HD-MTX治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤毒副反应的观察



HD-MTX治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤毒副反应的观察

周敏黄俊玲

郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院郑州450008

【关键词】HD-MTX；原发中枢神经系统淋巴瘤；毒副反应

原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)属于结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)，在原发颅脑肿瘤中仅占0.5%～2%，其恶性程度高，疾病进展快，预后差，病死率高[1]。治疗PCNSL最有效的方法是以高剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)为基础的化疗，单独或联合全脑放疗。MTX是一种叶酸还原酶抑制剂，抑制DNA、RNA、蛋白质的生物合成，从而达到抗肿瘤的作用。其不良反应的发生率和严重性与用药的剂量和血药浓度持续的时间有关[2]。HD-MTX会加重神经、血液、消化、泌尿等多个系统的毒副反应。2012-01—2014-12我院收治5例PCNSL患者，应用HD-MTX出现不同程度的毒副反应，对其进行个体化护理，取得良好效果，现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料5例PCNSL患者，男2例，女3例；年龄18～69岁，平均51.4岁。经颅内穿刺活检或颅内肿瘤切除术，术后病理及免疫组化诊断为中枢神经系统的弥漫大B细胞淋巴瘤。经全身系统检查，排除其他部位肿瘤，根据2008年WHO分类诊断为PCNSL。

1.2治疗方法2例患者采用CHOP化疗4周期后，疾病进展，后改为HD-MTX+阿糖胞苷化疗4周期，其中1例疾病进展，拒绝再次治疗，1例病情稳定；另3例患者采用HD-MTX+替莫唑胺化疗6周期，其中1例疾病进展后拒绝治疗，2例病情稳定。5例患者均HD-MTX静滴4 h。

1.3结果5例患者化疗过程中均出现不同程度的骨髓抑制、口腔黏膜炎和恶心呕吐，1例患者出现胃肠道黏膜反应，1例癫痫发作。5例均未出现肾功能异常，可能与采取的预防措施有关。

2护理

2.1一般护理

2.1.1心理护理：化疗前，护士应倾听患者的主诉，了解其心理状态与情绪变化，提前进行心理干预。为预防HD-MTX可能出现的毒副反应，在用药前会有预处理，用药过程中和用药结束后有相应的预防措施，护士应把药物相关知识和采取措施的重要性详细说明，取得患者及家属的理解，增强患者依从性，积极配合治疗。同时帮助患者建立良好的生活方式，提高生存信心。

2.1.2基础护理：为患者提供安全舒适的环境，保持病房床单清洁，空气清新，自理能力较差的患者由专人护理，预防跌倒、坠床。督促患者保持个人卫生，预防感染。

2.1.3营养支持：PCNSL患者会出现颅压增高的头痛、头晕、恶心呕吐，足够的营养能增加机体的免疫力和对药物的耐受性，减少并发症[3]。鼓励患者高营养、高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，同时限制盐分的摄入。对于不能完全或完全不能进食的患者，要静脉补充。

2.2毒副反应的观察与护理

2.2.1恶心呕吐的治疗与护理：化疗可引起患者出现食欲不振，恶心呕吐，导致水电解质紊乱。在化疗药物使用前后30 min用5-HT3受体拮抗剂和盐酸甲氧氯普安20 mg肌内注射，1次/d，直至化疗结束后24 h。根据不良事件评定标准分为3级：1级，无食欲未改变饮食习惯；2级，经口摄食减少，无显著体质量减轻，脱水或营养不良；3级，经口摄入热量或液体不足，需管饲饮食，全胃肠外营养或住院治疗。1级患者无需特别处理，2级患者化疗结束后，每天1次静脉注射5-HT3受体拮抗剂，直到不良反应达到1度以下。如果5-HT3受体拮抗剂效果不明显，可用盐酸甲氧氯普安20 mg或华蟾素注射液5 mL足三里穴位注射。3级患者，在2级相应处理的基础上，给予胃肠外营养。同时在化疗期间嘱患者清淡易消化饮食，餐后静卧30 min，避免食物反流引起恶心。

2.2.2消化道黏膜的反应与护理

2.2.2.1口腔黏膜炎的治疗与护理：口腔溃疡是HD-MTX最常见的不良反应。为预防口腔黏膜炎的发生，在HD-MTX开始使用时用冰冻生理盐水漱口直至HD-MTX结束后48 h。HD-MTX输注结束后12 h，用生理盐水500 mL加四氢叶酸钙50 mg，每次10 mL漱口，其中5 mL咽下，1次/6 h，共12次；同时静脉注射四氢叶酸钙30 mg，1次/6 h，共9次。根据CTCAE将口腔黏膜炎分为1～5级：1级：无症状或轻度症状，无需介入治疗；2级：未影响经口摄食，需调整饮食；3级：严重疼痛，影响经口摄食；4级：危及生命的后果，需紧急介入治疗；5级死亡。1级患者可用5%碳酸氢钠和生理盐水按1：2的比例含漱，同时交替西吡氯铵漱口液漱口，特别是进食前后要漱口，防止食物残渣停留在溃疡面，引起感染。2级口腔黏膜炎者在1级护理基础上，口服维生素B和康复新液，也可使用紫外线治疗仪局部照射，促进溃疡面愈合。3级口腔黏膜炎患者在2级护理的基础上，增加生理盐水100 mL加G-CSF150 μg漱口[4]，4次/d，为减轻疼痛可用生理盐水100 mL加2%利多卡因饮食前漱口。4级患者在3级护理基础上，静脉药物治疗。1～4级口腔黏膜炎的患者，须用生理盐水擦拭口腔，2次/d，清除黏膜上的附着物，从而提高局部用药的疗效，预防感染。

2.2.2.2胃肠道黏膜的反应与护理：HD-MTX会引起胃肠道黏膜溃疡与出血，严重者可肠穿孔，甚至致死。因此每天要观察患者大便的颜色、性质、量。如果出现大便次数增多，性状为黏液状，可能是胃肠黏膜脱落的组织，应高度警惕。给予保护胃肠黏膜的药物和四氢叶酸钙解毒，嘱患者进清淡，易消化软食。

2.2.2.3肛周炎的观察与护理：保持大便通畅，肛周的清洁，便后用温水清洗干净。若出现肛周炎，用高锰酸钾以1：5 000的浓度坐浴，3次/d，20 min/次；也可用紫外线治疗仪局部照射，2次/d；溃疡处可涂抹痔疮膏。严重者可应用抗生素。

2.2.3肾毒性的观察与护理：MTX主要通过肾脏排泄，HD-MTX会引起肾功能损伤导致急性肾功能衰竭。MTX是弱酸性，尿液pH值<6时会发生沉淀。因此在使用HD-MTX前12 h开始静滴5%碳酸氢钠72 h，保持尿液呈碱性。每天监测尿常规2次，3 d监测1次肾功能，准确记录24 h的出入水量。嘱患者多饮水，每天饮水量>2 000 mL，保证24 h尿量>2 000 mL。

2.2.4骨髓抑制的护理：CTCAE将骨髓抑制分为5级：1级，细胞总数减少程度≤25%；2级细胞总数减少>25%，≤50%；3级细胞总数减少>50%，≤75%；4级再生障碍持续超过2周；5级死亡。1级骨髓抑制可以不予处理。2级患者要密切观察有无牙龈，鼻腔，皮肤黏膜及血尿，便血等出血情况及感染的症状。注意保暖，避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩。避免食用生、冷及辛辣刺激性食物。避免接触动物，尤其是它们的排泄物。严格按医嘱服用升白药物，定期复查血常规。3级、4级患者除给予2级骨髓抑制的措施外，尽量设单间隔离室，病人住单间病室，房间等离子消毒，1次/d，1 h/次。接触患者前，应戴口罩、帽子，穿隔离衣，戴一次性鞋套。工作人员及病人家属有呼吸道症状时应避免进入病房。医务人员的操作尽量集中进行，严格无菌技术操作，防止医源性感染的发生。

2.2.5神经系统的反应与护理：用药过程中严密观察患者有无嗜睡、头痛、困倦、视力模糊、运动功能障碍等神经系统症状。本组1例患者出现癫痫发作。发作时医务人员要迅速解开患者的衣裤，平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用缠有纱布压舌板放在患者的上下臼齿之间，防止咬伤。持续低流量吸氧，保证重要脏器的供氧。为确保患者安全，加床档保护，必要时用约束带。遵医嘱用地西泮、苯妥英钠等药物。抽搐停止后，继续观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔，并做好记录。

化疗在治疗PCNSL 中具有重要的地位，由于PCNSL存在血-脑脊液屏障，HD-MTX能透过血-脑脊液屏障在脑组织中达到有效的治疗浓度[5]。使用HD-MTX会存在很多严重的并发症，若处理不好，有可能危及患者的生命。这就要求护理人员除了熟练掌握基本的护理技能外，还要有高度的责任心，扎实的理论知识和较强的病情观察能力。本组5例患者通过化疗前的健康教育、心理护理及药物的预处理，化疗中和化疗后的病情观察，出现并发症及时处理，降低了毒副反应的发生，缓解了不良反应的症状，提高了患者的生存质量。

3参考文献

[1]李小优，冯继峰，吴剑秋，等.中枢神经系统淋巴瘤22例临床分析[J].临床实用医药杂志，2014，13(18)：171-172.

[2]罗继霞，符硬，崔建坡.ALL患儿HD-MTX化疗后不同剂量CF解救的安全性相关性分析[J].中国实用医药，2012，22(7)：167-168.

[3]王淑娟，李爱荣，王秀秀.肺癌脑转移的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2013，5(16):108-109.

[4]焦玥，焦智民，王丽华，等.外用重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子治疗肿瘤内科常见并发症的效果观察[J].肿瘤研究与临床，2014，5(26)：349-350.

[5]李杨，刘福生，刘元波，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗[J].中华血液学杂志，2014，5(35):771-772.

(收稿2015-04-05)

【中图分类号】R733.4

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)05-0132-02