我们离麻疹消除还有多远？

艾静文，张文宏

复旦大学附属华山医院感染科，上海 200040



我们离麻疹消除还有多远？

艾静文，张文宏

复旦大学附属华山医院感染科，上海 200040

摘要：中国麻疹发病率自2008年起出现大幅度下降，但2012年底以来麻疹发病疫情呈上升趋势，部分城市出现了以成人为主的疫情暴发。导致麻疹疫情再次上升的一个可能原因是中国的麻疹疫苗实际接种率低于报告接种率，常规免疫有不到位的情况。同时，中国存在部分麻疹免疫空缺人群，既未接种过麻疹常规疫苗，也没有参加过2004—2010年的补充免疫活动。这类人群积累到一定程度后，可引起聚集性的疫情暴发。中国在消除麻疹方面虽已取得显著进展，但近年来疫情再次抬头值得警惕。进一步增加常规麻疹两剂疫苗接种率，对重点地区和人群适当增加补充免疫活动，更好地落实麻疹应急预案等，将有助于控制并消除麻疹疫情。

关键词：麻疹；暴发；疫苗；消除策略

麻疹是一种急性呼吸道传染病，传染性极强，易引起暴发性流行。2010 年以前，中国麻疹病例数连续多年居世界首位，对国民健康及卫生经济造成极大压力。2005年世界卫生组织(World Health Organization，WHO) 西太平洋区(Western Pacific Region，WPR)承诺到2012年实现消除麻疹的目标。2006—2012年，中国(不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同)通过了《2006—2012年全国消除麻疹行动计划》和《2010—2012年全国消除麻疹行动方案》，提出到2012年，全国麻疹发病率控制在1/100万以内。近年来，我国含麻疹成分疫苗(measles-containing vaccine，MCV)常规免疫接种率不断提高。2004—2009年，全国27个省市自治区完成了针对8个月~14岁出生队列的非选择性补充免疫活动(supplementary immunization activity, SIA)[1-3]。2010年，全国统一开展了针对1995—2009年出生队列(部分省市覆盖至1991年)的SIA，累计接种目标儿童2.89亿人次[2]，这些计划取得了初步成效。然而，2013年我国报告麻疹发病27 646例(2.04/10万)[4]，这对我国消除麻疹计划造成极大的挑战。

1我国麻疹疫情近年态势与特点

自2004年起实施SIA以来，我国麻疹发病率从2008年起出现持续性大幅下降， 2012年降至0.46/10万，达历史新低。这得益于我国麻疹疫苗常规接种率的不断提高及2004—2010年先后在各省市及全国开展的SIA。然而，近年来我国麻疹疫情有抬头的趋势，2012年报告麻疹发病6 138例(0.46/10万)，2013年报告麻疹发病27 646例(2.04/10万)[4]，2014年报告麻疹发病52 628例(3.88/10万)。自2012年底以来，麻疹发病率呈现明显上升趋势(图1)。自2014年12月开始，我国麻疹病例每周报告数呈上升趋势。进入2015年后，上升速度加快，仅1月全国共报告麻疹病例2 700多例，比2014年同期增加近1倍，比2013年同期增加1.5倍。除海南省外，全国各地均有麻疹病例报告，病例主要集中在区县一级卫生机构。

图1中国1986—2014年历年麻疹发病率(/10万)

Fig. 1The measles incidence rate (per 100 000) during 1986-2014, China

2012年，我国各省市自治区发病率均<5/10万，达历年最低[4]，此后出现回升态势。从流行病学角度分析，近年来我国各省市自治区均有麻疹病例报告(表1、2)，普遍处于局部暴发和高度散发并存状态，每年均有局部地区出现麻疹暴发，但并无持续暴发[2-5]。从流行季节来看，近5年来除2012年无明显流行高峰期外，我国麻疹发病高峰多在每年的3—5月，而冬季发病人数多于夏秋两季，符合既往麻疹流行规律[2-5]。H1a基因亚型仍是流行于中国内地的绝对优势基因型[6]，提示病毒基因漂移造成免疫逃避并非发病率回潮的主因。

表1中国2009—2013年麻疹发病率前5位省市自治区

Tab.1The top 5 areas with high incidence of measles during 2009-2013, China

排名2009年(/10万)2010年(/10万)2011年(/10万)2012年(/10万)2013年(/10万)第1位宁夏(10.85)河北(20.55)西藏(22.91)新疆(2.64)青海(10.89)第2位河南(9.76)黑龙江(16.46)新疆(8.69)上海(2.48)广东(6.63)第3位吉林(8.78)天津(16.22)青海(5.35)云南(2.11)湖南(6.29)第4位辽宁(7.16)北京(14.13)甘肃(3.11)广东(1.86)安徽(4.55)第5位湖北(7.01)青海(5.42)陕西(2.39)青海(1.16)新疆(4.12)

表2中国2009—2013年麻疹报告病例数前5位省市自治区

Tab.2The top 5 areas with most reported measles cases during 2009-2013, China

排名2009年(例)2010年(例)2011年(例)2012年(例)2013年(例)第1位新疆(1895)河北(14457)新疆(1895)广东(1925)广东(7025)第2位四川(1212)黑龙江(6297)四川(1212)云南(979)湖南(4177)第3位浙江(935)北京(2480)浙江(935)新疆(584)安徽(2727)第4位陕西(891)河南(2250)陕西(891)上海(582)浙江(1492)第5位甘肃(795)天津(1992)甘肃(795)湖北(466)山东(1476)

分析近年来的麻疹疫情，以≤6岁儿童发病率最高，尤以<8月龄婴儿最显著，其次为8~23月龄与2~6岁组。在>6岁的人群中，7~14岁组麻疹发病率最低，≥15岁组麻疹病例较多。总体而言，目前我国麻疹疫情主要集中于小年龄儿童，同时≥15岁的青壮年发病数也呈现不断增高态势，呈现双向移位现象[2-5]。尤其是20~45岁人群中的麻疹发病数近年来有所上升，大型企业与军队中常有成人麻疹疫情暴发的报道[7-9]，甚至在一些中心城市如北京也出现了以成人为主的局部性疫情暴发[10]。宁夏回族自治区2013年全年≥15岁的麻疹病例占77%。成人麻疹病例的增加也是近年来麻疹发病率上升的一个重要原因。发病人群中，散居儿童、农民、工人、民工占病例数的75%~85%，其中流动人口占6.4%~19.9%[2-5]。在某些流动人口量较大的中心城市，流动人口成为麻疹疫情暴发的主要人群[10]。

我国目前采用WHO推荐的两剂麻疹疫苗(MCV1及MCV2)接种方案，即对8月龄和18月龄儿童接种麻疹疫苗。2013年，全国报告MCV1接种率为 98.92% ~ 99.96%，MCV2接种率为98.51% ~ 99.98%[4]。然而，通过分析病例个案的免疫史，可发现疫苗接种率实际远低于该值[4]。原因可能是我国统计接种率的方法为接种数/医院登记人数，而没有选用实际出生人数作为分母。在一项针对湖南省麻疹疫情暴发的研究中，采用实际出生人数作为分母计算当地疫苗接种率，结果发现接种率为80%~90%[11]。常规免疫落实不到位可能是造成麻疹流行和发生的重要因素，而我国8~23月龄婴儿的麻疹发病率常高于其他年龄段儿童[2-5]，提示8月龄及18月龄麻疹疫苗的及时接种率有待进一步提高。

2我国疫苗接种计划与SIA效果评价

2010年，我国各省市自治区完成了针对1995—2009年出生队列(部分省市覆盖至1991年)的SIA方案。分析近年来麻疹疫情局部暴发的人群分布，发现1990年前出生及2010年后出生的群体发病率明显高于1991—2009年出生队列[10-11]，提示SIA在我国有较为显著的效果。WHO自2000年提出，应在疫苗覆盖率不足的区域每2~4年对儿童进行SIA方案[12]，包括欧洲各国和中国等区域的研究均已证明SIA的开展有利于改善麻疹疫苗覆盖率不足的问题，且可缩小目标人群的免疫空缺[13-14]。包括中国在内的 WHO 西太平洋区国家开展的 SIA 覆盖了≤14岁的儿童，但尚未开展针对成人的SIA。而巴西、秘鲁等国家的经验表明，通过免疫≤14岁儿童可有效控制成人的感染和发病水平[15]。WHO目前也建议，由于儿童为麻疹高危人群，针对儿童而非成人的麻疹疫苗SIA是目前消除麻疹的优先策略[16]。

3我国免疫空缺人群与疫情暴发的相关性

我国20~45岁成人的麻疹发病数近几年来有所升高，部分地区出现了以成人为主的局部疫情[7-10]，已引起重视。虽然我国从1965年开始普遍接种麻疹疫苗，但在20世纪70和80年代，我国的计划免疫接种并未像现在这样得到重视并良好实施，确实存在一部分漏种儿童。这部分儿童在走向成年过程中，若没有感染麻疹病毒则不会产生抗体。但由于这部分人群数量不大，国家没有针对该群体制定强化补种计划，2004—2010年全国范围内的SIA也未纳入1990年前出生的队列。所以当这些20~45岁的易感人群在人群中累积到一定程度后，易引起聚集性疫情暴发。特别是我国一线及二线城市，流动人口较大，而流动人口更易存在未规范接种疫苗的情况，这也是为何近年来在北京、上海等地相继报道了以成人为主的麻疹局部疫情。因此，要控制成人麻疹，一方面应增加两剂麻疹疫苗覆盖率以控制麻疹总发病数，降低成人易感者接触患者的机会；另一方面可适时在成人发病风险较高的重点地区或单位，采取针对成人的SIA等免疫措施。在发生麻疹疫情后，应尽量隔离患者，防止其与无免疫力的婴幼儿或无MCV接种史的人接触。同时，应根据实际情况开展MCV应急接种。自2011年6月，我国要求对单例麻疹按暴发疫情进行处置[17]。而研究表明，越早进行应急接种效果越好[18]。2008年以来我国麻疹发病数曾大幅下降，但近几年麻疹发病数有所回升的现象，并非是我国麻疹消除计划不合理，而是制定的计划尚有待进一步完善并落实。更好地落实麻疹应急预案，早期阻断病例的传播，将有助于我国控制麻疹疫情规模，从而彻底消除麻疹疫情。

4结语

随着中国广泛开展麻疹两剂疫苗接种及SIA计划，麻疹发病率较使用疫苗前下降了99.5%。在下一步消除麻疹的策略中，应继续完善8月龄、18月龄儿童的常规麻疹疫苗接种计划，通过更加合理的计算方法评估我国MCV的实际接种率。同时，应每隔2~4年适时在儿童中开展SIA，减少人群中易感者的积累情况，减轻目前麻疹覆盖率不足可能带来的疫情反弹，消除免疫空白。而针对近年来成人麻疹疫情增多的情况，应结合具体情况，在一些重点人群如流动人口中进行SIA，避免局部疫情。此外，还应加强卫生医疗系统对麻疹疫情的监控和及时应对的能力，控制医院内感染，强化医务人员教育，从各个角度控制麻疹的发生，最终消除麻疹疫情。

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Corresponding author. ZHANG Wenhong, E-mail: zhangwenhong@fudan.edu

·特约专稿·

On the road to measles-free: where are we now?

AI Jingwen, ZHANG Wenhong

Department of Infectious Diseases, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

Abstract:The China’s national measles incidence rate has reduced sharply since 2008, but has arisen again since 2012, with some cities reporting multiple adult outbreaks. One possible reason for the rise of measles incidence rate may be that the actual vaccine coverage in China is lower than that reported, due to the insufficient implementation of routine immunization. Also, some populations remain susceptible to measles as they received neither routine immunization nor the supplementary immunization, and the accumulation of such populations could also cause the outbreaks in the country. China has achieved significant progress on measles elimination, but cautions should be taken to prevent the resurgence of the disease. China needs to further improve the routine vaccine coverage and the supplementary vaccination for priority regions and populations. Also, the better implementation of the measles contingency plans will further help to control and eliminate measles outbreaks in China.

Key words:Measles；Outbreak；Vaccine; Elimination strategy

收稿日期：(2015-05-07)

通信作者：张文宏