左炔诺孕酮宫内缓释系统取出原因分析

冯旺琴，李军，陈素文

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京　100026)



左炔诺孕酮宫内缓释系统取出原因分析

冯旺琴，李军，陈素文*

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京100026)

【摘要】目的分析左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)取出原因及影响因素，提高继续使用率。方法对2014年3月至2015年3月来本院自愿要求取出曼月乐的111例门诊患者的临床资料进行回顾性分析，探索取出的原因和放置曼月乐可能出现的并发症。结果(1)111例患者年龄22~54岁，109例一次取器成功，2例因为节育器异位在剖宫产切口憩室处，门诊取器失败，收入院行宫腔镜下宫内节育器取出。(2)26例(23.42%)为到期取出，其中13例取出后再次放置曼月乐，5例取出后改放置其他宫内节育器；62例因症取器，占55.86%，其中34例(30.63%)是由于闭经问题；20例(18.02%)因计划妊娠取出；3例(2.70%)因异位或下移取出。(3)无带器妊娠病例。结论LNG-IUS因症取器比例较高，患者主要不能忍受闭经带来的焦虑；应做好宫内节育器放置前患者的咨询，并加强放置后随访，积极防治置器后的副反应和并发症。

【关键词】左炔诺孕酮宫内缓释系统；宫内节育器；取出原因；计划生育

(JReprodMed2016，25(3)：237-241)

左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，商品名：曼月乐)是一种T形宫内节育器，内含52 mg左炔诺孕酮(LNG)，每日向宫腔内恒定释放 20 μg LNG，可持续5～7年。曼月乐的研发始于芬兰，2000年在美国和中国上市[1]。它将宫内节育器(IUD)作用时间长且使用方便的特点和口服避孕药高效的特点结合，达到高效避孕的作用，同时能减少月经血量，缓解痛经等不适[2]，在临床上应用广泛。因为能减少月经量甚至闭经，在避孕的过程中提前取出的情况屡屡发生。为分析其取出原因和相关影响因素，提高避孕效果和继续使用率，减少取器率，对我院2014年(2014年3月至2015年3月)所有取出曼月乐患者的临床资料进行分析。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年3月至2015年3月在首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科门诊就诊，自愿要求取出曼月乐患者，共111例。我科自2011年至今，每年门诊放置曼月乐400~500例，每年取出病例约80~100例左右。

二、IUD取出手术及记录

执行国家计划生育委员会科学技术司2003年3月《常用计划生育技术常规》标准。经询问病史、生育史、避孕史、妇科检查、B超检查、节育器照相等，并除外取器禁忌证，适宜取出IUD者签知情同意书后施行手术。所有病例均填写IUD取出记录表，并详细记录取出原因。

三、资料收集及统计学分析

收集患者年龄、孕产史、分娩方式、置器时限、取器原因等资料，按取器原因分类进行回顾性临床分析。数据按照Excel表录入，采用SPSS17.0 软件进行统计分析。

结果

一、患者一般情况

患者平均年龄(41±3.65)岁(22~54岁)，孕次(2.76±0.66)次，产次(0.97±0.33)次。其中未产妇5例。置器时间从1个月到8年不等，平均(3.13±1.98)年。

109例一次取器成功；2例因为节育器异位在剖宫产切口憩室处，门诊取器失败，收入院行宫腔镜下宫内节育器取出；无带器妊娠病例。

二、取器原因及相关分析

1.取器原因：因节育器下移取出1例，因节育器异位住院宫腔镜下取出2例，故因异位或者下移共3例，占2.70%；26例为到期取出，占23.42%，其中13例取出后再次放置曼月乐，患者对曼月乐评价较高，5例取出后改放置其他宫内节育器；62例因症取器，占55.86%，包括闭经(34例)、月经不规则出血(8例)、影响性生活及性欲(5例)、白带异常(4例)、体重增加明显(3例)以及其它原因(8例，包括头痛、腰痛、浮肿、血压升高等)；20例因计划妊娠取出，占18.02%(表1)。

2.因症取出原因的年龄分布及IUD放置时限：(1)闭经：62例因症取器患者中，34例是由于闭经问题，占54.84%(34/62)。其中27例放置时间不足一年(≤6个月11例，7~12月16例)，占因症取器者43.55%(27/62)。告之闭经不会造成卵巢早衰、绝经等问题，内分泌结果提示无异常，但患者仍无法接受；年龄≤40岁者27例(≤30岁10例，31~40岁17例)，占因闭经取器的79.41%(27/34)，为因置器闭经取出的主要人群。(2)月经不规则出血：因月经异常、淋漓出血等原因取器8例，占12.90%(8/62)。6例22~40岁，且均在一年内取出，其中5例置器不足半年。(3)其他：因腰痛、白带异常、头痛、性欲改变(多陈述性欲下降)、浮肿、体重增加、血压升高、乳腺增生加重、过敏等取出共20例，占32.26% (20/62)。白带异常共4例，多化验阴道分泌物无炎症，白带呈黄色水样，较多，取出后追踪患者白带恢复正常；有2例置器后出现间断性头痛，无明显规律，伴失眠，头颅核磁、脑电图均提示无异常，神经内科建议取出后观察，追踪患者取出后1月头痛消失，至今未再出现；体重增加3例，年龄22~40岁，其中1例增加10 kg(表1)。

62例因症取出患者中，20例置器≤6月，占32.26%(20/62)；28例置器7~12月，占45.16%(28/62)。置器一年以内取出占所有因症取器的77.42%(48/62)(表1)。

3.IUD放置时限到期者的后续抉择：26例到期取出患者中，8例不再放置IUD，占30.77%(8/26)，其中1例29岁，3例年龄31~40岁，4例年龄在41~54岁(这4例均接近50岁，内分泌提示绝经状态，医生建议不再放置)；5例改放金属IUD，占19.23%(5/26)，其中4例年龄31~40岁，1例42岁，需要继续避孕，她们中既往均无痛经、月经量多等症状；13例继续放置曼月乐，占50.0%(13/26)，其中9例年龄31~40岁，3例年龄在41~54岁，这13例中有7例曾经有痛经、子宫腺肌症，置器后症状基本缓解，她们对曼月乐评价很高(表1)。

表1　取器原因以及与年龄和IUD放置时间的关系[n(%)]

讨论

2013年11月15日，我国启动实施“单独二孩”政策。2014年2月21日，北京市十四届人大常委会第九次会议表决通过了《北京市人口与计划生育条例修正案》，北京单独二孩实施。本研究中就有因生育要求而改变避孕措施者，取器中有生育要求的患者达18.02%，较往年(我科10%~15%)稍有增加，但无统计学差异，可能因为“单独一代”中多为30岁左右的年轻女性，多数尚未置器。

因症取器是指置器后主诉有异常症状，经药物等对症治疗无效而取出IUD。主诉包括月经量少、闭经、经期延长，经间期点滴出血、月经周期紊乱、无明显月经周期、腰酸背痛、下腹痛，腰困腰痛等症状。本研究中因症取器的症状包括患者出现白带异常、下腹痛和激素样副作用，影响性欲和乳房疼痛，头痛等。因症取器占取器总人数的55.86%，其中一年以内因症取出48例，占所有因症取器的77.42%，有的取器患者放置曼月乐1～3个月，因轻微副作用如点滴出血、腰痛等不能忍受，未经治疗即取器。有研究认为，放置曼月乐后最初3～6个月，点滴出血或不规则出血是普遍现象，是影响续用率的主要问题，事前充分的咨询可提高续用率和患者的满意度[3]。我们研究发现，因为曼月乐有点滴出血或不规则出血、闭经的副作用，尤其我国妇女对带器后闭经的顾虑较大[2，4-5]，影响续用率[6]，本研究中曼月乐因症取器的患者中，54.84%是因闭经而取器，与张莉嘉等[6]对曼月乐使用5年的临床安全性研究结果一致，他们发现近半数妇女因闭经停用。虽然术前医生会详细告知曼月乐可能出现的副反应，提前告之可能会月经减少甚至闭经，这只是孕激素对子宫内膜的局部作用，对全身无不良反应，消除思想负担。但患者当真正出现闭经后，周围亲戚朋友的游说会让她们再次焦虑，害怕绝经、进入更年期、衰老等等，最终取器。

Baldaszti等[7]对使用曼月乐的165例患者进行6～36个月的随访研究，发现在获知自己排卵功能正常的情况下，国外许多妇女对曼月乐引起的闭经，持欢迎态度，认为这给生活带来了方便，是一件好事。随着曼月乐放置时间的延长，满意度也有所增加，这是因为曼月乐的副反应的发生是随着时间的延长而逐渐减少。故置器前应充分告知患者，以提高继用率和患者的满意度，提高使用者对副反应的耐受性，减少IUD的因症取出。出于社会文化的原因，我国妇女对带器后闭经的顾虑相对较大，这可能难以短时间内改变。

有研究发现良好的术前咨询可以提高IUD的接受率，提高患者的满意度，有助于患者较长期使用该措施，对避孕的咨询服务与避孕方法的提供具有同等重要的作用[8]。国外有研究表明，在放置前，向妇女详细介绍曼月乐的基本特点，说明使用曼月乐后可能出现的不良反应和闭经现象，并解释其相关原理，有助于妇女从容面对放置曼月乐带来的生理变化，减少不必要的担心和恐慌，进而增强曼月乐使用的适应性，提高使用满意度[9]。洪英等[10]通过研究也认为规范知情选择，可提高服务对象的依从性，减少IUD的因症取出率，提高IUD的使用率。术后随访同样重要，面临繁重的临床工作，随访可能很难落到实处，但交待患者放环后定期复查也很重要，及时弥补可能出现的副反应，及时处理，避免过早、未到期取器，影响避孕效果[8，11]。2014年我们曾参与了“一项非干预性调研观察LNG-IUS及含铜IUD在人工流产后立即放置的出血模式”的研究(尚未发表)，50余例人工流产同时放置曼月乐的患者，续用率高于未参研的群体，可能与进入该研究更详尽的术前告知、患者知情选择、术后定期的随访、包括电话随访到6个月，个别患者一直随访至今等有一定关系。目前仅4例因症取出，她们中相当多的患者认可闭经，甚至当作优点。

早在2009年，国外曾针对欧洲和近东18个国家的曼月乐使用者进行8 680份问卷调查，国际调查的数据显示，95%参与者表示满意，使用第二个曼月乐后满意的比例上升到99%。患者使用LNG-IUS的原因包括避孕的需要(68%)、其疗效高(59%)、减少/缩短月经出血(55%)，之前的月经问题，93%放置后症状能改善[12]。为了了解我国曼月乐的使用情况，有学者对生活在12个不同城市的1 021名中国妇女使用曼月乐的情况进行大规模调查研究。分析结果表明约90%的受访者表示非常满意或比较满意，64%表示他们会推荐给他们的朋友；曼月乐的3~6个月续用率为99%，12个月的续用率为93%，大多数女性在放置期间出现月经量减少。其续用率及患者的满意度与高水平的咨询信息提供有关。总体认为曼月乐被中国女性接受[13]。

已证明曼月乐是一种安全、可靠的使用超过5年的避孕方法。Heikinheimo等[14]进行了一项前瞻性的多中心研究，在芬兰、法国、爱尔兰和瑞典的17家诊所对曼月乐使用者进行随访，每年一次随访，每次访问均触诊乳房、行盆腔检查、测量血压、记录不良事件和用药情况，并收集月经的舒适度和满意度调查问卷。在问卷调查中，问及有关有出血或不出血、出血模式满意度状况的认可程度，痛经、经前症状和整体满意度。此外，每隔一年行巴氏涂片、妇科B超检查。系统地分析出血模式、满意度和安全的长期使用，发现参加妇女如果已经用近5年，她们大多数愿意继续使用。我们的研究结果与其一致，本研究中到期者50.0%继续使用，如果剔除其中4例因为围绝经期不需避孕未再置器者，继续使用的比例更高。到期取器的患者，如果需要继续避孕，她们多继续放置曼月乐，患者对曼月乐的评价较高，且认同并会向朋友介绍曼月乐。到期取器中极少改用其他避孕环。因为子宫腺肌症、痛经、月经过多等疾病同时放置曼月乐的依从性明显优于仅避孕的患者，为了同时治疗痛经、月经过多而采取曼月乐避孕人群对曼月乐的满意度极高[13]。有研究认为，曼月乐因月经过多而放置与单纯避孕放置的副作用无差别，在减少月经量方面能达到子宫内膜消融的相似程度[15]。张风格等[16]对71例子宫腺肌病放置曼月乐患者进行随访研究，发现治疗后6个月患者疼痛程度、月经量、内膜厚度及子宫体积均好于治疗后3个月和治疗前，它能有效减少月经量，减轻患者疼痛程度，降低子宫内膜厚度，缩小病理状态子宫体积，随着治疗时间的延长，效果更显著。

本研究中的所有取器患者中，没有因“带器妊娠” 取器，98%一次性取器成功，且取器顺利，这与放置的技术成熟、曼月乐尾丝设计合理方便取器有关，可见其避孕效果好、利于避孕，利于医务人员操作，因手术操作给患者造成的痛苦极少。2例因曼月乐异位在剖宫产切口憩室处，门诊取器失败，收入院行宫腔镜下宫内节育器取出。其中一例2次剖宫产史，流产同时置环11月，取器失败，纵臂斜插于剖宫产切口憩室处。另一例剖宫产史1年余，人工流产同时置曼月乐近1月，出现淋漓出血，超声显示节育器下移，取器失败，宫腔镜下发现一侧横臂嵌顿于剖宫产切口憩室处。2例均为流产同时放置曼月乐，均为剖宫产史，均存在剖宫产切口憩室。

IUD是我国育龄妇女广泛采用的一种避孕方法，优点为安全、高效、经济、简便、一次性放置可长期避孕，而且作用可逆，取出后生育力即可恢复。曼月乐的高效避孕作用和对月经过多、痛经等的治疗作用，使它在妇产科领域应用广泛。但如何提高它的续用率一直是个值得关注的问题，术前优质、规范的咨询增加避孕知情选择和服务，加强不良反应监测和指导，术后定期随访、复查，为育龄妇女提供个性化服务，减少她们对副反应的顾虑，保障育龄妇女身心健康。

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[编辑：罗宏志]

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本刊编辑部

Analysis of causes of removal of levonorgestrel-releasing intrauterine system

FENGWang-qin，LIJun，CHENSu-wen*

DepartmentofFamilyPlanning,BeijingObstetrics&GynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100026

【Abstract】

Objective： To analyze the reasons and influencing factors of removing levonorgestrel releasing intrauterine system (LNG-IUS；Mirena®)，in order to improve LNG-IUS utilization.

Methods： The clinical data of 111 patients visited our hospital for voluntarily removing Mirena were retrospectively analyzed for exploring the removal causes and possible complications of Mirena insertion.

Results： The age range of 111 patients was 22-54 years. IUDs were successfully removed in 109 patients. The IUD removal was failed in two patients due to ectopic IUD in diverticulum of caesarean incision，and the IUD was removed under hysteroscope subsequently. The IUD was removed at maturity in 26 patients (23.42%). Among 26 patients，Mirena was inserted again in 13 patients，while Mirena was replaced by other type of IUD in 5 patients. Sixty two patients’ IUDs were removed due to complications of the IUD insertion (55.86%). Among them，34 patients (30.63%) were due to amenorrhea problem，20 patients (18.02%) for intending pregnancy，3 patients (2.70%) for ectopic or shift down. No pregnancy with intrauterine device in situ was happened.

Conclusions： The proportion of IUD removal due to complications is higher. The main reason is that the patients cannot tolerate the anxiety caused by amenorrhea. It is necessary to give counseling to patients before insertion of Mirena，and strengthen follow-up and treat the side effects and complications after insertion of IUD.

Key words：Levonorgestrel-releasing intrauterine system；Intrauterine device；Removal reason；Family planning

【作者简介】冯旺琴，女，湖北浠水人，硕士，主治医师，妇产科专业.(*通讯作者)

【收稿日期】2015-10-13；【修回日期】2015-12-05

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.008