经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症及其防治的研究进展

钟 鸣(综述)， 高乃康(审校)

(内蒙古医科大学附属医院神经外科， 内蒙古 呼和浩特 010050)

经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症及其防治的研究进展

钟 鸣(综述)， 高乃康(审校)

(内蒙古医科大学附属医院神经外科， 内蒙古 呼和浩特 010050)

垂体瘤； 并发症； 防 治

垂体瘤是神经外科中较为常见的原发颅内肿瘤，发病率仅次于脑膜瘤与胶质瘤，约占全部颅内肿瘤的11%，根据肿瘤细胞有无合成和分泌有生物活性激素的功能将垂体肿瘤分为功能性垂体肿瘤和无功能肿瘤[1]。本文对近年来垂体瘤术后并发症防治方法及进展综述如下。

1　手术方法及入路

上个世纪初，Schoffer首先开始采用经鼻蝶入路切除垂体瘤，随着上个世纪60年代显微镜手术的迅猛发展以及近10年神经内窥镜技术的普及，目前经鼻蝶入路神经内镜或显微镜下垂体瘤切除术已经成为公认的垂体瘤首选手术方法。其大致过程为经单侧或双侧鼻孔入路，沿鼻中隔间入路，暴露蝶窦开口，然后沿着蝶窦开口内上缘约1.5cm处，弧形沿一侧鼻中隔做一黏膜瓣，寻找对侧蝶窦开口，暴露蝶窦前、下壁骨性结构；沿中线用磨钻磨除鞍底骨质，即可到达瘤腔，切除肿瘤[2]。具有操作较为简单，全切率高，内分泌异常缓解明显，手术及全麻时间短等优点[3]。但其也存在较多的并发症，给术后病人康复带来一定困难。

2　术后并发症及防治

2.1激素失衡与离子紊乱

2.1.1抗利尿激素改变:抗利尿激素改变为垂体瘤术后最常见并发症，大约占垂体瘤术后并发症的13～18%[4]。通常原因由于手术中损伤垂体、垂体柄、下丘脑视上核和室旁核所致的中枢性或垂体性尿崩(DI) (Diabetes Insipidus)。表现为三种形式:①短暂性DI:为最为常见的一种方式，大约持续到术后12～36h。损伤原因为鞍隔以下的垂体柄和垂体后叶或者由于术中肿瘤组织粘连较重，剥离过程中牵拉周围组织致使术后脑水肿较重所致。②“长期”型DI:可持续数月，也可是永久性的，多为损伤部位为鞍隔以上的垂体柄及下丘脑，且越靠近下丘脑越容易出现尿崩。③三相反应(最少见):表现为DI－正常或抗利尿激素异常分泌(SIADH)样表现－DI[5]。通常由于垂体柄的损伤，中期SIADH多由于存储的抗利尿激素的释放。通常认为尿量＞250mL/h，持续1～2h，尿比重＜1.005可作出此诊断[6]。尿崩症的发生与肿瘤的大小与手术操作技巧有关。在垂体瘤的治疗过程中，术前除常规的垂体核磁外，应加做鞍区的CT矢、轴位扫描，了解鞍区骨质变化情况，以防术中损伤周围组织。在手术切除过程中，要注意辨别肿瘤与正常垂体组织的区别，刮除过程应动作轻柔，切勿生拉硬拽，尽量避免过多的电凝止血。术中如肿瘤质地较硬或与周围组织粘连较重，可酌情分块切除，必要时可残留部分肿瘤。术后应及时补充丢失的液体，如果丢失的速度太快，静脉或口服补充无法满足时，可应用垂体后叶素或血管加压素。也可使用去氨加压素(即弥凝)口服加以控制。密切记录24h出入量，不能只根据尿量增多决定用药，还应结合尿比重、尿色泽等[7]。

2.1.2垂体功能低下:垂体低功也是垂体瘤切除术后常见的并发症，多由下丘脑或者腺垂体受损所致，使得垂体分泌功能受损，可表现为①可的松缺乏－肾上腺功能障碍②性激素缺乏－低促性腺激素性性腺功能障碍③TSH－甲状腺功能障碍④生长激素缺乏。其防治原则为:一般术后3天内出现ACTH及TSH降低可不补充激素，大部分患者于1个月内恢复，若不恢复，则以补充所需激素为主，术后应密切监测激素水平，定期复查垂体六项，可针对性补充类固醇激素及口服甲状腺素片，直至自体产生激素达到机体需要量，避免症状加重出现垂体前叶功能减退性危象如急性肾上腺皮质功能危象或急性甲状腺功能减退性昏迷危及生命[8]。垂体低功经辅助治疗多于术后3个月内逐渐恢复，与内分泌及影像科等其他学科的协同治疗是十分重要的。

2.1.3离子紊乱:垂体瘤术后离子紊乱常伴随尿崩症一起出现，也可独自出现，常见的离子紊乱有低钠血症、高钠血症及低钾血症。其中最为常见的为低钠血症(约占50%以上)。多项研究表明[9]，其发生原因主要为尿崩症、脑性盐耗综合征以及SIADH(抗利尿激素异常分泌)。早期由于手术的副损伤，使得ADH释放减少，出现尿崩，其他原因如为预防脑水肿脱水药的使用，使尿钠排泄增多，同时补充不足，致使血钠降低；之后由于ADH分泌贮存细胞大量坏死溶解，ADH大量释放导致尿量减少，水潴留产生稀释性低血钠。近年发现由经丘脑－肾脏途径丢失血钠，从而临床上表现为低钠血症的患者正逐渐增多，这也使得人们对于脑耗盐综合征更加重视。研究表明，SIADH可发生在头部创伤、脑脓肿、脑膜炎、颅内出血和颅内占位患者中，由于垂体瘤手术切除过程的损伤使得ADH大量释放，失去正常负反馈调节活性，使得体内大量水潴留，稀释性低血钠形成。可于术后2d内出现，如不及时纠正，加之脱水药物的使用，往往更加恶化，出现严重低钠血症，加重脑组织水肿或造成不可逆神经损伤。高钠血症的发生常由于术中损伤下丘脑所致，血液高度浓缩的表现，严重时可致使昏迷。低血钾的原因可能与尿崩及大剂量应用脱水药物有关。

2.2脑脊液鼻漏:经鼻蝶垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏发生的概率大约为10%。其发生的原因多为:①术中操作不当或者肿瘤与周围组织粘连较重，刮勺刮除肿瘤过程中损伤鞍膈表面的蛛网膜②刮除肿瘤过程中，由于鞍膈下降过快，误伤鞍膈表面的蛛网膜③术中已有脑脊液漏，修补不严，或者术后由于体位变化或用力排便、打喷嚏等致使颅内压力突然增高冲击造成薄弱的鞍膈破裂或已修补好的漏口再次破裂。术后并发脑脊液漏如果不及时处理，可能会导致灾难性的颅内并发症，如脑膜炎及颅内积气，危及生命。其防治措施大致包括以下几点::①术前完善必要影像学检查，明确鞍膈位置及肿瘤大小、质地。②术中操作动作尽量轻柔、精准，避免术中损伤鞍膈表面的蛛网膜。如不小心出现脑脊液漏后应及时用明胶海绵及脑棉轻压，较小的漏口可用小功率电凝，较大的漏口应用自体的脂肪辅以肌肉封堵漏口，生物胶粘合，加用人工脑膜，必要时辅以硬性物支撑，术区填入包绕止血纱布的明胶卷。术后必要时辅以腰大池引流，国外有学者提出一种新型纤维蛋白封闭剂，用于术中修补脑脊液鼻漏，通过临床试验表明较传统修补方法，取得更好效果。③如术后发现脑脊液漏，应预防性应用抗生素，预防颅内感染，严格卧床，尽量制动，避免体位突然变化。多数患者可于1周后恢复，如2周后仍未好转者，行脑脊液漏修补术。

2.3脑积水伴昏迷:经鼻蝶手术切除向鞍上生长的肿瘤，术后可能会并发脑积水伴昏迷，其发生原因多为:①术中对第三脑室的牵拉②对垂体和(或)垂体柄牵拉造成加压素的释放③切除肿瘤术后脑组织水肿。由于涉及对下丘脑的刺激，多数可伴有中枢性高热。如出现脑积水可行脑室造瘘术，辅以物理降温，监测内环境，补充水电解质等治疗。

2.4继发空蝶鞍综合征:空鞍综合征(empty sella syndrome)是指蛛网膜下腔疝入垂体窝内，使垂体受压变形及蝶鞍扩大引起的一组综合征。并发于垂体瘤切除术后，多由于术中为追求速度，动作粗暴，牵拉力量过大，致使鞍膈下降过快，视交叉被牵扯入空蝶鞍，从而导致视力受损。术中动作轻柔，熟练掌握鞍区解剖结构可有效避免此并发症的发生。

2.5感染:包括颅内感染、肺部感染及泌尿系感染，颅内感染如脑膜炎及垂体脓肿，多发于术后3～5d，表现为高热、头痛、脑膜刺激征强阳性，腰椎穿刺术送检生化及细菌培养阳性可明确诊断，常伴有脑脊液鼻漏。治疗以抗生素对抗感染为主，必要时辅以腰大池引流。由于患者术后需长期卧床及留置导尿管，往往易于继发肺部或泌尿系感染，可针对药敏实验结果给予抗生素治疗，术前及术中可给予抗生素预防感染。多数学者认为，由于神经内镜下行垂体瘤切除术较显微镜下切除垂体瘤术后住院时间明显缩短，可有效较少术后并发感染的发生。

2.6颅内出血:垂体周围分布较多重要大血管，如颈内动脉、海绵窦及肿瘤和正常组织的滋养血管，如术中误伤，可造成其结构破坏，导致颅内出血，多表现为颅内鞍区血肿或蛛网膜下腔出血，往往较为凶险。如术中出血，可用明胶海绵压迫止血，往往止血效果明显；如术后突发意识障碍，需警惕出血的可能，应即可复查头颅CT，发现血肿后应立即行手术治疗。需要提及的是若术中出现止血效果不良的持续渗血，可留置引流。

[1] 赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社，2007. 405～406.

[2] 张亚卓，邸虓.内镜神经外科学[M].北京:人民卫生出版社，2012.157.

[3] Kari E，Oyesiku NM，Dadashev V，et al.Comparison of traditional 2－dimensional endoscopic pituitary surgery with new 3－dimensional endoscopic technology:intraoperative and early postoperative factors[J].Int Forum Allergy Rhinol，2012，2(1):2～8.

[4] Charalampaki P，Reisch P，Ayad A，etal.Endoscopic endonasal pituitary surgery:Surgical and outcome analysis of 50 cases[J].Clin Neurosc，2007，14:410～415.

[5] 中华医学会，赵继宗.临床诊疗指南神经外科学分册[M].北京:人民卫生出版社，2012.89～90.

[6] Gondim JA，Schops M，de Almeida JP，et al.Endoscopy endonasal transsphenoidal surgery:surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center[J].Pituitary，2010，13:68～77.

[7] 周渊，王汉东，马驰原，等.显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后并发症的影响因素分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(1):18～20.

[8] 林宁，王超序.垂体腺瘤和颅咽管瘤术后低钠血症的相关因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2013，18(4):206～208.

[9] Michael L.Moritz，Juan Carlos Ayus.New aspects in the pathogenesis，prevention，and treatment of hyponatremic encephalopathy in children[J].Pediatric Nephrology，2010，(7).

1006－6233(2016)11－1912－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.069