,in order to provide a reference for the treatment of T-ALL and new thoughts for relevant research.

【Key words】Precursor T-cell lymphoblastic leukemia-lymphoma；Immunotherapy;Gene therapy；Review

T细胞性急性淋巴细胞白血病(T-ALL)是基因突变所致T系前体细胞恶性转化所致的造血系统恶性克隆性疾病，占儿童ALL的15%，成人ALL的25%，近年来，我国T-ALL发病率呈升高趋势[1]。T-ALL临床表现为初诊外周血白细胞计数显著升高、纵隔占位。T-ALL预后较差，易复发，且复发后难以通过化疗再次达到完全缓解，被列为非低危组加强治疗，故临床亟须寻找新的治疗方法。随着治疗方案的不断改善，以及对T-ALL免疫治疗和靶向基因治疗研究的深入，T-ALL患者预后有所改善。肿瘤的发生、发展与患者的免疫状态密切相关，T淋巴细胞是人体内主要的免疫细胞，具有抗肿瘤免疫的活性，不同类型白血病患者的细胞免疫功能均存在不同形式和程度的紊乱，ALL患者在获得完全缓解后接受免疫治疗可以提高疗效，且经过长期临床观察发现T-ALL细胞具有较高的免疫原性，因此近年来关于T-ALL免疫治疗逐渐成为研究热点。

免疫治疗是指利用免疫学的原理,针对疾病的发生机制,人为地调整机体的免疫功能,为达到治疗目的所采取的措施，包括非特异性免疫治疗、特异性免疫治疗、主动性免疫治疗和被动性免疫治疗。随着白血病免疫治疗的不断发展，针对T-ALL不同基因的特异性免疫治疗的研究取得了一定成果。靶向基因治疗是指将目的基因通过载体系统导入机体，并特异性地在靶组织、细胞中以可调控的方式表达，以达到治疗目的而不影响正常细胞、组织或器官的功能，其已在遗传代谢性疾病、肿瘤等领域取得了一定的进展，对T-ALL细胞的靶向杀伤已成为对该病治疗的发展趋势。本文通过相关基础试验和临床研究，对T-ALL的特异性免疫治疗及针对某些特殊基因的靶向治疗进行综述。

1Campath-1H

Campath-1H是人源化的抗CD52的单克隆IgG抗体，与表达CD52的细胞结合后，破坏白血病细胞。CD52为糖基磷脂酰肌醇(GPI)锚定糖蛋白抗原，其基因定位于人1号染色体，分子量为25～29 kD，在正常和恶性B细胞、T细胞、单核细胞、巨噬细胞、树突细胞等均有表达，尤其在慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞及T细胞上高密度分布，而粒细胞、红细胞、血小板及骨髓干细胞/祖细胞不表达，同时Campath-1H识别的表位由C-端的多肽和部分GPI组成,靠近细胞膜,有助于细胞间分子相互作用，因此CD52抗原成为CLL、T-ALL和T细胞性非霍奇金淋巴瘤(T-NHLs)的治疗靶点。

抗CD52单克隆抗体临床最早用于清除移植物中T细胞以避免骨髓移植中出现的移植物抗宿主病(GVHD)。Nageswara Rao等[2]报道，Campath-1H能有效减少骨髓移植患者发生严重GVHD的风险，同时清除供者的T细胞而不影响采集干细胞的数量和功能，成为异基因造血干细胞移植中预防GVHD较为理想的选择。随着1988年人源化的Campath-1H出现，避免了鼠源性免疫球蛋白在人体内引起的免疫反应,使抗CD52单克隆抗体得到更广泛的应用，如纯红细胞再生障碍性贫血、嗜酸细胞增多症、多发性硬化、肾移植的排斥等[3-5]。2001年，Campath-1H在美国和欧盟获批上市，用于治疗难治复发性CLL[6]。

Zhang等[7]对小鼠T-ALL模型研究发现，接受4 mg/kg剂量Campath-1H治疗4周的小鼠生存率高于接受4周Dachzumab(达利珠单抗)治疗的小鼠，认为Campath-1H体内杀伤肿瘤细胞的主要机制是有Fc受体的分叶核白细胞和巨噬细胞可以引起CD52抗原的交联，进而引发抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)，并导致细胞凋亡。该研究为临床应用Campath-1H治疗T-ALL和T-NHLs提供了证据。在Hopfinger等[8]进行多中心Ⅱ期临床试验中，25例前T细胞性急性淋巴细胞白血病(T-PLL)患者接受氟达拉滨、米托蒽醌和环磷酰胺(FMC联合化疗)治疗4个周期，随后予其中21例患者联合Campath-1H治疗至12周，第1天给予3 mg Campath-1H静脉滴注，若患者耐受良好，第2天给予10 mg，第3天增至30 mg，随后每周3次静脉滴注30 mg Campath-1H至12周。患者对FMC联合化疗的总反应率为68%，其中包括6例完全缓解和11例部分缓解。联合Campath-1H治疗后总反应率提高至92%，其中12例完全缓解和11例部分缓解。经过FMC联合化疗结合Campath-1H治疗后患者中位生存时间为17.1个月，无事件生存时间为11.9个月。此研究结果显示FMC联合化疗结合Campath-1H治疗T-PLL安全有效。Chen等[9]分别单独应用选择性凋亡抑制基因Survivin抑制剂YM155与YM155联合Campath-1H治疗T-ALL鼠模型，观察两种方案的抗肿瘤活性。结果显示，两种方案均取得理想的疗效，且YM155与Campath-1H联合用药比单独应用YM155具有更显著的抗肿瘤效应，联合用药小鼠均存活，且无病生存6个月以上。

上述研究发现，Campath-1H治疗T-ALL有效，目前认为合适的剂量为30 mg静脉注射，每周3次，4周1个疗程，可延长至3个月。Campath-1H能特异性与CD52抗原结合，通过ADCC和补体依赖细胞毒性(CDC)发挥细胞毒作用和促凋亡作用，使靶细胞死亡。但Tibes等[10]也认为单用Campath-1H治疗复发或难治的急性白血病疗效有限，与其他药物联合治疗会取得更理想的效果。Campath-1H的不良反应主要有首剂细胞因子释放综合征[11]、骨髓抑制、持久的免疫抑制、机会性感染及过敏[5，7，12]。

2Dachzumab

CD25分子为白介素2(IL-2)受体，特异性表达于激活的T细胞，且为活化的T细胞克隆扩增及其活性维持所必需。抗CD25单克隆抗体能特异性识别CD25的α亚单位并能阻断IL-2与其结合，从而抑制通过IL-2受体的信号传导。Dachzumab为重组抗CD25人源化单克隆抗体，分子量为55 kD[13]，具有3个跨膜蛋白链，只存在于活化的T细胞，而在正常处于静止期的T细胞、B细胞及单核细胞内不表达。

1997年，美国批准Dachzumab用于预防肾脏移植引起的GVHD。后将Dachzumab试用于非传染性葡萄膜炎、多发性硬化症、某些神经系统疾病以及人类嗜T细胞病毒Ⅰ(HTLV-Ⅰ)相关的骨髓性疾病。由于CD25通常在高危白血病、淋巴瘤、T-ALL中高表达，而T-ALL患者体内存在过多的活化T细胞，具有高表达CD25和IL-2R α的特点，因此有研究将Dachzumab用于T-ALL的治疗。

Phillips等[14]利用T-ALL小鼠模型评估Dachzumab的疗效，每只小鼠给予0.2 ml含100 μg的Dachzumab尾静脉注射，每周1次，共4周，对照组给予注射磷酸盐缓冲液(PBS)或正常人IgG，记录小鼠生存时间。结果显示，Dachzumab能够延缓T-ALL小鼠的进展。

在一项由34例成人T细胞性白血病/淋巴瘤患者参与的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中[15]，患者Dachzumab耐受剂量为每次8 mg/kg，1次/3周。结果显示，患者总无进展生存期(PFS)为12周，总生存期(OS)为75周，12例慢性或隐袭性患者的PFS为14周，11例急性和淋巴瘤患者的PFS为7周。且该研究提示，高剂量的Dachzumab(8 mg/kg)可以饱和95%以上的淋巴结中肿瘤细胞的CD25，比小于该剂量的Dachzumab(4 mg/kg和6 mg/kg)对淋巴系统恶性肿瘤更为有效。

一项由成人T细胞性淋巴细胞白血病(ATL)患者组成的临床研究中[16]，进行Dachzumab剂量递增试验，以确定饱和IL-2受体的Dachzumab剂量。结果显示，每3周给予1次8 mg/kg的Dachzumab能够饱和IL-2受体,此剂量为其用于治疗器官移植和免疫系统疾病剂量的8倍。IL-2R α阳性的隐袭性和慢性ATL患者对Dachzumab反应显著，而无IL-2R α表达的急性ATL患者对Dachzumab反应甚微。

3抗原特异性细胞毒性T细胞(CTL)

细胞免疫治疗是通过采集人体自身免疫细胞，体外经相关细胞因子和肿瘤特异性抗原的刺激诱导和培养后，使其数量增多，并增强其靶向性和杀伤活性，再回输到自体中，从而对体内的肿瘤细胞产生杀伤作用。CTL为T细胞的亚群，具有明显的特异性杀伤作用。CTL杀伤靶细胞机制主要有:(1)CTL细胞表面T细胞抗原受体(TCRs)对靶细胞表面主要组织相容性复合体(MHC)-Ⅰ或MHC-Ⅱ抗原肽进行识别，CTL通过穿孔素和丝氨酸蛋白酶，造成细胞裂解、死亡；(2) CTL识别靶细胞表面Fas分子，通过死亡结构域介导细胞凋亡。

抗原特异性CTL在抗肿瘤免疫治疗中发挥重要作用，其特异性识别表达于肿瘤细胞表面的肿瘤相关性或特异性蛋白，在肿瘤患者或动物模型体内均具有肿瘤细胞杀伤效应。在一项Ⅰ期临床试验中，Mackensen等[17]利用人类白细胞抗原(HLA)-A2/Melan-A获得Melan-A特异性CTL细胞系用于11例HLA-A2+的转移性恶性淋巴瘤患者，患者在2周内接受至少3次静脉注射。结果显示，患者体内均产生有效的免疫应答，其中1例获得完全缓解，1例部分缓解。王雷等[18]给予人食管癌移植瘤裸鼠皮下注射食管癌细胞抗原致敏、IL-27基因修饰的树突细胞(DC)活化的特异性CTL，结果显示裸鼠肿瘤组织内细胞增殖指数和移植瘤的体积、质量下降，细胞凋亡率和抑瘤率增高，证实活化的CTL在荷瘤小鼠体内对食管癌细胞具有明显的细胞毒作用。

输注抗原特异性CTL无大剂量化疗的毒性，对改善高危ALL患者预后是一种良好选择。然而，白血病细胞亦可产生逃逸机制，逃避CTL介导的杀伤应用。联合用药可能会对抗T-ALL的逃逸机制，从而增强CTL介导的白血病细胞凋亡作用。同时，诱导受体淋巴细胞缺乏可显著增强CTL输注的治疗效果[23]。因此，在CTL的基础上人们开始寻找更具有靶向功能的免疫治疗方法。CTL对靶细胞的识别特异性依赖于T细胞抗原受体(TCR),将能特异性识别并结合肿瘤细胞表面抗原或受体的抗体或配体与TCR的细胞内成分融合成嵌合性T细胞受体(ChTCR),从而产生一种新型的具有高度特异性的CTL，此类研究目前集中在B-ALL、CLL、急性髓细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和移植[24-28]，用于T-ALL的试验尚未见报道。

4直接针对性阻断Lmo2基因的靶向治疗

哺乳动物中存在4个Lmo基因，其中Lmo2是重要的转录调节因子，原癌基因Lmo2定位于人类染色体11p13区，最早是从带有染色体易位t(11；14)(p13；q11)或t(7；11)(q35；p13)的T-ALL患者白血病细胞染色体易位断裂点处克隆而来。多项研究发现[29-31]，作为一种T细胞原癌基因，Lmo2参与造血系统发生、发育，并随细胞的成熟而表达明显下调。而其蛋白质的异常高水平表达(染色体易位或者反转录病毒插入)则会导致异常的转录因子复合物的形成，识别特殊的DNA序列，调控异常的基因表达，改变细胞内原有的信号调节途径，从而导致T细胞过度增殖，引起T-ALL的发生[32]。

Lmo2在肿瘤血管新生中发挥作用，因此其与肿瘤恶化密切相关。有研究表明[33],在霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤中,Lmo2表达水平增高,提示Lmo2可能是淋巴细胞增殖性疾病的致病基因。除血液系统疾病外，Lmo2的表达与前列腺癌、胰腺癌、血管瘤及多发性内分泌腺瘤病等实体瘤的恶化和转移有关[34-35]。超过50%的T-ALL患者Lmo2基因异常表达[36],分化早期的淋巴祖细胞中可见Lmo2表达，而在T细胞的正常分化过程中，Lmo2的表达逐渐下降，成熟T细胞中并无Lmo2表达。Ryan等[37]认为，Lmo2对人造血系统的成熟具有重要作用，但也可表达异常促进T-ALL的发生。Oram等[38]研究发现，T-ALL患者激活的Lmo2启动子元件包括未知的第三启动子，其在细胞系、原发T-ALL患者及转基因小鼠中均得到证实。miR-142和deltaEF1作为Lmo2的病理靶点，其功能分别被定位到影响细胞增殖和分化两个方面，通过负调控miR-142引起细胞增殖加快，同时通过负调控deltaEF1引起T细胞发育受阻[39]。

上述发现提示直接针对性阻断Lmo2基因是否可以有效治疗T-ALL。Mccormack等[40]利用T-ALL小鼠模型进行的研究发现，将Lmo2作为攻击的靶点是阻碍T-ALL原始细胞生成的可行方法，并分离出破坏Lmo2功能的抗体片段或多肽核酸适配体。Nam等[41]成功利用载体介导的抗Lmo2单链抗体(scFv)抑制Lmo2依赖的红细胞生成，但不抑制内皮生成。该抗体能进入白血病细胞内抑制与Lmo2有关的白血病，证实反转录病毒介导的scFv对Lmo2阳性小鼠T细胞白血病具有抑制作用，干扰Lmo2多蛋白复合物的形成能够抑制正常造血和白血病的发生，scFv可能成为治疗Lmo2阳性T-ALL的有效手段。Sewell等[42]探讨了Lmo2多蛋白复合物的形成机制，利用scFv片段抑制Lmo2的表达，提示Lmo2可作为T-ALL治疗的药物作用靶点。尽管在直接针对性阻断Lmo2基因的靶向治疗方面的研究取得了进展，但如何在抑制Lmo2阳性白血病的同时又不损伤正常的红系祖细胞和造血干细胞，同时scFv体积过大，与Lmo2的黏合位点结合也存在一定的困难。

5针对FMS样酪氨酸激酶-3(FLT3)的靶向治疗

Augustin等[45]将抗癌药物triazoloacridinone C-1305用于FLT3不同状态的急性髓细胞白血病(AML)细胞，检测细胞增殖和凋亡情况。结果显示，与野生型FLT3和无FLT3表达细胞比较，FLT3内部串联重复序列突变的细胞对triazoloacridinone C-1305更为敏感，且将FLT3内部串联重复突变的细胞敲除FLT3基因后，triazoloacridinone C-1305对其细胞毒性作用显著降低，可见FLT3可作为triazoloacridinone C-1305治疗AML的作用靶点。Alvarado等[46]将FLT3抑制剂作为靶向治疗药物用于69例具有FLT3突变的成人AML患者，其中32%的FLT3-ITD突变患者对FLT3抑制剂有反应，而D835/I836突变、ITD与D835/I836混合突变患者无反应。对具有FLT3-ITD突变的原发耐药AML患儿，可尝试给予FLT3抑制剂进行靶向治疗[47]，争取达到骨髓缓解，为异基因造血干细胞移植创造条件。

CEP-701(Lestaurtinib，美国Cephalon公司)为FLT3抑制剂，有研究将CEP-701作用于不同类型ALL婴儿和儿童的骨髓样本，包括1种T-ALL细胞系Karpas-45和6种B-ALL细胞系，结果显示高表达FLT3或具有FLT3基因突变的ALL细胞系对CEP-701更为敏感[48]。除莠霉素是由吸水链霉菌产生的一组苯安莎类抗生素,其中除莠霉素A(herbimycin A)由日本学者Satoshi首次从吸水链霉菌AM-3672发酵液中分离获得,其能选择性抑制酪氨酸激酶活性。突变FLT3基因转染的小鼠细胞株32D皮下注射，能使小鼠发生急性白血病，而给予herbimycin A干预可延长疾病潜伏期甚至可完全预防白血病的发生,提示herbimycin A有望成为白血病靶向治疗药物[49]。

T-ALL小鼠模型体外实验证实FLT3是较好的药物作用靶点，但在ALL患者的临床试验结论不一[50]。鉴于甲磺酸伊马替尼的治疗经验，单一应用FLT3抑制剂也可能产生耐药性。另外，并非所有FLT3突变对FLT3抑制剂敏感。因此，推测与其他药物联合应用效果可能较为理想。

6针对Bcl-2相互作用的细胞凋亡调节因子(Bim)的靶向治疗

Bim是Bcl-2蛋白家族中促凋亡成员之一，属于BH-3亚族，Bim基因位于2q12-q13，主要通过拮抗Bcl-2等抗凋亡因子的作用或直接与Bax作用并共同移位到线粒体膜上引起细胞色素C释放而促进细胞凋亡，也是化疗药作用于肿瘤细胞后执行细胞死亡的媒介。Bim的缺失可导致多种肿瘤的发生，Bim受到抑制为肿瘤细胞转移和产生耐药性提供了更大可能。Bim因仅含有一个BH-3结构域而被称为“仅含BH-3域蛋白”，而目前认为仅含BH-3结构域蛋白是程序性细胞死亡的必须启动子。

Bim是近年来研究较多的促凋亡蛋白,多项研究表明Bim基因表达情况与恶性肿瘤的靶向治疗的疗效密切相关。Li等[51]对H1299、A549、PC-9和PC-9/BB4肺癌细胞株研究发现，对吉非替尼敏感的细胞株Bim表达增强，而耐药细胞株Bim表达不明显,吉非替尼通过增加Bim蛋白表达以增强对非小细胞肺癌细胞株的杀伤作用，将BIM基因沉默后，原敏感的细胞株则对吉非替尼产生耐药。抑制Bim的表达亦促进MCF-7乳腺癌细胞对紫杉醇产生耐药[52]。

Bim在诸多白血病细胞中表达异常，对白血病细胞的增殖活性和细胞特性有一定影响。Bim表达于T细胞和B细胞，但表达程度不一，而表达Bim的正常T系祖细胞对线粒体途径的细胞凋亡敏感。促进Bim表达上调可增加ALL细胞对化疗药物的敏感性[53]。Leung等[54]研究发现，通过JNK途径可促进T-ALL细胞系Sup-T1的Bim磷酸化，利用特殊的JNK抑制剂SP600125也可上调Bim表达水平，从而增强依托泊苷诱导的Sup-T1细胞凋亡作用。Bachmann等[55]应用组蛋白去乙酰化酶抑制剂vorinostat解除Bim抑制后，可与地塞米松协同发挥抗白血病作用，在体内和体外试验均得出一致的结论，从而为对糖皮质激素耐药的高危ALL患儿提供了新的治疗方法。Reynolds等[56]利用模拟Bim BH3的多肽片段恢复T-ALL患者Bim功能取得进展，其在转基因斑马鱼模型观察到下调MYC基因表达水平可引起T细胞Bim表达上调，同时采用MYC或PI3K-AKT抑制剂处理人T-ALL细胞系和原发耐药T-ALL患者白血病细胞，同样可引起Bim表达上调，促进细胞凋亡，提示高危T-ALL患者Bim的表达被MYC和PI3K-AKT所抑制。

靶向诱导T-ALL细胞中Bim表达水平上调或恢复其功能可作为治疗T-ALL的新策略。但有研究发现，Bim基因2号内含子存在缺失多态性[57]，导致该类患者Bim缺乏BH3结构域，为无促凋亡活性的Bim亚型，从而对化疗药物原发耐药，因此尚需探索Bim更敏感的检测方法。

7针对Notch1的靶向治疗

Notch1是进化十分保守的内皮生长因子样跨膜受体蛋白家族(Notch家族)的成员，Notch信号转导与细胞的增殖、分化和凋亡有关。野生型Notch1基因定位于染色体9q34，编码高度保守的单次跨膜蛋白,分子量约350 kD。2004年Weng等[58]首次提出超过半数的儿童及成人T-ALL患者存在激活的Notch1突变,后Notch1成为T-ALL公认的癌基因，而在B-ALL中未发现Notch1突变,在AML中也很少出现Notch1突变。在淋巴细胞形成过程中,Notch1可促进T细胞的分化而抑制B细胞的分化，在T细胞形成与发展的多个阶段发挥作用[59]。研究表明,选择性失活的Notch1信号通路可使T细胞增殖分化停滞，而Notch1基因突变可导致下游信号的持续激活,继而促进T-ALL的发生[60-61]，Notch1通路异常激活是T-ALL细胞对化疗药物敏感性下降的主要原因,引起预后不良。

目前针对Notch1的靶向治疗研究较为深入的是γ分泌酶抑制剂(GSI)，γ分泌酶为膜内切割蛋白酶家族的成员,是Notch1信号通路激活过程第3步水解反应的关键酶，经其作用后，Notch1信号通路中的活性成分ICN1(intracellular domain Notch1)得以释放，而GSI可阻断该过程，从而抑制Notch1信号通路的激活。因此，有Notch1信号通路开关作用的γ分泌酶是Notch1通路钝化的最佳靶点，且已应用于Notch1激活引起的相关疾病，如阿尔茨海默病[62]、乳腺癌[63]、卵巢癌[64]、肠道肿瘤[65]、肺癌[66]、胰腺癌[67]、GVHD[68]、血管炎[69]、黄斑变性[70]、糖尿病肾病[71]及听力损伤[72]等。

GSI的抗T-ALL作用已在动物实验和Ⅰ期临床试验中得到证实。研究显示，将ICN1植入小鼠体内，能100%诱发小鼠T-ALL的发生[61]。在T-ALL小鼠模型中，GSI展现了显著的抗白血病作用。在Tatarek等[73]对ICN1植入小鼠的研究发现，超过一半的小鼠检测到Notch1自发性突变，GSI治疗将白血病原始细胞降至可检测范围以下，并可阻止小鼠发展为T-ALL。在Deangelo等[74]进行的Ⅰ期临床试验中，7例T-ALL患者接受默克公司生产的口服GSI制剂MK-0752治疗，其中1例Notch1突变的患者在治疗28 d后纵隔肿块缩小45%，然而患者均未得到理想的持久缓解。对GSI不敏感的白血病细胞，GSI作用有限，且易发生较强的剂量依赖性肠道不良反应。联合其他化疗药物，如糖皮质激素或分子靶向药物，或许可提高GSI抗白血病作用，减少GSI剂量，同时改为肠外剂型和采取间歇给药方式以减轻肠道不良反应。Samon等[75]采用1 μmol/L的GSI(PF-03084014)联合1 nmol/L或10 nmol/L的地塞米松治疗对糖皮质激素耐药的T-ALL患者，在人T-ALL细胞系和原发性T-ALL患者中均观察两者协同的抗白血病作用，其原因为PF-03084014与地塞米松联合用药可上调糖皮质激素受体和糖皮质激素目的基因的表达。体外实验表明，GSI和mTOR抑制剂如雷帕霉素(rapamycin)治疗T-ALL同样有协同作用[76]。

T-ALL细胞也可以对Notch1抑制剂产生耐药，17%的原发性T-ALL患者在诊断时即有PTEN基因缺失和PI3K-AKT信号通路的激活，导致对Notch1抑制剂的原发耐药[77]。此外，FBXW7基因突变在对Notch1抑制剂耐药的T-ALL细胞中常见，其可能参与耐药机制[78]。

通过靶向治疗根治白血病，以取代化疗，是治疗白血病的最终目标。发现特异高效的T-ALL治疗靶点，针对性杀伤致病的靶基因，是实现T-ALL靶向治疗的关键。因此，对患者进行基因突变的检测，以决定其是否属于获益人群，是靶向基因治疗的前提。以抗体为基础的基因治疗为T-ALL的治疗提供了新思路，针对T-ALL的免疫特征及信号通路，选择特异性的单克隆抗体、信号通路抑制剂或白血病干细胞拮抗剂，以达到靶向治疗目的。越来越多的基础研究、临床前期及临床试验均显示特异性免疫治疗抗T-ALL的可能性和应用前景，对于T-ALL的多种靶向基因表达者，可进行靶向药物的联合治疗，以提高疗效。此外，对不具备杀伤白血病细胞能力的单克隆抗体，通过交联方式携带细胞杀伤递质，以偶联物结构定向作用于靶向位点，达到抗白血病效果，减少对正常细胞的损伤。其他免疫抑制通路在T-ALL的免疫治疗中发挥了负面作用，如最佳剂量、给药时间、免疫逃逸、免疫耐受、抗体的稳定性、靶向性、抗原异质性或突变和表达下调等一系列问题均有待于通过临床研究进一步改善。相信随着对T-ALL的发生、发展与机体免疫系统关系的深入研究，在不久的将来，T-ALL的免疫治疗和靶向基因治疗将会更加完善。

利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。无利益冲突。

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修回日期：2015-09-10)

(本文编辑：吴立波)