从公共安全脆弱性看光明滑坡事故的生成机理

李永清

从公共安全脆弱性看光明滑坡事故的生成机理

李永清

城市公共安全已成为城市治理的重要议题。文章依据脆弱性理论，从社会领域脆弱性和管理领域脆弱性两个层面，对深圳市光明新区滑坡事故的生成机理进行了分析，并提出了深圳城市公共安全系统脆弱性治理的策略，旨在对特大型城市避免“小概率、大灾难”事件有所裨益。

公共安全；脆弱性；滑坡事故；生成机理

2015年12月20日，深圳市光明新区红坳渣土受纳场发生特别重大滑坡事故，造成重大人员和财产损失。深圳是我国城市管理水平较好的现代化城市，怎么会发生这么严重的事故？本文试图从脆弱性角度初步回答这个问题。

一、脆弱性理论：城市公共安全研究的新指向

学界对于城市公共安全脆弱性的涵义达成了基本共识：城市安全运行中受到外部致灾因素影响的可能性和敏感性、外部致灾因素影响的程度及城市安全运行系统对致灾因素的抵抗力和抗逆力的一个衡量。［1］从20世纪70年代，怀特教授首先在自然灾害研究领域使用“脆弱性”的概念，［2］到今天脆弱性理论之所以在地理学、生态学、经济学、社会学、管理学、工程技术学等多学科中得到广泛应用，是因为其独特的价值。

认知价值。长期以来，灾害管理、应急管理和风险管理研究分属不同学科，导致概念不一、话语隔离、理论差异、视阈分散。这种“盲人摸象”似的碎片化认知，无法搭建对城市公共安全治理的科学认知体系。脆弱性理论融合和集中了灾害管理、应急管理和风险管理研究的精华，通过对基础概念及其概念关系的厘清、归纳与演绎，弥合了概念分歧与知识差距，构建了科学认识城市公共安全治理的基础性知识体系。例如，2002年联合国减灾委报告《生命与风险:减灾措施综述》中曾提出了一个新的风险评估模型：R（Risk）=H（Hazard）×V（Vulnerability）/C（Capacity），明确提出，应把脆弱性作为风险评估的一个函数，推荐将其作为突发事件风险评价的基本方法，以取代经典的R（Risk）=L（Likelihood）×C（Consequences）模型。因为R=LC模型忽略了承灾体在抗逆力方面的差异，很难全面反映灾难类风险的特点与规律。R=HV/C模型融入了社会学等学科的认识，为设计风险评估模型提供了基本认知。

视野价值。灾害管理、应急管理和风险管理研究长期存在重技术主义轻人文主义（制度、组织、文化等）倾向。公共安全事件背后的政治、经济、文化、社会等背景要素的作用不容小觑。脆弱性理论充分认识到背景要素在公共安全事件动力演进过程中的作用，把研究视野由技术主义拓展到人文主义，从自然系统、社会系统、技术系统、管理系统等多个方面梳理影响公共安全系统脆弱性的因素，［3］把人的主动适应性作为脆弱性评价的核心问题。研究视野的拓宽带来应用视野的放大，对公共安全治理从直接作业环节、现场的风险、企业管理的缺陷、政府监管的不足、法律法规的完善和社会的安全文化等方面展开，能够系统提高对城市公共安全扰动因素的抗逆力和恢复力。

理论价值。脆弱性理论对公共危机事件生成的机理进行了梳理，为识别危机事件背后的逻辑和机理提供了理论指导和依据。［4］一是该理论揭示了脆弱性是各类公共安全事件产生的微观基础。脆弱性理论认为，脆弱性是公共安全事件形成的最本质原因，［5］是决定公共安全事件性质、强度与结果的基本要素。二是该理论锁定脆弱性是公共安全事件预防与应对中唯一可控的因素。公共安全事件唯一可控的要素就是脆弱性，这是人类有所作为的领域。城市政府应从辨识、评估公共安全管理的系统脆弱性做起，从源头上进行防控。

分析框架价值。国外学者构建了多种基于脆弱性理论的公共安全治理分析框架。国内有两个代表性框架:一个是“风险—危机转化模型”。它将社会脆弱性与触发因素视为灾害危机产生的催化剂，通过“危险源—关系链—结果”为逻辑结构厘清了灾害认识与研究的宏观图景。［6］另一个是“脆弱性—能力”框架。［7］它认为，公共安全事件的发生往往是由于能力和脆弱性两个控制变量同时恶化引起的，这为我们从整体上把握城市公共安全的整体水平，准确把握公共安全事件发展过程中的能力和脆弱性阈值，提供了实用的分析工具。

方法价值。脆弱性理论使用了大量的技术方法，较好地把定性研究与定量方法结合。例如，对城市脆弱性的定量测度主要遵循基于多指标的数理分析方法，包括线性加权求和法、函数模型法、集对分析法、数据包络分析法、情景构建分析法、GIS图层叠加法等，使脆弱性这个较为抽象的概念成为定量化的具体东西。

二、深圳“12·20”滑坡事故折射出脆弱性表象

关于脆弱性来源如何分类的观点差异性很大，2004年美国学者麦肯泰尔提出脆弱性模型。这个模型与我国公共安全管理体制和应急管理实际情况较切合，被我国学者采纳。［8］深圳滑坡灾害是一起生产安全事故，其生成机理主要来源于该模型中的社会和管理两个领域的脆弱性。

（一）社会领域脆弱性是导致滑坡事故的深层原因

一个城市的社会因素对于城市政府、市民和企业的风险防控意识与能力都会形成积极的和消极的影响。从消极面看，社会因素容易引起人们的行为偏差，将风险现实化。

其一，城市公共安全承载力不堪重负。首先，城市管理没有深度导入“本质安全”理念。“本质安全”理念的核心是城市管理务必从规划和建设的源头就注入安全基因，以高标准设计、高质量建设的要求实现城市每个基础元素和每个环节的安全本质化。这次滑坡事件表明，部分城市管理者没有牢固树立安全发展理念，未能正确处理城市建设与安全发展的关系，为解决建设工程渣土的排放问题，在红坳受纳场项目与有关规划冲突的情况下，仍违法违规强行推动渣土受纳场建设。其次，深圳城市公共安全治理战略规划缺失。一些居民区和商业区建筑非常高且密集，一些危险性的企业与生活区毗邻；雨水系统规划设计远远落后于城市的快速发展；地下管线建设滞后于城市道路建设，等等，使城市公共安全工作陷入了一种被动应付的局面。再次，公共安全“地基”不牢。深圳城市公共安全历史欠账太多，保障基础薄弱所诱发的公共安全事件风险较大。例如，深圳有4亿多平方米的违法建筑，对公共安全造成了严重挑战。这次滑坡事故受损建筑中大量是违建，超过50名失踪者居住在违建中。风险的累积导致脆弱性处于上升态势。深圳公共安全总体风险处于中等偏高水平，群体性事件、安全生产事故、公共卫生事件和自然灾害时有发生。并且，一出事就出大事，1990年以来，死亡10人以上的事故共发生16起，平均不到两年就发生一起。

其二，城市安全文化缺失。安全文化缺失成为制约深圳公共安全形势整体好转的重要因素之一。突出表现为部分城市管理者风险、危机意识淡薄，对城市运行中的脆弱性缺乏真正的认识，对存在的隐患和问题茫然无知，或者视而不见、麻木不仁，或者躲着走、绕着走；对公共安全工作“讲起来重要、做起来次要、平常不要”。一些企业规则意识淡漠，片面追求经济效益，对工程可能存在的安全因素考虑不足或者投入不足，致使工程的安全设施规划和设计存在严重的脆弱性。市民普遍没有了解和掌握安全知识的意愿，自救、互救能力严重不足，习惯于等待政府救援，加大了公共安全事件造成的损失。

（二）管理领域脆弱性是滑坡事故发生的根本原因

根据脆弱性理论，当脆弱性水平和管理能力水平的对比达到一定程度时，会发生突变引发公共安全事件。国务院事故调查组发现“很多管理方面的问题”，这些问题使脆弱性没有被识别和有效减控。

其一，风险评估有“漏网之渔”。公共安全管理的基础性工作就是公共安全风险评估，有效的风险评估能够发现真正导致公共安全的风险事项、风险源、风险因素。2012年10月至2013年11月，深圳在全国率先开展对城市公共安全全面评估，共识别出公共安全风险源138项，红坳余泥渣土临时受纳场不在其中。原因是开展评估时，该受纳场还没有开始使用。深圳有138座（处）渣土受纳场，在用的仅6处。风险评估报告里，余泥渣土受纳场只是列入“斜坡类”的地质灾害，在文字上有笼统体现，并没有真正将余泥渣土受纳场纳入风险评估。难道这些受纳场不存在安全风险吗？滑坡事故发生后，深圳市城管局组织四家勘察单位对包括6座在用且已办理相关手续的余泥渣土受纳场、13座已封场余泥渣土受纳场、13处生活垃圾填埋场（3处在用）、其余119处规模较小的渣土堆填场进行了评估，其中6座在用受纳场安全性评估结果是，现状总体上安全，可继续运行使用。但存在不同种类与不同程度的安全隐患，例如部九窝余泥渣土受纳场二期有临时排水不畅、边坡水土流失问题。可见，这次评估存在盲点，“应评而未评”。

其二，预警机制失灵。这次事故并非突如其来，事先是有征兆的。但是，相关部门和企业对五个信息源透露出的步步逼近的危险失去警觉，没有把“大祸”扼杀在萌芽之中。

项目监管方报告。辅助光明新区城管局全面履行项目监管职责的深圳建星项目管理顾问有限公司记录显示，2015年11月1日上午，受纳场出现大量细小裂缝；11月13日，第4级排水沟、截洪沟出现局部下沉；11月26日，第3、第4级台阶平台边坡外侧有裂缝出现。该公司按合同要求及时向委托方光明新区城市管理局报告，但没有引起重视并采取措施。

环评报告。涉事受纳场项目虽运行日久，但直至2015年1月12日，深圳市绿威物业管理有限公司才提交《建设项目环境影响报告表》（由深圳市宗兴环保科技有限公司编制完成）。报告特别提醒，“挡土坝发生溃坝风险主要是可能对北侧柳溪工业园和混凝土有限公司的安全造成一定的影响”，建议“随时关注天气预报情况，定期查看坝体状况，如有问题及时解决，避免出现千里之堤，溃于蚁穴的问题”。这份报告，实际上是一份预警报告。

当地城管巡查多次发现隐患。2015年5月开始，光明新区城管局对涉事受纳场开展月度检查，此后每逢汛期多次进行巡检，多次发现问题。

媒体曝光。早在2014年9月24日、10月22日，深圳新闻网就两次报道了“光明红坳村泥头车占道堵路，噪音扰民”的问题。街道执法队表示，将加强对该路段的巡查监控力度，对泥头车沿途撒漏污染路面等违法行为进行查处。

群众投诉举报。两年来，泥头车每天排队往山上运渣土，附近红坳村的村民苦不堪言，多次投诉举报过“扬尘过大”和泥土车偷倒渣土的问题，但有关部门未引起重视。例如，2014年10月，广东省信访局分别收到深圳市光明新区红坳村部分村民致省委、省政府主要负责同志的信，举报红坳受纳场存在重大事故隐患。11月12日，广东省信访局将该信访件报送深圳市委主要负责同志阅批。11月21日至12月2日，深圳市、光明新区两级党委、政府有关负责同志分别作出了批示，要求光明新区城市管理局关注群众反映的安全问题，做好隐患整改工作。光明新区城管局在牵头处理群众举报的事故隐患过程中，弄虚作假回复举报人和上级机关。12月15日，光明新区管委会在深圳市信访信息系统上回复称“就信访人提出的疑虑，光明新区城市管理局书面回复了信访人，告知该受纳场的选址经过科学论证，打消了信访人的疑虑，并加强了对该受纳场的监管。”同日，该信访件在深圳市信访信息系统上办结。有关部门对群众举报的事故隐患问题未认真核查、整改，错失消除事故隐患、避免事故发生的机会。

其三，安全监管“滑坡”。一些城市管理人员对城市安全运行严重不负责任，违法行使职权或不作为，使红坳受纳场成了一块脱离监管的飞地，放大了城市安全运行中的脆弱性。事前审批监管走形式。这次事故涉及渣土堆积地点的选择、余泥渣土受纳场与山脚居民及工业园区的距离、周边安全的评估等问题。光明新区城市管理局违规审批许可，在红坳受纳场未取得规划国土、建设、环境保护、水务等部门批准文件的情况下，违规向绿威公司发放临时受纳场许可证。这些审批过程中存在的缺陷，为城市公共安全留下诸多隐患。事中运行监管走过场。根据2012年颁布的《深圳市建筑废弃物受纳场运行管理办法》，作为主管单位的城管部门应该定期抽查配套设施状况，督促受纳场按要求定期检查维护，并应定期开展安全生产检查。2014年5月，光明新区城管局市政服务中心制定了《光明新区余泥渣土受纳场运行监管考核方案》，从单位管理制度建立、社会信誉程度、受纳场出入口、作业区，设施设备、安全生产和环境质量管理等五个方面开展日常、月度检查考评，检查结果建立档案及每月通报。如果这些监管措施落实到位，会大大增强受纳场的抗逆力。然而，规划国土、城管、建设、环保、水务部门工作不严不实，未按规定履行行政审批许可和日常监管等职责，导致安全隐患没有及时排除。

其四，涉事企业安全生产主体责任“虚化空转”。这次事故反映出涉事企业安全生产主体责任落实不力。首先，违法违规组织红坳受纳场建设施工。红坳受纳场在没有正规施工图纸设计和未办理用地（后补办）、建设、环境影响评价、水土保持等审批许可的情况下即违法违规建设运营。在建设运营过程中，红坳受纳场超出规划区域堆填。没有按照有关规定修建倒排体系，排出底部原有积水就加载垃圾、泥土，没有落实堆填碾压和密实度检测，现场作业管理混乱，事故隐患长期存在。其次，项目管理中出现转包问题。2013年7月23日，光明新区政府采购中心发布招标公告，8月7日，深圳绿威物业管理有限公司中标。但该企业早在招标当天（7月23日），就和深圳益相龙投资发展有限公司签订“合作协议”，以75万元的价格将全部运营服务项目整体转让。违法多层转包使管理能力稀释和安全监管链条断裂，事故风险增加。再次，对监管方多次下达的整改要求置若罔闻。2014年12月1日，光明新区城市管理局向绿威公司下发停业整改通知，称自2014年3月以来多次要求其尽快办理受纳场建设的环境影响评价、水土保持方案，一直未落实；要求红坳受纳场从12月2日起停止受纳土方，待完善环境影响评价、水土保持方案手续，检查验收后方可运营。2015年12月16日，即事发前4天，建星公司会同城管局、绿威公司、益相龙公司，给受纳场下达了停工令，要求整改，危险不消除不得开工，但这份停工令并未起到约束性作用。

其五，事发前险情处置错误。12月20日6时许，现场作业人员发现受纳场渣土堆填体多处出现裂缝、鼓胀开裂变形后，错误采用顶部填土方式进行处理，使已经开始失稳的堆填体后缘增加了下滑推力；9时许，裂缝越来越大，遂停止填土；11时20分许，渣土堆填体第4级台阶发生鼓包且鼓包不断移动，现场作业人员撤离受纳场作业平台。在此过程中，事故企业人员始终没有发出事故警示、未向当地政府和有关部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急疏散撤离的时机。

三、深圳城市公共安全系统脆弱性的治理策略

（一）增强社会领域脆弱性治理的能力

其一，提高公共安全与城市快速发展的匹配度。通过深度导入“本质安全”理念，使城市发展速度与公共安全的承受度有机结合起来。现代化国际化创新型城市是一个“本质安全”和“全面安全”的城市，要求城市管理者真正把市民的安全利益、安全权利纳入超城市运行体系去统筹考虑，始终以追求“零隐患”、“零事故”和“零伤害”为目标。在制定城市发展战略时，有必要将公共安全战略纳入其中，并且要赋予其同样重要的地位；把公共安全设施作为城市基础设施最重要的组成部分，切实规划好、建设好；建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。这样，才能保障城市发展速度、建设质量与公共安全承受度的协调一致。通过供给侧改革，补齐公共安全“地基”不牢短板。深刻认识和把握供给侧改革给深圳城市公共安全工作带来的新机遇，使人力、物力、财力等生产要素适应公共安全治理的要求，加快建成水平一流、布局科学、覆盖全面、功能完善、安全可靠、修复快速的城市生命线系统。通过“关口前移”，预防、规避、阻止公共安全风险的累积，遏制脆弱性的上升。城市管理者要强化前瞻研判，提前发现和排除潜在的风险隐患；对于那些无法及时排除的，进行实时风险监测、跟踪评估，把风险控制在最小范围。

其二，深耕厚植安全文化土壤。全面增强居安思危、未雨绸缪的安全意识。健全系统的安全教育培训演练机制，使市民形成“生命至上”的安全价值观，全市达到世界卫生组织要求的安全社区至少在60%以上；使政府和企业增强坚守红线的认同度、自觉性，真正把安全作为调结构、稳增长、促转型的前提、基础和保障。全面提升安全意识转化为自救互救行为的能力。借鉴国际上好的做法，双管齐下:法律上规定自救互救是每个市民的职责，倒逼市民从“要我安全”变为“我要安全和我会安全”；大力宣传“自己的生命靠自己保卫”的理念，倒逼市民内生熟练掌握自救互救技能的动力。

（二）增强管理领域脆弱性治理的能力

其一，风险评估尽量做到应评尽评。织密风险识别之网，确保风险评估的全面性。深圳城市公共安全风险分布具有类型复杂化、空间集中化、时间压缩化、人群多元化等特征。风险识别的最低要求是做到疏而不漏，“情况清、底数明”，为此，要认真做好风险调查。借鉴德国经验，［9］通过调查，收集所有可能对深圳城市公共安全带来重大危害的风险，编写《深圳城市公共安全风险统计册》。在调查中，不要轻易否定或排除某些风险，必要时，可进行实验论证，对于不能排除但又不能肯定予以确认的风险按确认考虑。建立动态的风险识别机制，确保风险评估的前瞻性。风险识别不仅是对已知风险的分析，更重要的是要前瞻性地考察风险的变化趋势以及可能出现的新的风险类别和性质。英国伦敦各级政府采取“风险=可能性×影响”的风险评估方法，每年都编制和公布《风险登记册》，成为各地编制应急预案、应急规划和业务持续计划的前提和基础。［10］深圳可以借鉴这一做法，建立风险动态追踪识别机制，及时反馈风险变化的信息。

其二，建立有效的预警机制。构建“政府—社会—市场”多元协同的公共安全信息收集机制。公共安全事件征兆很多出现在日常生活中，市民和利益相关者的投诉举报、媒体曝光已经成为公共安全信息的重要来源。深圳要把协同治理的理念注入信息收集过程，摆脱政府唱“独角戏”的被动格局，广开信息收集入口，创新制度安排吸收公众信息。高度重视体制外公共安全信息的预警价值。善于从这些信息中发现带有苗头性、趋向性的内容，对未来可能发生的危机类型及危害程度，及时做出综合性研判。做好对所举报所曝光的隐患的核查、评估、整改等工作，做到件件有反馈、件件有落实。对重大风险隐患举报属实的，要按照有关规定给予奖励。

其三，层层压实监管责任。始终把责任挺在最前面。城市管理者必须形成主动履职的责任意识，全面落实习近平“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促引导企业全面履行安全生产主体责任，主动落实行业主管部门专项监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，有效控制城市安全运行中的脆弱性。对安全生产工作不到位导致事故发生的，要从严从重追究责任，特别是从重查处事故背后的渎职腐败行为。对城市运行进行全程监管。一是严把入口关，提升源头监管能力。探索建立安全专项规划制度，完善项目规划、设计和建设的安全准入标准，严格高风险项目建设安全审核把关。改革招投标制度，废止抽签式定标和简单以最低价定标的做法，确保凡是涉及公共安全的政府投资重大项目，都交给有专业资质的实力较强的企业来建设运营。二是夯实监管基层基础，着力解决安全生产监管中“最后一公里”问题。街道社区应建立健全风险隐患“啄木鸟”机制，将主要精力放在管控风险源和消除隐患上。把公共安全融入“织网工程”，做到网格清晰、人员到位、责任明确。

其四，精准发力切实把好安全生产“第一关”。依法依规严格落实企业主体责任。强化新《安全生产法》和两高相关司法解释的宣传，督促企业自觉落实安全生产的主体责任。健全“双随机”检查、暗查暗访、联合执法和重点执法制度，对非法违法行为采取“零容忍”的高压态势。加大对企业生产安全风险管控不力的惩罚力度，对情节恶劣、屡禁不止、可能导致重特大事故的严重违法违规行为，依法依规严格落实查封、扣押、停电、吊销证照，以及停产整顿、上限处罚、关闭取缔、从严追责“四个一律”执法措施。

完善行政执法与刑事司法衔接机制，着力解决行政处罚疲软问题。建立公安、检察、审判机关介入安全执法工作机制。对抗拒执法、逾期不执行执法决定的，由公安机关依法强制执行或向人民法院申请强制执行，坚决杜绝有案不移、有案不立、以罚代刑。

［1］刘铁民.事故灾难成因再认识——脆弱性研究［J］.中国生产安全科学技术，2010，（5）.

［2］董幼鸿.现代城市安全运行中的脆弱性及其治理思路［J］.中国应急管理，2011，（2）.

［3］李鹤.脆弱性的概念及其评价方法［J］.地理科学进展，2008，（2）.

［4］董幼鸿.基于脆弱性理论范式分析公共危机事件生成的机理［J］.上海行政学院学报，2014，（5）.

［5］刘铁民.略论事故灾难中的系统脆弱性［J］.社会治理，2015，（4）.

［6］陶鹏.基于脆弱性视角的灾害管理整合研究［J］.公共行政评论，2013，（2）.

［7］朱正威.基于“脆弱性——能力”综合视角的公共安全评价框架：形成与范式［J］.中国行政管理，2008，（8）.

［8］刘铁民.脆弱性——突发事件形成与发展的本质原因［J］.中国应急管理，2010，（10）.

［9］唐钧.政府风险管理——风险社会中的应急管理升级与社会治理转型［M］.北京：中国人民大学出版社，2015.

［10］钟开斌.伦敦城市风险管理的主要做法与经验［J］.国家行政学院学报，2011，（5）.

责任编辑：钟晓媚

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1673-5706（2016）04-0065-06

2016-06-27

李永清，深圳市委党校公共管理学教研部主任、教授。