腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝中不同补片固定方式的对比研究

腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝中不同补片固定方式的对比研究

朱江1, 徐新利2, 张金辉1

(1新疆医科大学第一附属医院肝胆腔镜外科， 乌鲁木齐830054;2乌鲁木齐市第一人民医院普外科， 乌鲁木齐830000)

摘要:目的比较不同补片固定方式下，腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)治疗腹股沟疝的临床疗效。方法选取新疆医科大学第一附属医院2012年6月-2014年6月收治的腹股沟疝患者102例为研究对象，患者随机分为两组，A 组49例，B组53 例，两组均给予腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗，A 组给予钉合固定补片，B组给予生物胶固定补片，比较两组患者的手术时间、术后疼痛、住院时间及疝复发等情况。结果两组患者手术顺利，无中转开腹的病例，术后B 组的疼痛VAS评分为(0.6±0.3)分，明显小于A组(P<0.05),差异有统计学意义，两组患者手术时间、住院天数及复发率无明显差异(P>0.05)。结论腹腔镜下完全腹膜外疝修补术在治疗腹股沟疝中使用医用生物胶固定补片可以避兔损伤重要的神经、血管组织，止血效果好、减轻疼痈，没有增加手术后疝复发等并发症的风险，因此适合在腹股沟疝修补术中使用。

关键词:腹股沟疝； 医用生物胶； 腹腔镜； 疝补片固定方式

中图分类号：R61文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.020

[收稿日期：2014-11-24]

基金项目：新疆医科大学第一附属医院青年专项基金(2012QN11)

作者简介：马风华(1989-)，男，在读硕士，研究方向：外科学(骨外科)。

A comparative study of different patch fixed way in treatment of inguinal

hernia with laparoscopic totally extraperitoneal

ZHU Jiang1, XU Xinli2, ZHANG Jinhui1

(1DepartmentofHepatobiliaryHysteroscopicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalof

XinjingMedicalUniversity,Urumqi830054,China;2DepartmentofGeneralSurgery,

FirstPeople′sHospital,Urumqi830000;China)

Abstract:Objective: To study the clinical curative effect with different patch fixed way in laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernia repair treamenting inguinal hernia. MethodsIn the first affiliated hospital of xinjiang medical university, between Jun 2012 and Jun 2014， 102 cases of inguinal hernia patients were performed. As the research object, the patients were randomly divided into two groups, 49 cases in group A and 53 cases in group B, two groups were treamented with laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair. Group A was given nail fixed patch, group B was given biogum fixed patch, comparison of two groups patients with operation time, postoperative pain, length of hospital stay, recurrence of hernia, and so on and so forth. ResultsTwo groups of patients with surgery smoothly, no transfer laparotomy cases.The postoperative pain VAS scores was lighter in group B than in group A (P<0.05). There were no significant differences between two groups in operation time, length of hospital stay and recurrence rate (P>0.05). ConclusionsUsed medical biogum to fix the patch in laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair in the treatment of inguinal hernia can avoid injury of rabbit important nerves, blood vessels, better stop bleeding, alleviate sore carbuncle, did not increase the risk of complications such as postoperative hernia recurrence, therefore, it was fit for using in the groin hernia repair.

Key words: inguinal hernia; medical biogum; laparoscope; hernia patch fixed way

腹股沟疝是普外科的常见疾病，呈多发趋势，而目前进行外科的疝修补手术是成人腹股沟疝治疗的唯一有效的手段。随着腹腔镜技术水平的提高和疝外科学的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补手术已可以在多家医院开展，利用腹腔镜在腹膜前间隙用补片修补，覆盖整个耻骨肌孔，在腹股沟疝修补术中复发率最低[1]。腹腔镜腹股沟疝修补术主要有: 经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis, TAPP)[2]和全腹膜外修补术(to tally extraperitoneal prosthesis, TEP)[3]。目前外科领域大多数学者认为，如果腹股沟疝的疝环缺损直径>4 cm，手术中应将补片可靠固定，但是怎样固定补片，目前仍未有统一意见[4]，钉合方法是腹腔镜下腹股沟疝修补手术中采用的传统固定方法，虽然此项技术运用比较成熟，但是存在一些弊端，例如，重要神经和血管损伤的风险，及费用昂贵等问题。随着新型材料的研究和开发，新型材料的使用日益受到重视[5]，国内外多家医院对固定补片的方式已进行了许多研究和探索。本研究通过对腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中使用不同的补片固定方式的比较，探讨传统固定方式与新型材料固定在临床效果上有无差异，从而为临床使用何种固定方式提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取新疆医科大学第一附属医院 2012年6月-2014年6月收治的102 例腹股沟疝患者，其中男性87例，女性15例；年龄19～76岁, 平均 62.5岁； 按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年修订稿中的分型法[6]，Ⅰ型18例,Ⅱ型32例,Ⅲ型52例。所有病例均行腹腔镜下完全腹膜外疝修补术，并置入巴德3DMAX补片，补片放置好后，将病例随机分为A组(钉合固定组)和B组(生物胶固定组), A组患者49例，B 组患者53例，两组患者性别、年龄、病程及疝分型等无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术步骤采用气管插管全麻, 患者取头低脚高健侧倾斜150～300体位。 Trocar的置入与气腹的建立：于脐下缘患侧做1～1.5 cm 弧形切口, 切开皮肤、皮下直至腹直肌前鞘, 由腹直肌内缘向外掀开腹直肌,钝性分离至后鞘, 用手指沿腹直肌与后鞘之间向下及外侧钝性分离，在手指引导下分别在脐与耻骨连线中点和平脐水平患侧腹直肌外缘各置入一5 mm Trocar。于脐部切口置入一10 mm Trocar，缝合1针防止漏气，维持气腹压力12～14 mmHg。建立完全腹膜外腔隙及分离相关解剖结构。沿腹膜与腹横筋膜之间先分离耻骨后间隙(Retzius间隙)，先解剖出耻骨联合，再向外侧游离出耻骨梳韧带(Cooper韧带),继续向外侧解剖出腹壁下血管，进入腹股沟后间隙(Bogrus间隙),彻底分离此间隙以便于分离疝囊，随之解剖出精索血管和输精管。如为直疝剥离疝囊后直接内翻入腹腔。斜疝疝囊较小时可将整个疝囊剥离，于颈部结扎防止内疝形成。疝囊较大且降入阴囊者距内环口约2 cm横断疝囊。使用钝性加锐性分离，将腹膜返折与精索血管和输精管分离，达到精索腹壁化的效果，直到腹膜返折距内环口大于5 cm, 完全分离并暴露腹膜前间隙。补片的放置：由10 mm Trocar置入中号或大号巴德3DMax补片，补片应完全展开，并覆盖整个耻骨肌孔，将疝区完全遮盖,内至耻骨联合,外至髂前上棘, 下至耻骨梳韧带，补片的固定：A组使用protack钉 (美国泰科公司)来固定补片,疝钉一般使用5～8枚。B组采用医用生物胶固定，将生物胶均匀喷洒于补片与腹壁创面之间固定补片，使补片平整贴合于腹壁。直视下消除气腹，关闭各切口。术后腹股沟区加沙袋，压迫6～8 h。

1.3疗效评价比较两组患者的手术进行时间、术后术区疼痛评分、平均住院天数及近期疝复发率(术后随访6个月)。具体观察标准如下: (1)手术时间计算：从切皮开始到关闭气腹、缝合切口所用的时间(min)。(2)术后术区疼痛评价:采用视觉模拟评分法(VAS)评定患者疼痛强度。

2结果

两组患者手术顺利,无中转及改变其他术式。两组患者手术时间、平均住院天数及复发率无明显差异(P>0.05)，两组术后疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。 两组患者术后随访6个月，无疝复发病例。A组患者中，4例术后出现术区有隐痛不适并在行走时有大腿根部隐痛牵拉感，未做特殊处理，术后 2～3个月上述症状消失。所有病例均未出现使用生物胶后过敏的现象，也没有发生补片排斥及感染发生，见表1。

表1　两组患者的指标比较

3讨论

当前无张力疝修补是治疗成人腹股沟疝的主要方法，腹腔镜下腹股沟疝修补术作为无张力疝修补术的一种术式，已经被大家广泛接受，而且多数学者认为TEP术式更符合人体解剖结构，成为腹腔镜疝修补术式中的最佳首选术式[7]。 1992年Mc Kernan等[3]首次报道了TEP术式，被认为是一种合理并且值得推广的一种术式。 该术式的原理是通过腹腔镜技术不经过腹腔解剖出一个足够大的腹膜前间隙，将补片放置于腹膜外，覆盖整个耻骨肌孔，所有操作均在腹膜外进行，保持了腹膜的完整性，避免了补片与腹腔内脏器组织的粘连，其理论基础仍然是“无张力疝修补”原则。

目前多数学者认为TEP术式是腹腔镜疝修补术式中的最佳首选术式，术中使用人工合成材料补片使疝的复发率明显降低, 但是对补片的固定方式目前仍未有统一的共识。早期使用的钉合固定方式，存在损伤血管、神经等弊端，造成患者术后慢性神经疼痛可能性较高，但是后期随着对危险三角及疼痛三角的认识并术中加以注意，仍然不能完全避免术后慢性神经疼痛发生的可能。因此有学者提出免钉合固定方式, 即在术中将补片放置好后，放出腹膜前间隙内CO2气体, 利用腹内压的作用使补片平整贴合于腹膜和腹壁之间, 几分钟内补片就可通过腹膜和腹壁之间所产生的内源性纤维蛋白固定于腹壁[8]。不钉合固定补片有简化手术操作和降低出血及慢性疼痛等并发症发生率的优势[9]。国外有研究报道术中补片放置后无需固定，并不增加疝复发的发生率[10-11]。免钉固定法，可避免钉合固定引起的血管、神经损伤的风险， 并且最大限度地降低术后的疼痛及牵扯感的发生。 但是此方法大规模推广仍需进一步考证，必须谨慎使用，特别在疝环直径较大使用时，应该权衡利弊。目前大多观点认为腹股沟疝环缺损直径>4 cm，则应该妥善固定补片。

本研究对TEP术中应用钉合固定补片和医用胶固定补片进行了对比。术中使用的康派特医用胶是随着近期生物化学科学技术的发展所生产出的一种人工合成的有机生物材料，喷洒时可成雾状，在组织间隙之间扩散性能较好，可均匀喷洒于补片与腹壁创面之间，几秒钟即可凝固并可迅速将补片固定于腹壁，发挥止血和封闭粘合固定补片的作用[12]。本研究结果显示，两组患者手术时间差异无统计学意义,使用生物胶固定的患者比钉合固定补片的患者，在手术后疼痛感明显减轻，同时虽然固定方式不同，但并没有增加补片移位的概率和疝复发率。本研究的结果表明：在腹腔镜下疝气修补术中补片，可以在一定程度上减轻术后疼痛，并且避免重要神经、血管的损伤。但是使用生物胶时应注意，必须保持腹膜前解剖剥离的间隙干燥, 因为较少的渗血或渗液均可导致医用胶喷洒不能直接作用于补片与腹壁的创面，必将影响和减弱医用胶粘合封闭及止血作用，从而影响补片的固定。国内中老年患者的腹股沟疝的疝环缺损一般比较大，当腹股沟疝环缺损直径>4 cm ， 更加应该妥善固定补片，用医用生物胶固定补片可以减少线结所导致的细菌集结点，避免盲视下缝合、疝钉钉合所导致的术后术区疼痛不适，而且费用低廉，因此使用医用生物胶固定补片适合在腹腔镜腹股沟疝修补术中使用并值得提倡。

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(本文编辑张巧莲)

通信作者：田征，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：骨肿瘤及四肢软组织肿瘤、脊柱疾病。E-mail: tz4363406@126.com。