免疫球蛋白联合糖皮质激素大剂量冲击疗法在1例吉兰巴雷综合征患者的应用病例分析

戴淑琴，杨 梅

(宁夏医科大附属石嘴山市第一人民医院，石嘴山 753200)

免疫球蛋白联合糖皮质激素大剂量冲击疗法在1例吉兰巴雷综合征患者的应用病例分析

戴淑琴，杨 梅

(宁夏医科大附属石嘴山市第一人民医院，石嘴山 753200)

目的：通过临床药师参与1例吉兰巴雷综合征(GBS)患者的治疗实践，探讨激素及免疫球蛋在在吉兰巴雷综合征的治疗作用。方法：临床药师参与该患者的整个治疗过程，围绕激素、免疫球蛋白的合理使用及对治疗药物的选择、剂量及作用机制方面展开探讨。结果：患者病情逐步得到控制并好转，住院期间患者出现眩晕，脑部、周围血流循环障碍、胃肠道异常，经抗晕，改善血流循环及抗胃酸药治疗后好转，未对原患疾病造成明显影响。结论：大剂量人免疫球蛋白联合糖皮质激素大剂量冲击疗法的使用对患者病情的控制起到了一定作用，糖皮质激素对于GBS 的疗效仍需进一步探讨。

吉兰巴雷综合征，免疫球蛋白，糖皮质激素，冲击疗法

吉兰巴雷综合征(Guillian-Barre syndrome,GBS)，又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病或急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎，是一类免疫介导的急性炎性周围神经损害，常累及脑神经。该病为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发性神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白和血浆交换治疗有效[1]。该病预后差，病死率高，是目前研究的热点。理论上不建议糖皮质激素作为吉兰巴雷综合征的首选药物，但对于医院现有设备缺乏而无法进行血浆置换时，糖皮质激素治疗仍然不失为一种治疗选择。本院神经内科采用大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素大剂量冲击疗法治疗1例吉兰巴雷综合征患者取得了良好的效果，现分析如下。

1 病历资料

患者女，55岁，体质量60 kg，主因“头晕、视物旋转1 d”收住院。入院前日晨起后无明显诱因突感头晕，视物有天旋地转感，行走不稳、需人掺扶，并感恶心、呕吐数次为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无头痛、心悸、胸闷、气短、胸痛，无发热、耳鸣、耳聋、腹痛、腹泻，无言语不利、肢体活动障碍、大小便失禁及意识不清。在家休息后至入院当日感视物旋转有所减轻，但仍感头晕，故家人送其至本院就诊。患者既往有类风湿性关节炎史10年，脑梗死、吉兰巴雷综合征、慢性支气管肺气肿0.5年。

入院查体：T 36.4 ℃，P 76次/min，R 16次/min，BP 100/70 mmHg。意识清醒，心肺正常，左侧鼻唇沟略浅，口角右歪，左侧颌面部针刺觉减退，左眼闭合略差，四肢肌张力正常。头颅MRI显示双侧侧脑室旁及双侧大脑半卵圆中心多发缺血灶，侧脑室周边脱髓鞘改变，颈动脉彩超显示左侧椎间段管腔内血流呈红色血流信号，频谱呈正向血流频谱，不排除外窃血综合征可能，胸部CT显示双肺轻度慢性支气管肺气肿，颈动脉CTA显示左侧椎动脉较右侧纤细。心电图未见异常。实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、乙肝“两对半”、同型半胱氨酸均未见异常。心肌酶指标示肌酸激酶、C反应蛋白略高；凝血功能显示纤维蛋白原略高。入院诊断：①后循环缺血；②腔隙性脑梗死；③慢性阻塞性肺疾病；④类风湿性关节炎；⑤吉兰巴雷综合征。

2 治疗过程

患者入院后行头颅核磁、弥散加权成像DWI检查，给予止晕、改善脑供血等对症治疗。主要治疗药物为利多卡因注射液100 mg溶于5%葡萄糖100 ml中静滴，1次/d，5 d，以改善内耳循环及减轻内耳淋巴积水，用于治疗眩晕；银杏叶提取物87.5 mg溶于氯化钠注射液250 ml中静滴，1次/d，10 d，主要用于脑部、周围血流循环障碍；复方三维B(Ⅱ)32 mg溶于氯化钠注射液250 ml静滴，1次/d，10 d，以促进神经组织的新陈代谢，促进神经元的生长、分化和再生，改善神经生理功能的恢复；后因银杏叶注射液使用满一疗程，改用血栓通400 mg加入氯化钠注射液250 ml中静滴，1次/d，8 d，继续扩张血管，改善血液循环治疗。同时给予血二维三七桂利嗪1粒/次，2次/d，口服，用于缺血性脑血管治疗。

患者于入院5 d时出现左侧面部麻木加重，左眼视物不清，考虑吉兰巴雷综合征复发，给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂1 000 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml中静滴，1次/d，5 d；同时给予心电监护，以免引起心律失常、循环性虚脱及心脏停搏。使用时，为避免糖皮质激素胃肠道异常的不良反应加用奥美拉唑注射剂40 mg溶于氯化钠注射液100 ml静滴，1次/d，11 d。为进一步明确诊断，给予肌电图以及行腰穿脑脊液检查。肌电图示双侧面神经周围运动传导障碍，脑脊液常规未见蛋白分离，结合患者症状仍考虑为吉兰巴雷综合征。入院7天时给予静注人免疫球蛋白25 g静滴，1次/d，4 d，进行治疗。使用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液5 d后，患者稍感左侧面部麻木，左眼视物不清，头晕较前好转，四肢肌张力正常。糖皮质激素大剂量冲击疗法已使用5 d，临床药师建议医生逐渐减量维持治疗，医生采纳后将甲泼尼龙琥珀酸钠注射液改为地塞米松注射液15 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml静滴，1次/d，使用2 d后剂量调整为10 mg静滴，1次/d，3 d，同时静滴人免疫球蛋白25 g。出院时患者头晕明显减轻，左侧面部麻木及左眼视物不清较前已明显好转，左侧颌面部针刺觉减退，左眼闭合略差，左眼向双侧凝视均不能到位，四肢肌力肌张力正常。出院时给予泼尼松临床药师嘱患者每次60 mg每晨顿服，逐步减量至30～50 mg，隔日晨顿服，疗程1个月左右。

3 临床治疗事件分析

吉兰巴雷综合征治为单相性自身免疫病，治疗原则包括一般治疗、免疫治疗、神经营养及康复等4个方面，采用大剂量静脉注射免疫球蛋白和血浆交换治疗有效。

通过血浆交换法，可以将血浆中的抗体清除，促进神经系统的快速恢复，从而达到治疗的目的。血浆交换疗法由于价格昂贵，对家庭条件要求高，且必需由有经验的专业人员操作，难度比较大，难以在基层医院广泛开展，不易推广[2]。

大剂量短疗程静滴人免疫球蛋白治疗神经系统免疫疾病始于1963年，1992年Vander Meche等证明静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗GBS优于血浆交换法，可以有效治疗激素冲击和血浆交换无效的慢性GBS[3]，效果显著，能明显改善患者生活能力，改善其肌力状况，缩短病症。

糖皮质激素曾经是治疗GBS的主要药物，但近20年来疗效观察一直存在很大争议，研究进展较为缓慢，可能与用药的时机、药物剂型、剂量、给药方法等有关。理论上不建议糖皮质激素作为GBS的首选药物，但对于医院现有设备缺乏而无法进行血浆交换或因经济条件不能应用免疫球蛋白时，糖皮质激素治疗仍不失为一种治疗选择。

3.1 大剂量短程静滴免疫球蛋白在GBS中的用药观察 免疫球蛋白(Ig)指具有抗体(Ab)活性或化学结构，与抗体分子相似的球蛋白。免疫球蛋白是免疫活性分子中的一类化学结构上的概念。免疫球蛋白含广谱病毒和细菌的IgG抗体，具有调理中和作用，经静脉输注后，可迅速提高受者血液中IgG水平。其主要作用机制为封闭致病因子的产生与作用环节，促使受损的神经髓鞘再生，能中和致病性自身抗体，抑制炎性细胞因子(IL-I、TNF-α等)，抑制补体结合及干扰、下调T 细胞功能等，从而改善患者肌力和生活质量。大剂量免疫球蛋白可能中和或封闭巨噬细胞膜上Fc段受体[4]，抑制巨噬细胞在免疫发生过程中的活化调节作用，具有防止周围神经细胞病理性变化的作用。

在输注Ig过程中可能出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，因此在给药过程中临床药师应嘱护士观察患者的一般情况和生命特征，必要时减慢或暂停输注；静脉滴注时不得与其他药物混合输入，因此在输注该药前和输注后都应进行冲管，以免产生药物相互作用。

3.2 大剂量糖皮质激素冲击疗法的用药观察 虽然理论上不建议糖皮质激素作为GBS的首选治疗药物，但糖皮质激素在急性期可减轻神经根水肿，缓解疼痛等症状，较好地逆转神经传导阻滞，减少脱髓鞘程度，促进髓鞘的修复，改善脱髓鞘区的传导功能。大剂量糖皮质激素冲击疗法能抑制粒细胞聚集和T细胞白介素-2的受体表达，并能长期抑制NK细胞活性。糖皮质激素能够发挥非特异性的抗炎作用，不但能够减轻肌体的非特异性反应，而且大剂量的糖皮质激素还可以减轻血清因子中的有害物质和免疫活性物质对于神经系统的损害[5]。

在本病例的糖皮质激素应用中采取的是大剂量冲击和逐渐减量的维持疗法，大剂量冲击虽能迅速改善症状，但常发生与剂量相关的不良反应以及出现开始治疗的7～10 d内病情暂时恶化，故在治疗过程中提示医生可能出现的重症肌无力危象。

一般大剂量冲击疗法副作用较少，但有引起过敏反应、癫痫、急性精神病和心搏骤停的报道。因此建议医生密切进行心脏监护和监测电解质。肾功能不全和电解质紊乱者禁用。

3.3 联合应用的疗效观察 大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素大剂量冲击疗法治疗GBS可以最大限度地清除体内自身反应性T细胞[6]，从而减轻损伤程度以及免疫系统对自身组织的破坏，最终实现缓解病情、缩短疾病周期、显著提高治愈率的目的[7]，改善临床症状显著且无较明显的不良反应。因病例少，个案分析缺乏说服力，尚难进一步说明问题。

4 结语

糖皮质激素对于GBS 的疗效仍需进一步探讨，但在该患者入院初期且患者有GBS既往史，激素冲击治疗也成为了唯一的选择。临床药师通过文献检索查阅，对人免疫球蛋白及糖皮质激素的治疗方案及使用过程给出了建议，从临床效果来看，人免疫球蛋白联合糖皮质激素大剂量冲击疗法的使用对患者病情的控制起到了一定作用。但是在治疗过程中忽略了复方三维B(Ⅱ)的溶媒选择问题，说明书中规定：临用前用5%或10%葡萄糖注射液10 ml或灭菌注射用水10 ml溶解，溶解后加入5%或10%葡萄糖注射液500 ml经静脉输注。但在使用中医生选择了氯化钠注射液作为溶媒，可能因维生素B1分子中含有氯离子，会发生同离子效应，使不溶性微粒增多，因个人业务知识不足未进行药学干预，因此在今后工作中不断在实践中积累经验，提升自己，向临床提供更优质准确的药学服务。

1 中华医学会神经病学分会．中国吉兰巴雷综合征诊治指南[J]．中华神经科杂志，2010，43(8):583-586

2 金刚,赵萍.格林-巴利综合征1062例临床分析[J].重庆医学,2011,17(3):97

3 周劲松.大剂量免疫球蛋白联合甲泼尼龙治疗急性格林巴利综合征的临床疗效[J].中国现代药物应用,2012,6(2):1-2

4 周美宁,杨嫣华.大剂量免疫球蛋白治疗格林- 巴利综合征临床分析[J].疑难病杂志,2013,(20):58-59

5 饶雪梅,麦朗君.激素联合丙种球蛋白治疗小儿格林巴利综合征的疗效观察[J].重庆医学,2012,41(17):1739-1741

6 牙韩华,覃保华.免疫球蛋白联合激素治疗格林巴利综合征36例疗效观察[J].中外医疗,2013,32(23):112-113

7 杨艳辉.免疫球蛋白联合激素治疗格林巴利综合征的临床研究[J].临床合理用药杂志,2014,7(9):57-58

2015-09-15

R979.5

A

1006-5687(2016)02-0039-03