NICU中高危新生儿先天性甲状腺功能减低症筛查的临床分析

赵丽泓



调查研究

NICU中高危新生儿先天性甲状腺功能减低症筛查的临床分析

赵丽泓

014040 内蒙古 包头，包头市第八医院儿科

【摘要】目的探讨NICU中高危新生儿先天性甲状腺功能减低症(简称甲减)的发病情况。方法2013年6月至2015年6月内蒙古包头市第八医院NICU收治住院的高危新生儿230例，出生3～7 d后，静脉取血检测甲状腺功能三项，包括促甲状腺素、游离T3、游离T4。根据2012国内颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中关于先天性甲减诊断指标进行诊断与治疗。结果5例符合原发性亚临床甲减的诊断标准，检出阳性率达1/46。结论NICU中检出先天性甲减病例较高，尤以亚临床甲减及暂时性甲减多见，需注意筛查并追踪甲状腺功能指标，辅以必要的治疗。但是否作为常规项目筛查，需更大样本的临床研究确定。

【关键词】先天性甲状腺功能减低症；新生儿疾病筛查；原发性亚临床甲状腺功能减低症；婴儿，新生

2012年首次在国内颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，对妊娠和产后甲状腺疾病以及先天性甲状腺功能减低症(简称甲减)提供了诊治指南，据此对本院NICU中的高危新生儿筛查新生儿先天性甲减，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2013年6月至2015年6月内蒙古包头市第八医院NICU收治住院的高危新生儿230例，日龄0～28 d，平均7.45 d；其中早产儿171例，低出生体重儿115例，高胆红素血症52例，新生儿败血症60例，新生儿窒息23例。

1.2实验方法静脉取血时间至少于出生72 h后，早产儿生后7 d，且原发病基本稳定。实验方法为化学免疫发光法，检测甲状腺功能三项，包括血清促甲状腺素(thyrotropin hormone，TSH)、游离T3(free T3)、游离T4(free T4)。本院实验室正常值：FT3 2.5～3.9 ng/L，FT4 6.1～14.0 ng/L，TSH 0.34～5.6 mIU/L。

1.3诊断标准符合《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中先天性甲减的血清甲状腺激素诊断标准[1]即：(1)原发性甲减：FT4<6 ng/L，TSH>9 mIU/L；(2)原发性亚临床甲减：FT4正常(6.1～14.0 ng/L)，TSH 0.34～5.6 mIU/L；(3)甲状腺素结合球蛋白缺乏:FT4正常(9～23 ng/L)，TSH正常(<9 mIU/L)，TT4减低(<50 μg/L)；(4)中枢性甲减(FT4<6 ng/L，TSH<9 mIU/L或正常，TT4减低<50 μg/L)。

1.4治疗方法原发性亚临床甲减患儿给予优甲乐LT4替代治疗，起始剂量10 μg/(kg·d)，每日1次，15 d后复查，TSH达正常范围或TSH<9 mIU/L，给予减量5 μg/(kg·d)，再服用15 d复查，复查正常后停药。

2结果

230例新生儿中筛查出符合原发性亚临床甲减诊断标准5例，检出阳性率达1/46。TSH 9.5～17.6 mIU/L，FT3，FT4均在正常范围。同时追踪5例新生儿足跟血(滤纸片法)筛查结果，均未提示异常(本市遗传代谢疾病筛查中心TSH阳性切割值为>9.5 mIU/L)。其中3例为早产儿，胎龄32、33、35周各1例；其余2例为足月儿，均伴有高胆红素血症，1例母亲有亚甲状腺炎，1例怀疑先天愚型。

5例原发性亚临床甲减患儿治疗后，1例复查正常后停药，其余3例拒绝抽血复查，1个月后停止，以后随访中生长发育正常，体质量增长良好，无任何阳性症状体征。1例确诊先天愚型患儿放弃治疗。

3讨论

先天性甲减是导致儿童智力发育迟缓的病因之一，早期诊断及治疗能改善预后。新生儿筛查是早期诊断该症的有效方法，多采用足跟血TSH(滤纸片法)。因本病在新生儿期很少出现临床症状，或轻微，或症状无特异性，如喂养困难、囟门过大、颅缝宽、腹膨大、脐疝、胎便排出延迟、体温低、少汗、生理性黄疸消退延长等，诊断本病主要依赖新生儿筛查，但本研究中发现5例符合原发性亚临床甲减诊断标准者，在追踪本市遗传代谢疾病筛查中心的筛查结果中并未发现异常，推测原因可能受疾病状态影响、采血时间点不同、实验方法不同及可能足跟血存在一定假阴性率有关(因足跟血TSH只能检测出原发性甲状腺功能减退症和高TSH血症，无法检出中枢性甲状腺功能减退症及TSH延迟升高的患儿，对筛查阴性的如有可疑者，仍需采血检测甲状腺功能[2])，目前尚不得知。借鉴国内各家NICU中多有对高危新生儿的甲状腺功能检测，本科于2013年6月起，对各种病因入住NICU的高危新生儿行甲状腺功能检测，结果发现符合原发性亚临床甲减诊断标准5例，检出阳性率达1/46。国内杜梅[3]的调查报告先天性甲减检出率1/424(为该院所有出生新生儿)；国内顾学范等[4]调查报告显示，国内先天性甲减的发病率为1/3 009。上述数据差异显然因筛查人群不同所致，但从中也提示正常新生儿筛查的阳性结果远低于NICU中筛查结果。

本院筛查出的5例均符合原发性亚临床甲减。按照2012国内颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指南[5]，新生儿原发性亚临床甲减是否治疗，未做明确指示。按照上述指南结尾附美国儿科学会(APP)、美国甲状腺学会(ATA)2006年颁布的先天性甲减筛查和治疗流程图[6]：对T4正常，TSH升高者，考虑一过性或永久性轻度先天性甲减；建议2～4周复查TSH，如正常无需治疗，如持续升高>10 mIU/L，3岁时试验性停止先天性甲减的治疗。第四版《新生儿学》提到“暂时性甲减虽为自限性疾病，但其持续时间难以预测，而且在新生儿期即使短时间的甲状腺功能减退，亦可造成脑损伤，一般持续用药一至数月，暂时停药观察，决定是否继续用药或停药”[7]。以上可见原发性亚临床甲减及暂时性甲减国内外诊断名词略不同，处理原则稍有差异，国内积极治疗，好转后可停药；国外则可先观察，如TSH持续升高，则用药至3岁试验性停药。分析本院4例患儿(除1例先天愚型放弃治疗外)均给予短期治疗，且TSH短期内可恢复，用药1个月，停药无反复，考虑为暂时性甲减。

为进一步了解有关新生儿亚临床甲减诊治新进展，笔者查阅了2014年欧洲甲状腺学会关于孕妇与儿童亚临床甲减指南的相关内容：新生儿出生后的甲状腺功能呈动态变化，故在诊断新生儿甲状腺疾病时，其血清TSH水平参考值异于成人。若1月龄以上的新生儿血清TSH>5 mU/L，可考虑为甲状腺功能异常。新生儿出现亚临床甲减多见于早产儿、小于胎龄儿、试管婴儿和21三体综合征(唐氏综合征)患儿，偶可见于甲状腺发育异常、甲状腺激素合成基因异常和TSH受体基因突变者。目前，仍缺乏高质量的研究证明LT4替代治疗对特发性亚临床甲减儿童的作用。但基于现有研究，指南建议，新生儿出生1个月后TSH未恢复正常者，需采取LT4补充治疗直至3岁。因为3岁时儿童脑发育不再依赖于甲状腺激素，可尝试停药，以观察甲减是暂时性还是持续性。若患儿的TSH持续升高，需行甲状腺影像学检查判断是否存在甲状腺结构异常。如果存在，甲减可能是终身性。必要时，还可检测甲状腺激素合成的相关基因是否存在异常[8]。此外，有报道显示，对妊娠期合并甲减或亚临床甲减，药物治疗组与非药物治疗组新生儿甲减患病率明显下降[9]，故加强孕期甲状腺功能监测及治疗是防治新生儿甲减重要预防措施之一。

综上所述，NICU中检出先天性甲减尤原发性亚临床甲减较高，需注意筛查。参照上述指南，笔者认为新生儿原发性亚临床甲减仍属于先天性甲减诊治范围，需给予甲状腺素替代治疗，对未治疗者需动态监测甲功，对是否为暂时性甲减可依治疗后随访结果或甲状腺影像学检查进一步确定。在基层医院中加强妊娠期合并甲减或亚临床甲减的诊治，以减少新生儿先天性甲减发病率。

参考文献

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(本文编辑：刘颖)

Clinical analysis of the screening for congenital hypothyroidism in moderate and high-risk neonates in NICU

ZHAOLihong.

PediatricDepartment,No.8HospitalofBaotou,Baotou014040,China.

【Abstract】ObjectiveTo study the incidence of congenital hypothyroidism in moderate-and high-risk neonates in NICU.MethodsA total of 230 high-risk neonates were treated in NICU of No.8 Hospital of Baotou from June 2013 to June 2015.On 3～7 d after birth，the thyroid function was detected，including thyroxin，T3 and T4.According to the Diagnosis and Treatment Guidelines to Thyroid Diseases During and After Pregnancy published in 2012，the diagnosis was made and treatment was performed.ResultsThere were 5 cases meeting the diagnosis standard of primary subclinical hypothyroidism，the positive detection rate being 1/46.ConclusionThe proportion of congenital hypothyroidism cases in NICU is relatively high，and subclinical and temporary hypothyroidism is more common.Therefore it′s necessary to pay attention to screening and to follow the thyroid indexes，and proper treatment can be given in time of need.However，a larger sample is needed for clinical research to determine whether it can be regarded as a routine screening.

【Keywords】Congenital hypothyroidism;Screening for neonatal diseases;Primary subclinical hypothyroidism;Infant,newborn

作者简介：赵丽泓(1968-)，女，主任医师。研究方向：小儿内科疾病的诊断与治疗，E-mail：623916483@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.037

【中图分类号】R722.19

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)03-0353-03

(收稿日期：2015-10-15)