替格瑞洛对PCI术后氯吡格雷抵抗患者血小板聚集率的影响

张业明　刘俭雄　关月娥　石理

【摘要】 目的 探讨对经皮冠状动脉介入（PCI）治疗术后氯吡格雷抵抗的患者以替格瑞洛替换氯吡格雷治疗后血小板聚集率的变化。方法 用比浊法测定血小板聚集率， 筛选出PCI术后氯吡格雷抵抗患者50 例， 将氯吡格雷（75 mg /d） 替换为替格瑞洛（90 mg， 2 次/d）， 观察血小板聚集率变化及主要不良心血管事件和出血情况。结果 所有患者在替格瑞洛服用后7、30、90d与服用前相比， 血小板聚集率均明显下降， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗期间无主要不良心血管事件及严重出血事件发生。结论 对于氯吡格雷抵抗患者， 替格瑞洛能明显降低血小板聚集率， 疗效确切， 安全性好。

【关键词】 替格瑞洛；氯吡格雷抵抗； 血小板聚集率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.095

氯吡格雷联合阿司匹林应用已经成为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）和PCI后患者的标准抗血小板治疗方案， 能明显减少心血管事件的发生率。然而， 近年来研究发现， 部分患者在应用氯吡格雷治疗中并未减少缺血性心血管事件的发生， 被称为氯吡格雷抵抗[1]。替格瑞洛为一种新型抗血小板药物， 目前已被欧洲、美国及我国现行ACS管理指南推荐为一线抗血小板药物， 本研究观察替格瑞洛对PCI术后氯吡格雷抵抗的患者血小板聚集率的影响及不良反应。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 连续选取2012年9 月～2014年9月在本院就诊的PCI术后6个月内的冠心病患者， 服用氯吡格雷75 mg/d， ≥14 d， 筛选出氯吡格雷抵抗患者50例。排除标准：①对替格瑞洛或其任何辅料成分过敏； ②血小板计数< 100×109/L； ③在服用华法林等抗凝药物者； ④自身免疫性疾病者； ⑤ 肝肾功能不全者；⑥有活动性病理性出血；⑦既往有颅内出血患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 筛选方法 采用比浊法测定血小板聚集率， 筛选出氯吡格雷抵抗患者50例。氯吡格雷抵抗定义[2]为5 μmol/L 二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率> 50%。血小板聚集率检测：采用仪器为普利生（ PRECIL） LBY-NJ四通道血小板聚集仪， 取空腹静脉血3 ml为标本留置在抗凝真空管中， 2 h内用比浊法测定ADP诱导的血小板聚集率。

1. 2. 2 治疗方法 对氯吡格雷抵抗的患者， 将氯吡格雷（商品名：波立维）75 mg/d更换为替格瑞洛（商品名：倍林达） 90 mg， 2次/d。检测服用替格瑞洛后7、30、90 d时ADP诱导的血小板聚集率， 随访3个月， 观察主要不良心血管事件及出血情况。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 主要心血管不良事件及出血情况 对所有患者随访3个月无主要心血管不良事件发生。替格瑞洛治疗过程中发生皮肤黏膜轻微出血2例， 不影响药物继续治疗， 未见严重出血病例。

2. 2 调整药物前后患者血小板聚集率比较 所有患者在替格瑞洛服用后7、30、90d与服用前相比， 血小板聚集率均明显下降， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

氯吡格雷抵抗的机制目前尚不明确， 基因多态性及个体差异可能是重要原因[3]。氯吡格雷抵抗增加了心血管事件的发生率， 影响患者预后， 给临床治疗带来困难。本研究探讨替格瑞洛对PCI术后氯吡格雷抵抗患者血小板聚集的影响， 以优化氯吡格雷抵抗的临床处理。

替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类抗血小板药物， 与氯吡格雷比较， 替格瑞洛具有如下特点[4]：①为非前体药物， 直接作用于P2Y12受体， 药物本身及其代谢产物均有活性， 起效迅速， 作用强； ②无须经肝脏代谢激活， 避免因个体肝酶基因多态性不同而导致的用药个体差异， 药效稳定； ③其可逆性结合P2Y12 受体， 停药后可快速恢复血小板功能， 出血风险低。PLATO研究[5]证实， 替格瑞洛治疗在不增加主要出血的情况下， 较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心肌梗死、心血管死亡、卒中复合终点事件风险16%。本研究中替格瑞洛可明显降低氯吡格雷抵抗患者的血小板聚集率， 对所有患者随访3个月无主要心血管不良事件发生， 未见严重出血情况， 安全性好。

本研究结果表明， 替格瑞洛与氯吡格雷相比较， 其抑制血小板聚集的能力更强、疗效肯定， 为PCI术后氯吡格雷抵抗患者的抗血小板聚集治疗提供了优化选择。本研究的局限性是样本量较小， 随访时间较短， 为单中心、回顾性分析， 进一步的评估有待更大规模的临床试验验证。

参考文献

[1] Nguyen TA， Diodati JG， Pharand C. Resistance to clopidogrel： A review of the evidence. J Am COLL Cardiol， 2005， 45（8）：1157-1164.

[2] Barragan P， Bouvier JL， Roquebert PO， et al. Resistance to thienopyridines clinical detection of coronary stent thrombosis bymonitoring of vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation. Catheter Cardiovasc Interv， 2003， 59（3）：295-302.

[3] 张春英， 仇兴标， 侯旭敏.冠心病介入治疗患者氯吡格雷抵抗的研究进展.心血管病学进展， 2011， 32（5）：663-665.

[4] 楼善杰， 黄诚意， 朱劲草， 等. 替格瑞洛治疗急性冠状动脉综合征疗效观察. 中华实用诊断与治疗杂志， 2015（1）：90-92.

[5] Wallentin L， Becker RC， Budaj A， et al. PLATO Investigators.Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med， 2009， 361（11）：1045-1057.

[收稿日期：2015-08-12]