B型胰岛素抵抗1例

王清泉，于 广，宋轶群，陈宇昕，向 杰

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193； 2.天津中医药大学，天津 300193)

B型胰岛素抵抗1例

王清泉1，于 广1，宋轶群1，陈宇昕2，向 杰2

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193； 2.天津中医药大学，天津 300193)

患者，男，50岁，因“周身乏力伴消瘦两月”2015年9月25日于本院住院治疗。患者2005年因受凉后手指苍白，保暖后变潮红，继之恢复正常，就诊于天津市人民医院诊断为雷诺氏病，未予治疗。2008年因口渴、多饮、多尿于天津医科大学代谢病医院诊断为2型糖尿病，查口服75 g葡萄糖法0、30、60、120和180 min血糖值分别为3.5、8.9、13.1、14.8和13.2 mmol/L，胰岛素兴奋试验0、30、60、120和180 min分别为93.9(空腹参考值2.6～24.9 mIU/ml)、356.6、542.4、827.5和802.3 mIU/ml。予诺和龙、拜糖平治疗，未使用过胰岛素，服药3年后，患者自觉糖尿病症状较前缓解，间断监测血糖，空腹血糖约5～6 mmol/L，餐后2 h血糖约7～8 mmol/L，遂自行停药。2014年常规体检空腹血糖4.53 mmol/L，尿常规未见异常。2015年7月患者自觉周身乏力伴消瘦、口渴，身体多处皮肤变黑；晨起头晕，视物模糊，多次自行监测空腹血糖波动在1.8～2.5mmol/L，餐后2 h血糖波动在15～26 mmol/L之间。

入院后查体：体温36.5℃，呼吸20次/min,血压130/80 mmHg，心率70次/min,律齐；神清，颈部、腋窝及腹股沟等皱褶部位皮肤角化、粗糙伴色素沉着；心肺听诊无异常，腹软，肝脾未及，双下肢不肿，神经系统查体阴性。入院辅助检查：WBC 3.94×109/L,HGB 96 g/L,PLT 212×109/L,糖化血红蛋白 7.9%，白蛋白 18.8 g/L，球蛋白 48.6 g/L，ALT 8.6 U/L,AST 11 U/L,GGT 11.2 U/L,AKP 61.4 U/L,TBIL 3.62 μmol/L，DBIL 0.82 μmol/L,IBIL 2.8 μmol/L,A/G 0.39，AST/ALT 1.28，血沉 113 mm/h，IgA 4.6 g/L,IgG 29.3 g/L,C3 0.33 g/L,C4 0.05 g/L，尿蛋白(3+)，尿葡萄糖(2+)，24 h尿蛋白定量 7.2 g，抗核抗体1∶800核颗粒性阳性，RNP/SM(3+)、Sm(+)、Ro-52(3+)、PM-Scl(+)，天然SS-A抗原、SS-B、Scl-70、Jo-1、着丝点蛋白B、PCNA、双链DNA、核小体、组蛋白、核糖体P蛋白、线粒体M2均(-)。口服75 g葡萄糖法胰岛素及C肽释放试验：0、30、60、120和180 min血糖值分别为2.3、7.57、9.53、12.07和8.60 mmol/L；血浆空腹胰岛素值0、30、60、120和180 min分别为>300(空腹参考值4～18 μU/ml)、>300、>300、>300、>300 μU/ml；血浆C肽值0、30、60、120和180 min分别为2.07(空腹参考值0.78～5.19 ng/ml)、3.62、6.32、10.19和7.86 ng/ml；胰岛细胞抗体(-)、谷氨酸脱羧酶抗体(-)、抗胰岛素抗体(-)、抗胰岛素受体抗体(+)。肾上腺皮质功能检测、甲状腺功能检测、上腹B超、肾上腺B超及上腹CT检查未见异常。患者及家属拒绝肾脏穿刺活检。患者存在顽固性空腹低血糖、餐后高血糖，并发混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、免疫相关性肾损害。结合病史、症状及理化检查结果，最终诊断为B型胰岛素抵抗。目前治疗以激素治疗为主。

讨论：B型胰岛素抵抗综合征属于自身免疫相关性疾病，以顽固性低血糖、顽固性高血糖或其他自身免疫相关疾病症状为首发症状，国内鲜有报道。其发病机制为免疫机制紊乱导致胰岛素受体抗体产生。该抗体通过与胰岛素受体结合而影响了胰岛素作用及清除，延长了胰岛素的半衰期，从而导致了高胰素血症、顽固高血糖，及胰岛素与C肽升高幅度不符。该抗体还可表现为胰岛素样作用从而诱发低血糖[1，2]。自身免疫相关性低血糖症通常分为胰岛素自身免疫性综合征(IAS)及B型胰岛素抵抗综合症两类，后者罕见，确诊有赖于胰岛素受体自身抗体的检测。若患者只出现低血糖症状时，还应与胰岛素瘤相鉴别[3]。该病常伴发其他自身免疫相关性疾病，系统性红斑狼疮患者占50%左右,其他常见于桥本甲状腺炎、混合性结缔组织病、干燥综合征、自身免疫性血小板减少症等,并有相应症状的表现[2-4]。本例患者，临床表现为反复空腹低血糖，餐后高血糖；OGTT胰岛素水平明显升高，且胰岛素与C肽升高幅度不相符；伴发黑棘皮病及混合型结缔组织病、系统性红斑狼疮，胰岛素受体抗体阳性，符合B型胰岛素抵抗的诊断[4-6]。

1 Rodriguez 0, Collier E,Arakaki R,etal.Characterization of purified autoantibodies to the insulin receptor from six patients with type B insulin resistance1[J]. Metabolism, 1992, 41:325-331

2 曾映娟，程桦.B型胰岛素综合征[J].国际内科学杂志，2008,35(4)：234-237

3 Taylor S I, Grunberger G, Marcus-Samuels B,etal.Hypo-glycemia associated with antibodies to the insulin receptor 1[J].N Engl J Med, 1982, 307(23): 1422-1426

4 Arioglu E, Andewelt A, Diabo C,etal. Clinical course of the syndrome of autoantibodies to the insulin receptor (type B insulin resistance): a 28-year perspective[J].Medicine, 2002,81:87-100

5 Tsokos G C, Gorden P, Antonovych T,etal. Lupus nephritis and other autoimmune features in patients with diabetes mellitus due to autoantibody to insulin receptors[J]. Ann Intern Med, 1985,102:176-181

6 袁凤山,齐今吾.B型胰岛素抵抗:一例报告及讨论[J].中华内分泌代谢杂志, 2004, 20(3): 278

2015-12-30

R58

A

1006-5687(2016)02-0036-02

*通讯作者：陈宇昕，E-mail：491413056@qq.com。