子宫肌瘤剔除术后残留及复发危险因素分析

作者单位：518112 深圳，深圳市龙岗区第二人民医院妇产科(旷文佳，董晨)；510700 广州，中山大学附属第一医院东院(陈爱月，刘俊)

子宫肌瘤剔除术后残留及复发危险因素分析

旷文佳陈爱月董晨刘俊

【摘要】目的探讨子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留及复发的相关危险因素。方法收集同期行腹腔镜或开腹子宫肌瘤剔除术并定期随诊408例患者的临床资料，记录其一般情况、肌瘤特征、手术方式、术后残留及复发情况，采用logistic 回归分析术后肌瘤残留危险因素，采用Cox回归模型分析术后复发危险因素。结果腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的术后残留率、累积复发率比较差异均无统计学 (P均>0.05)。肌瘤数目是子宫肌瘤剔除术后残留(OR=1.215，95%CI：1.145～1.278，P=0.023)及复发(RR=1.189，95%CI：1.065～1.246，P=0.034)的危险因素；肌瘤类型(肌壁间肌瘤)是术后复发危险因素(RR=4.654，95%CI: 3.865～5.984，P=0.026)；年龄(年龄≥35岁)是术后复发危险因素(RR=2.976，95%CI：2.213～4.509，P= 0.013)。结论腹腔镜和开腹子宫肌瘤剔除术均是保留子宫的安全、有效的治疗方式，腹腔镜并不增加肌瘤剔除术后的残留及复发危险，肌瘤数目≥4个是子宫肌瘤剔除术后残留的主要危险因素，肌瘤数目≥4个、肌壁间肌癌、患者年龄≥35岁是子宫肌瘤剔除术后复发的主要危险因素。

【关键词】子宫肌瘤；肌瘤剔除术；残留；复发

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.010

通讯作者，旷文佳，E-mail:1460466013@qq.com

收稿日期：(2015-01-18)

Analysis of the risk factors for postoperative residue and recurrence in patients with leiomyomaKuangWenjia，ChenAiyue，DongChen，LiuJun.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondPeople’sHospitalofLonggang,Shenzhen518112,China

Correspondingauthor,KuangWenjia，E-mail:1460466013@qq.com

Abstract【s】ObjectiveTo discuss the risk factors for postoperative residue and recurrence in patients with leiomyoma. MethodsClinical data including demographic information, leiomyoma characteristics, surgical approach, postoperative residue and recurrence were recorded from 408 women undergoing laparoscopic (LM) or transabdominal myomectomy (TAM) and regular follow-up. The risk factors for postoperative residue of leiomyoma were assessed by logistic regression analysis, and those for postoperative recurrence were evaluated by Cox regression analysis. ResultsThere were no statistical differences in rates of postoperative residual and cumulative recurrence between LM and TAM (P>0.05).The number of leiomyoma was a risk factor for postoperative residue and recurrence of leiomyoma. The rate of postoperative residue was increased by 0.215 times (OR=1.215, 95%CI: 1.145～1.278, P=0.023) and that of postoperative recurrence was elevated by 0.189 times (OR=1.189, 95%CI:1.065～1.246, P=0.034) when the number of leiomyoma was increased by one. The type of leiomyoma (intramural leiomyoma) (RR=4.654,95%CI:3.865～5.984, P=0.026) and age (≥35 years) (RR=2.976,95%CI:2.213～4.509, P=0.013) were risk factors for postoperative recurrence of leiomyoma. ConclusionsBoth LM and TAM are safe and effective surgical approaches for retaining the uterus of patients with leiomyoma. LM would not increase the rates of postoperative residue or recurrence. The number of leiomyoma is the main risk factor for postoperative residue. The number and type of leiomyoma and patients’ age serve as major risk factors for postoperative recurrence.

【Key words】Uterine myoma; Myomectomy; Residue; Recurrence

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中的发病率为20%～25%，随现今生活方式及环境的改变，其实际发病率更高。最近研究表明，长期暴露于PM 2.5可能是子宫肌瘤的危险因素之一[1]。手术是子宫肌瘤的主要治疗方式，大多数子宫肌瘤可经腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)或经腹子宫肌瘤剔除术(TAM)治疗。然而，肌瘤剔除术后的残留及其复发是影响预后的关键因素。有关肌瘤剔除术后残留及其复发的危险因素仍存在争议，LM术后的肌瘤残留率及复发率是否高于TAM，仍有待考证。本研究回顾性分析深圳市龙岗区第二人民医院及中山大学附属第一医院东院近年行肌瘤剔除术患者的临床资料，以期探讨肌瘤剔除术后残留及复发的相关危险因素，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2009年1月至2011年12月在深圳市龙岗区第二人民医院及中山大学附属第一医院东院同期行子宫肌瘤剔除术并有完整随访临床资料的408例患者。病例纳入标准：年龄≤48岁，最大肌瘤直径≥3 cm，定期随访者。排除标准：有子宫肌瘤剔除术史者；有黏膜下子宫肌瘤者；术后病理结果为子宫腺肌瘤或子宫恶性肿瘤者；随访时间不足6个月。本研究共纳入408例患者，所有纳入研究患者均签署知情同意书，并定期随诊。其中LM 298例，TAM 110例。单发肌瘤，LM 215例(72%，215/298)，TAM 60例(55%，60/110)；多发肌瘤，LM 83例(28%，83/298)，TAM 50例(45%，50/110)。LM和TAM患者的年龄分别为(35.3±4.2)岁、(36.9±5.5)岁，比较差异无统计学意义(P=0.427)。

二、 方法

所有患者术前均行经阴道和(或)经腹B超检查，以确定肌瘤的数目、大小、类型。收集符合纳入及排除标准的所有患者的临床资料，包括患者的年龄、BMI、孕产次及术中肌瘤特点(肌瘤数目、最大直径、类型)。术后随访方法：患者分别于术后3、6个月，以及此后每6个月随访1次，随访内容包括月经情况、妇科检查及盆腔超声检查。本研究随诊截止时间为2014年6月31日，平均随访29个月，最长随访54个月，最短随访6个月。

三、评价标准

术后残留及复发的评价标准：①术后3个月盆腔超声检查发现的肌瘤定义为子宫肌瘤剔除术后残留；②术后3个月盆腔超声检查未见异常，而术后6个月盆腔超声检查发现的肌瘤定位为子宫肌瘤剔除术后复发。

四、统计学处理

结果

一、子宫肌瘤的临床特点对术后残留率及复发率的影响

1. 肌瘤数目

肌瘤剔除数目>4个者术后残留率为25%(20/80)，肌瘤剔除数目<4个者术后残留率为7%(23/321)，两者比较差异有统计学意义(χ2=21.28，P<0.001)。Kaplan-Meier法提示，两者术后第12、24、36累积复发率分别为38.2%、19.7%， 50.3%、32.5%，57.7%、36.4%，两者比较差异有统计学意义(χ2=5.02，P=0.023)。

2. 肌瘤最大直径

剔除肌瘤最大直径≥5 cm者术后残留率为7.2%(18/253)，剔除肌瘤最大直径<5 cm者术后残留率为5.8%(9/155)，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.266，P=0.606)。Kaplan-Meier法提示，两者术后第12、24、36个月累积复发率分别为22.4%、19.7%，28.9%、24.6%，35.7%、29.6%，两者比较差异无统计学意义(χ2=3.840，P>0.05)。

3. 肌瘤类型

分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤。浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤剔除术后残留率分别为5.7%(6/105)、6.3%(15/238)、7.7%(6/65)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.83，P=0.660)。Kaplan-Meier法提示，浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤术后第12、24、36个月累积复发率分别为20.0%、24.8%、21.5%，23.8%、34.5%、27.7%，33.3%、38.7%、35.4%，肌壁间肌瘤累积复发率与浆膜下肌瘤及浆膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤比较差异有统计学意义(χ2=3.991，P=0.046)。

4. 患者年龄因素

年龄≥35岁的患者及年龄<35岁患者肌瘤剔除术后残留率分别是8.9%(27/302)、8.5%(9/106)，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.020, P=0.888)。Kaplan-Meier法提示，两者术后第12、24、36个月累积复发率分别为28.7%、23.1%，35.4、26.8%，48.5%、35.7%，两者比较差异有统计学意义(χ2=7.880, P=0.005)。

二、不同手术方式对术后残留率、复发率的影响

LM与TAM比较，术后肌瘤残留率分别为8.4%(25/298)、7.3%(8/110)，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.135, P=0.714)。Kaplan-Meier法提示，两者术后第12、24、36个月的累积复发率分别为25.7%、20.4%， 47.8%、40.4%，52.3%、45.6%，两者比较差异无统计学意义(χ2=1.322, P=0.250)。

三、 影响术后残留及复发的危险因素

术后残留的危险因素分析(logistic 回归)结果显示：患者的年龄、初潮年龄、孕产次、BMI、最大肌瘤直径、肌瘤类型、手术方式均不是增加术后残留的影响因素(P均>0.05)；肌瘤数目是术后残留的影响因素(OR=1.215，95%CI：1.145～1.278，P=0.023)；肌瘤数目≥4个时，OR=3.764，95%CI：2.579～5.387，P=0.012。

术后复发率危险因素分析(Cox回归)结果显示，患者的初潮年龄、孕产次、BMI、肌瘤最大直径、手术方式均不是术后复发率增加的影响因素(P>0.05)；肌瘤数目≥4个、肌壁间肌瘤、年龄≥35岁是子宫肌瘤术后复发的危险因素，见表1。

表1影响子宫肌瘤剔除术后复发率的危险因素

项 目RR值95%CIP值肌瘤数目1.1891.065～1.2460.034肌瘤数目≥4个3.0762.354～3.5090.028肌瘤类型肌壁间肌瘤4.6543.865～5.9840.026患者年龄≥35岁2.9762.213～4.5090.013

讨论

症状性子宫肌瘤的手术治疗包括全子宫切除术、次全子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。全子宫切除术虽可解决术后残留及复发的问题，但患者丧失生育能力及失去器官完整性，因此并不适用于所有患者。而LM及TAM可弥补全子宫切除术的不足，但术后残留及复发却是最受关注的临床问题。

本研究提示，肌瘤数目是影响LM及TAM术后子宫肌瘤残留的因素，肌瘤数目、肌瘤类型(肌壁间肌瘤)、年龄是影响复发的因素，而肌瘤大小不是影响术后残留率及复发率的因素。Radosa等[2]研究认为，多发性肌瘤、年龄30～40岁是术后复发的高危因素。Obed等[3]研究认为，多发性子宫肌瘤、子宫肌瘤家族史是术后肌瘤复发的危险因素，而妊娠及口服避孕药是肌瘤复发的保护因素。田玉翠等[4]研究认为肌瘤数目是影响术后残留、复发的因素，肌壁间肌瘤剔除术后复发率高于浆膜下肌瘤。不同的研究中，肌瘤残留、复发危险因素不尽相同，但以上的研究均认为肌瘤数目是影响肌瘤剔除术后复发的因素。多发性子宫肌瘤剔除时可能因肌瘤数目多，手术时可能遗留极微小肌瘤，术后复查时发现肌瘤残留，或者术后复查时未能发现，以后逐渐长大，被认为是肌瘤复发。也可能是多发性子宫肌瘤患者，因自身体质问题比单发子宫肌瘤患者更容易发生子宫肌瘤，因此，肌瘤剔除后，复发肌瘤概率高于单发者。本研究提示，年龄≥35岁是术后复发的危险因素，可能是因为随年龄增长，子宫受激素作用的累积时间增加，且妊娠机会下降，因此肌瘤残留及复发机会增多。

LM及TAM均具有不同的手术学优势：LM对单发、浆膜下、前壁、较为表浅的肌壁间肌瘤，具有创伤小、术中出血少、术后盆腔黏连少，恢复快等优势；TAM操作简单，对后壁肌瘤及嵌入较深的肌壁间肌瘤具有明显的优势。单发及浆膜下子宫肌瘤应以LM为首选治疗方式，而多发肌瘤及嵌入较深的肌壁间肌瘤应在术前充分评估手术难度及术者的手术水平后，考虑是否选择LM[5]。目前，随着腹腔镜的普及，腹腔镜下缝合技术的提高，LM的适应证正在不断扩大。

目前，关于LM术后肌瘤残留及复发率是否高于TAM仍存在争议。田玉翠、闫莉、Chang等[4,6-7]认为，LM与TAM比较，术后残留率及复发率差异无统计学意义。Desai等[8]报道，LM术后复发率高于TAM。李孟慧等[9]报道LM与TAM术后复发率比较差异无统计学意义，但其术后残留率高于TAM。一般认为，腹腔镜较开腹手术缺乏触感，术中容易残留位置较深的肌壁间小肌瘤，因此增加了术后残留及复发的风险。本研究中，LM与TAM术后残留率、复发率比较差异均无统计学意义。可能与术者对手术指征的严格把握，对手术方式的恰当选择，熟练的手术技巧及术前B超准确评估有关。但是，本研究中TAM中多发肌瘤者比例较高，从另一方面说明肌瘤数目越多，选择TAM的机会越大，选择上存在一定的偏倚，这种偏倚可能会造成LM与TAM术后残留率、复发率差异比较无统计学意义的假象。

综上所述，子宫肌瘤剔除术后的残留及复发是常见的临床问题，其影响因素较多，在术前准确的超声检查，手术指征的严格把握及术者熟练的腔镜技术前提下，LM与TAM相比，并不增加肌瘤的残留率及复发率，且可减少创伤。因此，合理选择手术方式，术后严密随访，对肌瘤残留、复发的诊断、治疗及预防具有重要意义。

参考文献

[1]Mahalingaiah S, Hart JE, Laden F, Terry KL, Boynton-Jarrett R, Aschengrau A, Missmer SA. Air pollution and risk of uterine leiomyomata. Epidemiology, 2014, 25(5):682-688.

[2]Radosa MP, Owsianowski Z, Mothes A, Weisheit A, Vorwergk J, Asskaryar FA, Camara O, Bernardi TS, Runnebaum IB. Long-term risk of fibroid recurrence after laparoscopic myomectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,180(5):35-39.

[3]Obed JY, Bako B, Usman JD, Moruppa JY, Kadas S. Uterine fibroids: risk of recurrence after myomectomy in a Nigerian population. Arch Gynecol Obstet, 2011, 283(2):311-315.

[4]田玉翠，代荫梅.子宫肌瘤剔除术后残留和复发的临床危险因素分析.中华妇产科杂志，2014，49(8)：594-598.

[5]Buckley VA, Nesbitt-Hawes EM, Atkinson P, Won HR, Deans R, Burton A, Lyons SD, Abbott JA. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(1):11-25.

[6]闫莉，苏红，荣风年. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较研究.中国微创外科杂志，2012，12(8)：704-706.

[7]Chang CC, Chen WA. A comparison of surgical outcomes between laparoscopic and open myomectomy in Southern Taiwan. Int J Gynaecol Obstet,2012,119(2):189-193.

[8]Desai P, Patel P. Fibroids, infertility and laparoscopic myomectomy. J Gynecol Endosc Surg, 2011, 2(1):36-42.

[9]李孟慧，冷金花，史精华，贾双精，郎景和. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较.中华妇产科杂志，2011，46(9)：669-673.

(本文编辑：林燕薇)

临床研究论著