系统性硬化症并发食管瘘一例

刘　英，杨华夏，侯　勇

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科，北京 100730)

系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc)是一种以皮肤增厚和变硬为主要特征的结缔组织病。消化道为SSc仅次于皮肤的常见受累内脏器官，其中以食管病变为常见，多表现为食管功能异常，病程较长者可因食管括约肌功能受损出现食管扩张、食管下段狭窄和反流性食管炎等合并症[1-2]。食管瘘是食管病变的严重合并症，可能会因穿孔继发纵隔感染，病情迅速进展而导致死亡。SSc消化道受累引起食管溃疡、食管瘘临床并不常见，现就北京协和医院收治的1例SSc患者并发食管溃疡、食管瘘，并继发纵隔炎和感染性休克的案例报道如下。

病例报告

患者女，55岁，因皮肤硬肿8年，活动后气短4年，反酸2年，加重1个月入院。8年前，患者出现四肢、躯干皮肤肿胀、变硬；双手指遇冷后变白、变紫再变红，保暖后可恢复。实验室检查示抗核抗体(+)S1：1000，抗Scl-70抗体(+)。诊为系统性硬化症(弥漫型)，予泼尼松(30 mg，1次/d)治疗1年，后规律减量至7.5 mg、1次/d维持。4年前，患者出现活动后气短、干咳，胸部CT检查示双下肺网格、磨玻璃影，继予小剂量激素维持治疗。2年前，出现反酸、呕吐，胃镜检查示反流性食管炎、食管中下段溃疡，病理活检示黏膜急慢性炎伴溃疡形成。1个月前，症状加重，吞咽困难，进食不能。入院前3 d，出现高热、无尿，伴畏寒、无寒战。为进一步诊治入北京协和医院。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体：血压80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率130次/min。口周放射纹，四肢、躯干皮肤变硬萎缩。心前区可闻及水泡音，心律齐整。右下肺可闻及少许湿啰音。腹软无压痛。实验室检查：白细胞计数2.85×109/L，血红蛋白77 g/L，血小板计数72×109/L；尿便常规未见异常；肌酐39 μmol/L，白蛋白21 g/L，血钾2.8 mmol/L。血气分析：pH值7.31，氧分压68 mm Hg，碳酸氢根19.8 mmol/L，碱剩余-5 mmol/L，乳酸8.5 mmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间22.2 s，活化部分凝血活酶时间75.8 s，纤维蛋白原1.75 g/L，FDP 8.8 μg/ml。降钙素原3.70 ng/ml。血培养(厌氧)20 h报警，大量具核梭杆菌。胸部CT检查：食管扩张、食管内液体潴留；心影增大，心包少量积液、心包积气，升主动脉周围软组织密度影；双侧胸腔积液(图1)。急诊胃镜检查：食管黏膜多发溃疡病变，下段可见瘘口。

诊治经过：患者病情危重，入院后立即多科会诊(免疫科、胸外科、消化科、血液科、重症医学科)，考虑系统性硬化症(弥漫型)明确，病程中有皮肤病变、肺部和消化道受累。突出问题为食管瘘合并纵隔炎(纵隔积气、纵隔脓肿可能)，继发感染性休克(具核梭杆菌血流感染)及弥漫性血管内凝血。在积极对症支持的基础上进行外科手术以清除感染。入院后予扩容补液，亚胺培南西司他丁钠及万古霉素抗感染，血管活性药物等治疗。但患者病情进展迅速，感染性休克及弥漫型血管内凝血无法纠正，迅速进展为多器官衰竭，入院后47 h抢救无效死亡。

讨　　论

患者为中年女性，慢性病程，急性加重，临床表现分为2个阶段：第一阶段：SSc典型的皮肤病变(肿胀、变硬、萎缩)，合并肺间质病变和消化道受累(反流性食管炎、食管扩张、食管溃疡)；第二阶段：食管瘘形成，继发严重的合并症包括纵隔炎、具核梭杆菌血流感染，最终导致感染性休克。

消化道是SSc患者最常见累及的内脏器官之一。食管病变在SSc患者中的发生率约为75%～90%，食管下段1/3较上段1/3更易受累[3]。常见临床表现为食管动力异常和胃食管反流病，部分早期患者可无任何症状[4]。食管动力异常可通过食管测压、闪烁扫描术、食管吞钡等方法进行检测，食管测压检查可见食管收缩幅度降低、食管体平滑肌部分蠕动停止及食管下段括约肌张力下降。活动性食管溃疡在硬皮病中的发生率为15%～25%，迁延难愈并常继发感染。SSc食管受累的病理机制为食管平滑肌萎缩、黏膜下层和固有层纤维化以及黏膜微血管炎，使食管蠕动减慢、食管下段括约肌压力下降，引起食物通过时间延长、排空延迟和胃食管反流。本例患者在SSc确诊6年后出现反酸、呕吐，提示有食管动力异常，胃镜和影像学提示胃食管反流病，食管扩张，食管溃疡。

SSc并发食管瘘在临床少见，经国内外数据库检索仅为少数个案报道。2008年，Kotani等[5]报道了1例硬皮病患者并发食管-主动脉瘘，为弥漫型硬皮病并发反流性食管炎患者，规律诊治20年后出现食管-主动脉瘘，后出现大咯血死亡。2004年，王益群[6]报道1例SSc并发气管食管瘘者，将亚甲蓝20 mg稀释后自胃管内注入，0.5 h后从气管插管内吸出蓝色痰液，从而确诊为气管食管瘘，后因感染无法控制死亡。1986年，Peter[7]描述了1例硬皮病并发反流性食管炎，出现发热和心包积气，可能为食管瘘所致，该例预后不详。从本患者临床表现和影像学检查分析，食管瘘继发纵隔感染、食管心包瘘可能性大。确诊和治疗都需外科积极参与，通过手术获取病原学证实和清创治疗。但该患者因病情恶化迅速，感染性休克并发凝血功能明显延长，故不具有手术条件。

具核梭杆菌血流感染临床少见，本患者感染性休克血培养致病菌为具核梭杆菌，其为一种革兰阴性无芽胞厌氧杆菌，正常寄生于人的口腔中，是牙周炎可疑致病菌之一，还可引起机体其他部位的感染。具核梭杆菌一旦播散到口腔外其他部位，或机体处于疾病状态下，该菌过度激活炎性反应，成为病原体。本患者有自身免疫性疾病病基础，长期免疫抑制剂治疗，为感染高危人群。寄生于口腔的具核梭杆菌作为机会致病菌，血行播散，导致脓毒血症[8]。

综上所述，SSc患者食管受累、肺间质病变较为常见，但出现严重的并发症，如食管心包瘘并不多见。食管瘘多发生于疾病中晚期，一旦发生则可能迅速进展，预后极差。风湿免疫科需提高对这一硬皮病晚期并发症的认识。

(本文图1见封三)

[1]Ntoumazios SK，Voulgari PV，Potsis K，et al.Esophageal involvement in scleroderma：gastroesophageal reflux，the common problem[J].Semin Arthritis Rheum，2006，36：173-181.

[2]Marie I.Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis[J].Presse Med，2006，35：1952-1965.

[3]Sjogren RW.Gastrointestinal motility disorders in scleroderma[J].Arthritis Rheum，1994，37：1265-1282.

[4]Clements PJ，Becvar R，Drosos AA，et al.Assessment of gastrointestinal involvement[J].Clin Exp Rheumatol，2003，21：15-18.

[5]Kotani T，Takeuchi T，Makino S，et al.A fatal aorto-oesophageal fistula complicating systemic sclerosis[J].Scand J Rheumatol，2008，37：234-235.

[6]王益群.系统性硬化症并气管食管瘘一例[J].临床误诊误治，2004，17：531-531.

[7]Peter L.Necrotizing circumscribed scleroderma after cupping therapy in arterial occlusion[J].Z Hautkr，1986，61：953-957.

[8]Fardini Y，Wang X，Temoin S，et al.Fusobacterium nucleatum adhesin FadA binds vascular endothelial cadherin and alters endothelial integrity[J].Mol Microbiol，2011，82：1468-1480.