胸下段食管癌经左胸与右胸入路手术效果比较

姜宁(山东大学第二医院，济南250100)

胸下段食管癌经左胸与右胸入路手术效果比较

姜宁
(山东大学第二医院，济南250100)

摘要:目的比较胸下段食管癌经左胸、右胸入路手术的治疗效果。方法选择胸下段食管癌患者117例，其中经左胸手术65例(左胸组)、经右胸手术52例(右胸组)，对比两组手术资料及5年生存情况。结果与右胸组比较，左胸组手术及术后住院时间缩短，术中出血量减少，术后并发症发生率低，P均＜0.05。两组各部位清扫淋巴结转移发生率、5年生存率比较，P均＞0.05。结论经左胸、右胸入路手术治疗胸下段食管癌清扫部淋巴结效果相同，对患者远期生存率无明显影响;但经左胸手术较右胸手术创伤小，术后并发症少。

关键词:食管癌;手术路径;淋巴结清扫术;术后并发症;生存率

研究发现，食管癌患者淋巴结清扫范围对预后有重要影响，因此手术入路选择十分关键［1］。目前，临床常用的有经左胸食管癌切除淋巴结清扫、经右胸食管癌切除淋巴结两野或三野清扫。由于胸上段及中段食管癌较多发生颈部、上纵隔淋巴结转移，手术入路倾向于右胸入路［2］。胸下段食管癌较多发生的是下纵隔及腹腔淋巴结转移，那么经左胸或右胸入路手术治疗是否存在疗效差别［3］，尤其是对淋巴结清扫及远期疗效的研究较少。因此，我们对2006～2008年手术治疗的117例胸下段食管癌患者临床资料进行回顾性分析，为胸下段食管癌患者手术路径的选择提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料随机选取2006～2008年山东大学第二医院胸外科手术治疗的胸下段食管鳞癌患者117例，男62例，女55例;年龄39～72岁，平均56 岁; T分期T1期14例，T2期44例，T3期59例;分化程度高、中分化67例，低分化52例; CT检查胸腹腔无明显肿大淋巴结，颈部及锁骨上无肿大淋巴结，无远处转移病灶及淋巴结转移症状。患者心肺功能正常，无手术禁忌证。根据手术入路将患者分为左胸组65例、右胸组52例，两组基本资料具有可比性。

1.2手术方法两组均采用气管插管全身麻醉。右胸组经右胸入路取上腹部正中切口，游离胃并清扫腹腔内淋巴结;经右胸第5肋间切口游离食管及肿瘤，清扫纵隔肿大淋巴结。左胸组经左胸入路取左侧第6肋间切口，清扫胸部淋巴结，经膈肌游离胃并清扫腹腔内淋巴结。患者均行食管胃胸内吻合。胸内淋巴结清扫范围包括上纵隔喉返神经旁、气管旁淋巴结，中纵隔中段食管旁、隆突下淋巴结，下纵隔肺下韧带、下段食管旁淋巴结;腹腔常规清扫胃周淋巴结，包括胃左动脉旁、贲门旁、胃小弯侧淋巴结。

1.3观察指标记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间，观察术后并发症情况;收集术中清扫的淋巴结，活检判断是否发生转移;术后随访5年，记录患者存活情况。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计数资料以率表示，采用χ2检验;计量资料以珋x±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较见表1。

表1　两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较(±s)

表1　两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较(±s)

注:与右胸组比较，*P＜0.05。

组别　n　　手术时间( h)术中出血量( mL)术后住院时间( d)左胸组　65　 2.83±0.23*　98.6±32.6*　9.49±0.64*右胸组52　 3.31±0.20　 115.2±41.3　 10.19±3.45

2.2两组清扫淋巴结转移情况两组各部位清扫淋巴结转移发生率比较，P均＞0.05。见表2。

表2　两组清扫淋巴结转移情况［例( %)］

2.3两组并发症比较两组均无死亡及其他严重并发症。左胸组发生术后肺部感染1例( 0.15%) ;

右胸组发生术后并发症4例( 7.7%)，其中肺部感染、腹部切口愈合不良各2例。两组术后并发症发生率比较，P＜0.01。

2.4两组5年生存率比较左胸组与右胸组生存时间超过5年者分别为16例( 24.6%)、13例( 25.0%)，两组5年生存率比较，P＞0.05。

3　讨论

食管癌常出现跳跃性淋巴结转移，喉返神经周围及颈部淋巴结是最常见的转移部位［4，5］;胸下段食管癌也可能早期出现锁骨上淋巴结或腹腔淋巴结转移，与食管黏膜下层内纵横交错的淋巴管道走行有关［6，7］。根据肿瘤所在位置及淋巴引流分布，选择合适的手术入路是保证食管癌治疗效果的前提。

研究发现，胸上段食管癌主要以上纵隔喉返神经周围淋巴结、颈部淋巴结转移为主［9］，因此有学者倾向于采取经右胸切除并三野淋巴结清扫，患者5年生存率可提高至50%［10］。胸中段食管癌上下双向转移概率相当，可出现上纵隔、中纵隔及腹部淋巴结转移;但近年研究发现上纵隔喉返神经旁淋巴结转移率也较高，并且往往预示有颈部淋巴结转移的风险［11］。因此，胸中段食管癌左胸入路手术的应用逐渐减少，因为左胸解剖结构影响，难以清扫右上纵隔和喉返神经旁的淋巴结［10］。胸下段食管癌的淋巴结转移以下纵隔及腹腔转移为主［9］，较少出现上纵隔及颈部淋巴结转移，清扫上纵隔淋巴结能否提高患者的长期生存率，目前研究较少，经左胸或经右胸手术尚无统一意见。

经右胸入路手术需要胸部、腹部两切口，较左胸入路单一切口手术创伤较大、手术时间较长，增加患者术后并发症的几率;而左胸单一切口减少手术创伤，有利于术后恢复并进行放化疗等综合治疗。本研究发现，左胸组较右胸组手术时间及术后住院时间均缩短，术中出血量及术后并发症均减少。

经左胸清扫上纵隔淋巴结困难，发现淋巴结肿大明显时才予以清除;经右胸入路手术，上纵隔显露清晰，可对上纵隔及喉返神经旁淋巴结进行清扫，无明显肿大淋巴结可进行采样。本研究显示，两组纵隔清扫淋巴结的转移发生率无统计学差异。这可能与胸下段食管癌较少出现上纵隔淋巴结转移有关，即使右胸有利于喉返神经淋巴结采样，阳性率也较低。腹腔淋巴结清扫左右两侧入路比较，清扫淋巴结的转移发生率无明显统计学差异。但是，经右胸入路手术由上腹部正中切口，显露视野较好，故有利于淋巴结清扫;经左胸清扫腹腔淋巴结需打开膈肌，显露略差，对于手术者的技术要求较高。本研究发现，经左胸及右胸入路手术患者5年生存率无统计学差异。因此，经左胸及右胸入路清扫淋巴结的效果无明显差异，右胸入路手术不能显著提高患者的5年生存率。但经右胸手术视野清晰，胸腹部淋巴结清扫便利，更适合一般手术者的习惯;且经右胸手术创伤及术后并发症较多，对整体状况较差、合并症较多的老年患者可优选经左胸手术。

参考文献:

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收稿日期:( 2015-01-12)

文章编号:1002-266X( 2015) 30-0041-02

文献标志码:B

中图分类号:R655.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.016