赠卵试管婴儿临床结局及其影响因素的研究

杨纯，耿育红，高颖

(华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉　430022)



赠卵试管婴儿临床结局及其影响因素的研究

杨纯，耿育红*，高颖

(华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉430022)

【摘要】目的探讨赠卵试管婴儿供/受卵双方临床结局及相关影响因素。方法回顾性分析2010年1月至2014年5月在我院行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)并自愿捐卵的34例患者及同期接受赠卵并完成IVF-ET周期的34例患者的受精率、胚胎着床率、妊娠率的差异。结果受卵组采用卵胞浆内单精子注射(ICSI)授精的比例显著高于供卵组(58.85% vs. 23.53%，P<0.01)，且受精率(73.87% vs. 53.48%)及优质胚胎率(93.87% vs. 81.16%)均显著高于供卵组(P<0.001)；供卵组和受卵组冻融胚胎移植(FET)周期临床妊娠率分别为60.0%(24/40)和45.45%(20/44)，无统计学差异(P>0.05)，但供卵组FET周期种植率显著高于受卵组(41.18% vs. 26.37%，P<0.05)；两组间冻融囊胚移植周期临床妊娠率、囊胚种植率、流产率均无统计学差异(P>0.05)。结论赠卵试管婴儿是治疗卵巢功能低下患者的有效方法，赠卵8枚左右不影响供者妊娠结局；受卵者采用ICSI授精并囊胚移植，或可改善临床妊娠率。

【关键词】卵巢早衰；赠卵；体外受精-胚胎移植；妊娠结局；囊胚培养

(JReprodMed2016，25(3)：209-213)

卵母细胞捐赠是目前已在世界范围内迅速普及的一项辅助生育技术，它为一些年龄大、卵巢功能减退、卵巢早衰(POF)、卵巢切除手术、染色体异常和反复试管婴儿助孕失败的患者提供了妊娠的机会[1]。由于各个国家政策不同，国外有大样本量的关于供卵妇女辅助生殖技术治疗结局的相关报道，而国内仅见样本量较小的研究报道[2-6]。本研究对在本院行供卵试管婴儿的供卵者和受卵者进行病例对照研究，寻找供/受卵双方在妊娠结局中可能存在的差异及影响因素，为赠卵试管婴儿提供临床指导。

材料与方法

一、研究对象

选取自2010年1月至2014年5月在本院接受赠卵试管婴儿助孕的患者34例及同期行试管婴儿助孕并自愿捐卵者34例。捐卵者均无家族遗传病史、传染病史和精神病史，在捐卵周期IVF中获卵数>30枚，自愿捐献。

所有患者夫妇均在充分知情后签署知情同意书，供受双方做到完全双盲。捐卵所形成胚胎全胚冷冻，待半年后供卵者接受人类免疫缺陷病毒(HIV)及乙型、丙型肝炎和梅毒检查为阴性后才予以胚胎解冻移植给受卵者。

所有赠卵者条件均符合卫生部规定。

二、方法

1.供卵患者治疗方案：按常规的控制卵巢刺激方案，均采用长方案。月经第5天开始口服避孕药至月经第21天开始用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达必佳，Ferring，德国)0.05 mg/d降调节，月经来潮第2天达到降调节标准[雌二醇(E2)<180 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)<5 U/L，黄体生成素(LH)<5 U/L]后开始用重组人卵泡刺激素(果纳芬，Merck Serono，瑞士) 或者重组促卵泡素β注射液(普丽康，Organon，荷兰)，根据B超和血LH、E2水平调整用量，促排卵第7天加用重组LH(乐芮，Merck-Serono，瑞士) 75 U/d，当有4个卵泡直径达到18~20 mm时，停用GnRH-a、FSH和LH，肌肉注射HCG 10 000 U(珠海丽珠医药)，36 h后取卵。取卵、常规体外受精和卵胞浆内单精子注射(ICSI)均同本中心常规。取卵后3 d进行胚胎移植，给予黄体酮 (浙江仙琚制药)40~80 mg肌肉注射进行黄体支持。有中、重度卵巢过度刺激征(OHSS)倾向者将全胚冷冻，或培养成囊胚后冷冻，不进行新鲜周期胚胎移植。

2.受卵患者治疗方案：根据受卵者丈夫的精液情况选择常规体外受精方式或ICSI。取卵后第3天冷冻保存，或者培养至囊胚后冷冻保存，半年后复查供卵者HIV抗体、乙肝、丙肝和梅毒，若是阴性，胚胎解冻后对受卵者进行移植。最多移植2枚胚胎或囊胚。

3.所有患者冻融胚胎移植(FET)周期治疗方案：月经第2天起根据内膜厚度指导患者口服戊酸雌二醇片(拜耳，法国)2~4 mg/d，5 d后增加2 mg/d，月经第12天起超声监测内膜厚度，根据内膜厚度逐渐加大药物剂量，当内膜厚度≥7 mm，并且血E2、孕酮(P)的水平达标 (E2>918 pmol/L，P<6.34 nmol/L)后给予黄体酮40~80 mg肌肉注射，4~6 d后进行冻融D3胚胎或囊胚移植术。

4.妊娠监测：移植后第14天查血、尿HCG以确定是否妊娠。如妊娠，则维持用药，移植后28 d行B超检查，确定是否临床妊娠，了解孕囊数及胎心情况；如存活胚胎数≥3个，必须行减胎术。

三、统计学方法

结果

一、两组患者基本特征

受卵组患者34人，其中卵巢早衰(POF)者15例(卵巢早衰诊断标准：40岁以前绝经并FSH>40 U/L、LH>20 U/L、E2<100 pmol/L)、卵巢功能衰退者7例(FSH>15 U/L、AFC<3、年龄≥45岁，多次促排卵无卵泡生长)、染色体异常2例[患者就诊时间为2011年，当时本中心未开展胚胎植入前遗传学诊断(PGD)技术]、患有家族遗传性疾病1例(进行性肌营养不良，在外院曾行一次PGD治疗，但所生育的婴儿仍患有进行性肌营养不良)、多次IVF未取到成熟卵者2例、多次IVF未形成胚胎且合并卵巢功能低下者5例、因卵巢肿瘤行双侧附件切除者1例、双侧卵巢囊肿剥除术后并发POF者1例。其中原发不孕17例，继发不孕17例。

供卵组患者34人，其中29例为多囊卵巢综合征(PCOS)，合并男方因素者11例，另外5例为双侧输卵管梗阻。其中原发不孕22例，继发不孕12例。

受卵组患者年龄、不孕年限均显著高于供卵组(P<0.001)。采用ICSI授精者供卵组8例(23.53%)，受卵组20例(58.82%)，两组相比差异具有统计学意义(P=0.004)(表1)。

表1　供卵组和受卵组一般情况(x-±s)

注：与供卵组比较，*P<0.01，#P<0.001

二、供卵者助孕结局

34例供卵者，平均不孕年限(3.37±1.63)年，平均BMI指数(20.68±2.69)kg/m2，平均促性腺激素(Gn)用量为(1 736.03±453.75)U，平均促排卵天数(9.94±1.15)d，获卵数30~65枚，平均(45.47±9.93)枚(本中心平均取卵数为15.25枚，供卵者大多数有PCOS，因此取卵数较多)；每例患者捐赠卵母细胞5~10枚，平均捐卵(8.68±1.77)枚；剩余卵母细胞1 251枚，形成胚胎669枚，其中可利用胚胎共543枚，16例患者共264枚胚胎行囊胚培养后冷冻，形成囊胚183枚。

鲜胚移植3周期，2例患者妊娠，鲜胚移植周期临床妊娠率66.7%，鲜胚移植周期胚胎种植率33.33%，妊娠者均未发生严重的OHSS；冻融胚胎移植(FET)40周期，24例患者妊娠，未发生异位妊娠，流产4例，FET周期临床妊娠率60.00%，胚胎种植率41.18%；其中囊胚冻融移植16周期，14例妊娠，妊娠率为87.5%，种植率为67.74%，流产1例。多胎发生率为42.3%(11/26)，其中1例为三胎，已行减胎术减为双胎(表2)。

三、受卵者助孕结局

受卵患者共34例，接受共34周期IVF-ET治疗，共接受卵母细胞287枚，平均每周期接受卵母细胞(8.44±1.71)枚；共获得胚胎212枚，其中可利用胚胎199枚，平均每周期获可利用胚胎(5.85±1.69)枚；其中7周期共45枚胚胎行囊胚培养，形成囊胚30枚。

新鲜周期均未移植，所有可利用胚胎及囊胚均予冷冻，等待捐赠者6个月后的HIV检疫为阴性者行FET。共行44个FET周期(其中7周期为囊胚解冻移植)，共20周期妊娠，周期临床妊娠率为45.45%；34例患者20例妊娠，累计妊娠率为58.82%。共有3例患者流产，均为D3胚胎FET，流产率为15%。多胎发生率为20.0%(4/20)，均为双胎，均未行减胎术(表2)

四、供卵组和受卵组助孕结局比较

受卵组受精率及优质胚胎率显著高于供卵组(P<0.001)。两组FET周期移植胚胎数和总FET周期临床妊娠率无显著差异(P>0.05)，但供卵组总FET周期种植率显著高于受卵组(P=0.038)；冻融移植囊胚周期临床妊娠率、囊胚种植率和流产率两组相比无显著性差异(P>0.05)；两组累计妊娠率和总流产率亦无显著性差异(P>0.05)(表2)。

讨论

随着赠卵试管婴儿技术的广泛开展，越来越多的患者获得妊娠和活产儿。赠卵已成为解决卵巢早衰、生育年龄过大、遗传性疾病或染色体异常、医源性卵巢功能衰竭，原因不明的复发性种植失败等所致不孕症的重要手段[3]。根据我国卫生部关于开展人类辅助生殖技术规范的有关规定，赠卵只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵母细胞，且每位赠卵者最多只能使5名妇女妊娠，并且供卵过程远较供精过程复杂，同时受伦理及道德观念的束缚，使供卵者非常稀少，因此共享卵母细胞是最主要也是最宝贵的人类卵母细胞来源。

受卵者的子宫内膜容受性是否良好是获得临床妊娠的关键。FET周期的子宫内膜准备多采用自然周期或激素替代周期，自然周期或激素替代周期可获得同样良好的妊娠结局[4-5]。Kasius等[7]通过对22篇研究的荟萃分析发现，当内膜厚度<7 mm时患者的持续妊娠率和活产率均显著降低。本中心从月经第2天起连续用戊酸雌二醇10 d，根据内膜厚度调整用药量，当子宫内膜厚度达到7 mm以上，血E2水平达到918 pmol/L，孕酮水平低于6.34 nmol/L，开始肌肉注射黄体酮。有研究表明使用孕酮后48 h开始进入胚胎植入窗口期，可以持续到使用黄体酮第5天[8]。也有文献表明，冻融囊胚移植的窗口期将延长[9]。本中心采用黄体酮40 mg×1 d，60 mg×1 d，80 mg×3 d后行冻融囊胚移植，取得了较好的助孕结局。

表2　供卵组和受卵组助孕结局(%)

注：与供卵组比较，*P<0.05，#P<0.001

本研究中发现，供卵组和受卵组的FET周期妊娠率无显著差异，但供卵组有高于受卵组的趋势(60.00%vs. 45.45%)。相对于供卵组，受卵组受精率和优质胚胎率显著升高，而供卵组胚胎种植率显著高于受卵组(41.18%vs. 26.37%)。这与马晓玲等[6]研究结果基本一致，但有所不同，在他们的研究中，供、受双方的受精率、可利用胚胎率、周期妊娠率、累计妊娠率均无统计学差异。分析本研究中受卵组受精率和优质胚胎率升高的原因，可能在于受卵组多数采用了ICSI体外授精。因此，我们认为，对于有限的赠卵，采用ICSI法授精可最大程度提高卵母细胞利用率，提高胚胎形成率，有助于达到良好的妊娠结局。

有大量研究表明囊胚培养可以显著提高冻胚移植的妊娠率[10-13]，在本研究中发现供卵组和受卵组冻融囊胚移植周期妊娠率和种植率无明显差异，因此赠卵所形成胚胎行囊胚培养后冷冻，可弥补胚胎种植率低的缺陷。

人类的生育能力随着年龄的增长而逐渐下降，供卵者的年龄对赠卵周期结果的影响是显而易见的。有研究表明供卵者的年龄越大，则赠卵周期的成功率越低[14]。本研究中供卵组平均年龄(26.44±2.48)岁，最大年龄不超过33岁，受卵组平均年龄(35.09±7.48)岁，然而由于供卵者年龄均较小，降低了年龄对于受卵组临床结局的影响，受卵组累计妊娠率58.82%，与供卵组相比无统计学差异。

Check等[15]的一项配对研究发现进行辅助生殖并且捐赠一半数量的卵母细胞的患者和未捐赠患者之间临床妊娠结局无显著差异，该研究表明捐赠一半数量的卵母细胞不会影响供卵者的IVF-ET结局。2006年《卫生部关于印发人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则的通知》中规定“为保障赠卵者的切身利益，应当在其每周期取成熟卵母细胞20个以上，并保留15个以上的基础上进行赠卵”[16]。在本研究中我们发现对于平均获卵数为(45.47±9.93)枚的患者，平均捐卵(8.68±1.77)枚，其临床累计妊娠率可达76.47%。因此对于获卵数多于30枚的患者，捐赠8枚卵母细胞不会影响其IVF-ET结局。虽然供卵者取卵数较多，为预防取卵数>20枚的患者发生OHSS，本中心对进入周期前的PCOS患者常规使用二甲双胍治疗三个月，促排卵过程中使用减量HCG(3 000~5 000 U)诱发排卵[17]，取卵后加用GnRH拮抗剂0.25 mg/d[18]及羟乙基淀粉治疗，且大部分患者行全胚冷冻，有效地避免了供卵者发生严重的OHSS。虽然本研究中的供卵者均未发生重度OHSS，仍应在未来的供卵患者中尽量避免获卵过多导致的OHSS。

综上所述，赠卵试管婴儿对于即将失去或完全失去卵巢功能的妇女是一种行之有效的治疗方法，通过ICSI授精和囊胚培养可以有效提高受卵患者的临床妊娠率。

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[编辑；罗宏志]

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本刊编辑部

Analysis of outcomes of IVF/ICSI with donor oocytes and relevant impact factors

YANGChun，GENGYu-hong*，GAOYing

DepartmentofObstetrics&Gynecology，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022

【Abstract】

Objective： To investigate the outcomes of IVF/ICSI with donor oocytes and relevant impact factors.

Methods： The data of IVF/ICSI outcomes of 34 oocyte recipients and 34 oocyte recipients in our hospital from Jan. 2010 to May 2012 were retrospectively analyzed.

Results： The proportion of using ICSI technique(58.85% vs. 23.53%，P<0.01)，fertilization rate(73.87% vs. 53.48%，P<0.001)and high quality embryo rate (93.87% vs. 81.16%，P<0.001) in recipient group were significantly higher than those in donor group. Implantation rate in freeze embryo transfer (FET) cycles in donor group was significantly higher than that in recipient group (41.18% vs. 26.37%，P<0.05)，while there was no significant difference in clinical pregnancy rate [60.0% (24/40) vs. 45.45% (20/44)] between the two groups (P>0.05). There were also no significant differences in clinical pregnancy rate，implantation rate or miscarriage rate of blastocyst FET cycles between the two groups (P>0.05).

Conclusions： Oocyte donation IVF treatment is effective for the patients with poor ovarian response. Donating eight oocytes does not affect the clinical outcomes of donors. Adopting ICSI technology and blastocyst implantation could improve the implantation and clinical pregnancy rates in oocyte recipients.

Key words：Premature ovarian failure；Oocytes donation；IVF-ET；Pregnancy outcomes；Blastocyst culture

【作者简介】杨纯，女，湖北武汉人，博士，主治医师，生殖医学专业.(*通讯作者)

【收稿日期】2015-09-01；【修回日期】2015-12-16

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.003