妊娠期胆汁淤积综合征的中西医疗效观察

妊娠期胆汁淤积综合征的中西医疗效观察

尹桂珍1,2， 周惠芳1

(1南京中医药大学， 南京210000；2江苏省仪征市妇幼保健所， 江苏仪征211400)

摘要:目的探讨补肾清利方联合熊去氧胆酸(UDCA)治疗妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)的临床疗效和安全性，为优化治疗方案提供依据。方法选取产科门诊符合条件的ICP孕妇60例，随机分为两组：使用补肾清利方联合UDCA治疗30例(Ⅰ组)，单用UDCA治疗30例(Ⅱ组)。两组均以7 d为1个疗程，连续使用2个疗程，比较两组临床疗效和安全性。结果Ⅰ组总有效率为93.3%，Ⅱ组总有效率为73.3%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。在改善瘙痒和失眠症状，降低总胆汁酸(TBA)、甘胆酸(CG)、谷丙转氨酶(ALT)水平，减少胎儿窘迫、早产、羊水粪染及新生儿窒息发生率，提升顺产率方面，Ⅰ组明显优于Ⅱ组(P<0.05),而S/D值、Manning评分及改善黄疸症状方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论补肾清利方联合UDCA治疗ICP，能在安胎的基础上，改善症状，疗效显著，且无毒副作用。

关键词:胆汁淤积； 补肾清利； 联合治疗； 肝胆酸

中图分类号：R714.5文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.019

[收稿日期：2015-01-21]

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(2013211A101)

作者简介：朱江(1973-)，男，主任医师，在读硕士，研究方向：微创外科。

Efficacy of cholestasis syndrome of pregnancy by Chinese and

western medical treatment

YIN Guizhen1， ZHOU Huifang2

(1NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210000,China;2MaternalandChild

HealthCareinYizhengCityofJiangsuProvice,Yizheng211400,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical curative effect and safety in the treatment of cholestasis syndrome of pregnancy by Bushen Qingli decoction combined with ursodeoxycholic acid (UDCA) and to provide the optimization of the treatment. Methods60 pregnant women with pregnancy cholestasis syndrome (ICP) were selected and randomly divided into two Group Ⅰ (30 cases) and Group Ⅱ(30 cases): Group Ⅰ was treated with Bushen Qingli decoction combined with ursodeoxycholic acid (UDCA); Group Ⅱ was treated with the single use of ursodeoxycholic acid (UDCA). The two groups were treated for 2 periods of 14 day, (7 days was a course of treatment), and their clinical efficacy and safety were compared. ResultsThe total effective rate in group Ⅰ was 93.3%, and in group Ⅱ was 73.3%, with statistically significant differences (P<0.05). There were effectively improvement in the symptoms of itching and insomnia in Group Ⅰ, with the decline of the total bile acid (TBA), glycocholic acid (CG), alanine aminotransferase (ALT), fetal distress, premature delivery, meconium and incidence of neonatal asphyxia, and the rise of birth rates. There were no statistically significant difference in S/D, Manning scores and the jaundice symptoms improvement in two groups (P>0.05). ConclusionBushen Qingli decoction with UDCA therapy ICP was proved to help miscarriage prevention and improve symptoms, with no toxic side effect.

Key words: cholestasis； bushen Qingli decoction； combination therapy； hepatic bile acid

妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)是妊娠中晚期特有的并发症，临床表现为皮肤瘙痒、黄疸，对孕妇和胎儿危害大，尤其易引起胎儿早产、宫内窘迫及死胎、死产等，严重影响妊娠结局，使围生儿发病率和死亡率增高。其发病率为0.1%～15.6%[1]，但是确切病因尚不清楚。国外有研究报道，孕激素的代谢产物有导致肝内胆汁淤积的作用[2]。祖国医学认为ICP为妊娠病，病因病机与肝肾不足、湿热郁结有关，治法应以治疗与安胎并重为准则。结合“肾主生殖、肝主疏泄”的理论，本研究对补肾清利方联合熊去氧胆酸(UDCA)的治疗方法展开了研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1-12月，江苏省仪征市妇幼保健所围产期门诊孕30～34 w的妊娠晚期胆汁淤积综合征(ICP)患者60例，均知情同意。将60例患者随机分为两组，使用补肾清利方联合UDCA治疗30例(Ⅰ组)，单用UDCA治疗30例(Ⅱ组)。两组患者的年龄、病程及临床症状差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法两组治疗均以7天为1个疗程，观察2个疗程。Ⅰ组服用补肾清利方(杜仲15 g，黑山栀3 g，茵陈蒿15 g，地骨皮10 g，黄芩10 g，丹参6 g，郁金10 g，田基黄10 g，云茯苓10 g，白藓皮10 g)，随证加减，早晚各1次，每日1剂(由中医院药房代煎),联合使用UDCA，300 mg/次，早晚各1次。Ⅱ组，单独口服UDCA，300 mg/次，早晚各1次。

1.3观察指标两组治疗后瘙痒、失眠改善情况，S/D值及Manning评分、分娩方式、围产儿结局及各项实验室指标总胆汁酸(TBA)、甘胆酸(CG)、谷丙转氨酶(ALT)值和谷草转氨酶(AST)。

1.4瘙痒评分标准评分标准采用Ribaha(1991年)制订的标准[3-4]：0分为无瘙痒；1分为偶发瘙痒；2分为间断性瘙痒，无症状波动；3分为间断性瘙痒，有症状波动；4分为持续性瘙痒；日夜无变化。

1.5疗效评估标准(1)显效：瘙痒症状明显缓解、皮肤黄疸消退、睡眠佳，总胆汁酸、肝胆酸等各项实验指标值明显下降至正常值； (2)有效：瘙痒和黄疸症状有所改善，睡眠改善，血清胆汁酸水平下降但仍高于正常值，总胆红素和转氨酶水平有所下降； (3)无效：临床症状无改善或加重，上述生化指标未降低，甚至上升。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较治疗2个疗程后，Ⅰ组总有效率为93.3%，Ⅱ组总有效率为73.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者临床疗效/例(%)

2.2两组患者瘙痒情况比较Ⅰ组治疗后显效19例，有效10例，无效1例，总有效率为96.7%；Ⅱ组治疗后显效1例，有效9例，无效7例，总有效率为76.7%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。而根据Ribaha(1991年)制订的评分标准，两组孕妇总体瘙痒评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者失眠情况比较Ⅰ组失眠11例，治疗后，显效6例，有效5例，有效率为100%；Ⅱ组失眠9例，显效2例，有效3例，无效4例，有效率为55.6%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组患者S/D与Manning评分比较两组患者S/D值和Manning评分差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2　两组患者S/D与Manning评分比较对比分析表( ±s)

2.5 两组患者TBA、CG、ALT、AST水平比较两组患者治疗后， TBA、CG、ALT差异有统计学意义(P<0.05),AST差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后与治疗前比较，TBA、CG、ALT、AST差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者TBA、CG、ALT、AST水平比较( ±s)

注： 与治疗前比较，*P<0.05。

2.6两组患者分娩方式比较两组均剔除有明显剖宫产指征外，Ⅰ组25例中顺产18例，剖宫产3例，胎吸及其他助产4例，顺产率为72%(18/25)；Ⅱ组22例中顺产10例，剖宫产6例，胎吸及其他助产6例，顺产率为45.5%(10/22)。两组患者分娩方式差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7两组患者并发症比较(1)两组产妇均未见产后大出血、死胎和围产儿死亡。两组胎儿早产、胎儿窘迫、羊水粪染和新生儿窒息差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。(2)Ⅰ组有1例在服药早期出现便稀症状，继续服用药物后症状消失，未见明显腹泻症状。Ⅱ组有2例出现恶心症状，无明显呕吐，但停药后部分病例有反弹现象。两组孕妇生命体征均无明显异常，均未见阴道见红、胎膜早破及死胎等异常现象。

表4　两组产妇及围产儿情况/例(%)

3讨论

ICP是妊娠期特有的疾病，对孕妇和胎儿危害大。疏水性胆汁酸不仅存在于母血中，还影响胎儿和胎盘的血流。现代医学对ICP研究较多，但确切病因并不清楚，临床治疗以改善症状为主，减少妊娠期并发症及围产儿死亡率，选择治疗的药物较多，首选还是UDCA。UDCA具有亲水性，通过降低Na-K+-ATP酶活性，保护细胞膜流动性，减少疏水性胆汁酸引起的细胞毒性；诱导还原性谷胱甘肽水平的升高，平衡氧化系统和抗氧化系统，保护肝细胞免于氧化自由基损伤，促进胆汁酸分泌[5]；Shin 等[6]研究表明，口服UDCA后干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的吸收，从而降低血液中的有毒胆盐，促进肝细胞功能恢复，增加排泄和解毒功能。刘佳等[7]报道，UDCA无明显致畸作用，但UDCA通常只在妊娠晚期使用，此时胎儿器官已经形成。

祖国医学认为ICP的发生与妊娠有关，而与妊娠有关的疾病为 “妊娠病”，提出妊娠病的治法为治病和安胎并举，而补肾为固胎之本。妊娠期阴血下注冲任以养胎，阴血偏虚，而血虚化燥生风，致瘙痒症；若肝气不畅郁结，再伴脾虚不运则成湿；肝失疏泄，气郁则化热，湿热共同熏蒸肝胆，胆汁外泄黄疸形成。《素问·奇病论》曰：“胞络者系于肾。”《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也。”提出肾阴和肾阳是调节人体全身阴阳的枢纽。故立补肾清利方为治疗ICP之大法。选取(1)杜仲补肝肾、安胎，为补肾主药, 为君药。(2)茵陈，籍苦寒之性，利湿退黄。(3)田基黄，入肝胆经，清热利湿。茵陈和田基黄为退黄疸之主药，为臣药。(4)郁金和栀子功效同为疏肝清热，为佐药，与茵陈、黄芩联合，主清湿热黄疸。(5)丹参，有活血散瘀之功效，配以茵陈、黄芩，作用相使，退黄迅速。(6)黄芩，清热燥湿，苦寒性大，燥湿力强，为清湿热之主药。(7)茯苓，利水消肿，使小便顺畅，为佐药，增强黄芩清湿热之功效，两者相使，同时也补心神不宁。(8)地骨皮，行气，配以郁金，通畅气机，使冲任通畅，共为佐药。(9)白藓皮，清热燥湿，祛风止痒。诸药合用，配伍严谨，能养阴和血、散风热、去湿热、清瘀热、健脾胃、固冲任，的确为治疗ICP的母胎均安全之佳剂。

中西医结合治疗ICP通过中药整体调节，西药针对性治疗，提高了患者依从性。中西药联合，取长补短，协同治疗，标本兼治，可有效提高总疗效。本研究结果也证明了这一点，中西医结合治疗有效率达93.3%，而单用UDCA有效率为73.3%，与姚芳[8]的报道结果一致。中西医结合治疗能明显改善瘙痒、失眠症状；明显改善围产儿结局(早产、胎儿窘迫、羊水粪染和新生儿窒息)和分娩方式；在降低实验室指标TBA、CG、ALT方面，疗效显著，优于单用西药组。

综上所述，补肾清利方联合熊去氧胆酸治疗ICP，能在安胎基础上，改善症状，降低并发症的发生率，改善不良结局，疗效显著，尤其在降低TBA、CG、ALT方面，且无毒副作用。但本研究也存在一些不足，如病例少、疗程相对短、未能结合动物实验进行研究等，这些不足可能影响研究的结果,有待今后的深入研究予以证实。

参考文献：

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2013:73-74.

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[6]Shin S,Lee D,Kim Y,et al. Markerless registration for in-tracerebral hemorrhage surgical system using weighted Iterative Closest Point (ICP ) [J]. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2012,(1):5306-5309.

[7]刘 佳,侯莉莉.妊娠肝内胆汁淤积症的药物治疗进展[J].现代中西医结合杂志,2012,21(10):1133-1135.

[8]姚 芳. 中西医结合治疗妊娠期胆汁淤积症临床分析[J]. 浙江中西医结合杂志,2012,22(9):713-714.

(本文编辑周芳)

通信作者：张金辉，男，主任医师，教授, 研究方向：微创外科, E-mail: zhangjinhui2001@sina.cn。