臭氧液对宫颈人乳头状瘤病毒感染的清除作用研究

张小松，赵更力，董燕，杨英捷，赵春梅，柏家英，宋洁，陈丽君，毕蕙*

(1.北京大学第一医院妇产科，北京　100034；2.山西省妇幼保健院，太原　030001；3.贵州省肿瘤医院，贵阳　550001；4.广东省妇幼保健院，广州　510010；5.河北保定市第一中心医院妇产科，保定　071000)



臭氧液对宫颈人乳头状瘤病毒感染的清除作用研究

张小松1，赵更力1，董燕2，杨英捷3，赵春梅4，柏家英3，宋洁5，陈丽君1，毕蕙1*

(1.北京大学第一医院妇产科，北京100034；2.山西省妇幼保健院，太原030001；3.贵州省肿瘤医院，贵阳550001；4.广东省妇幼保健院，广州510010；5.河北保定市第一中心医院妇产科，保定071000)

【摘要】目的探讨臭氧液阴道冲洗治疗对于宫颈人乳头瘤病毒(HPV)单一亚型感染的清除效果。方法采用随机对照研究方法，在4家医院将263名HPV单一亚型感染病除外宫颈上皮内瘤样病变二级(CIN2)及以上的研究对象经知情同意后随机分为3组，分别是臭氧连续阴道冲洗一周组(A组，92例)、臭氧间断阴道冲洗4天组(B组，87例)以及空白对照组(C组，84例)，并在治疗后第3个月和第6个月进行随访，阳性的HPV亚型转阴者为有效，未转阴者视为无效。记录并比较各组患者的处理效果。结果(1) 研究对象于阴道冲洗3个月后首次随访，A、B、C组有效的比例分别为66.3%(61/92)、57.5%(50/87)和51.2%(43/84)，三组间无统计学差异(χ2=4.196，P=0.123)；(2)研究对象于6个月后第2次随访，三组间有效的比例分别为58.6%(17/29)、41.2%(14/34)和20.5%(8/39)，其中A组有效率显著高于C组(χ2=10.415，P=0.005)；(3)三组研究对象随访两次的总有效率分别为85.9%(79/92)、74.7%(65/87)和61.9%(52/84)。A组与C组相比，疗效增加了38.8%(χ2=13.251，P<0.001)；B组与C组相比，疗效增加了20.7%，但无统计学差异(χ2=3.245，P>0.05)；A组与B组比较，疗效增加了15.0%，但无统计学差异(χ2=3.538，P>0.05)。结论虽然HPV感染大多可自然清除，但对于反复HPV感染者或HPV持续感染并有焦虑情绪的患者，应用臭氧液阴道连续冲洗一周可作为加速HPV病毒清除的一种方法。

【关键词】臭氧液；人乳头状瘤病毒感染；随机对照；清除

目前流行病学、分子生物学、微生物学和临床医学等众多研究已证实高危型人乳头状瘤病毒(HR-HPV)在人体持续感染是引起宫颈癌的主要原因[1-4]。虽然HPV感染后大多可自然消退，但对于持续感染者或准备妊娠的妇女以及因此而焦虑紧张者，需要副作用小而有效的治疗措施。目前使用臭氧溶液进行阴道冲洗治疗阴道感染取得了一定的效果[5-7]，但缺乏臭氧液的使用对HPV感染清除作用的临床研究。本研究采用多中心研究，探索这一问题，以评价臭氧阴道冲洗对HPV感染清除的治疗效果。

一、资料和方法

1.研究对象：2013年5月至2015年3月，选择北京大学第一医院、广东省妇幼保健院、山西省妇幼保健院以及贵州省肿瘤医院作为研究现场。

病例纳入标准：(1)详细了解本研究的目的和要求，自愿参加并签署知情同意书；(2)年龄35~55岁妇女，非孕期，且近半年无生育要求；(3)临床宫颈筛查HPV单一亚型阳性者(宫颈细胞学ASC-US及以上异常以及HPV16、18、31、33阳性，细胞学阴性者需阴道镜检查除外宫颈上皮内瘤样病变二级(CIN2)及以上病变)；(4)在治疗及随访期间有性行为时必须使用避孕套。

病例排除标准；近6个月内接受宫颈物理治疗或手术治疗者；子宫颈缺如者；器官移植手术后及免疫缺陷及长期使用免疫抑制剂者。

共计纳入263例病例。本研究已通过北京大学第一医院临床试验伦理委员会伦理审批，批号为(2013)器械非注册第(02)号。

2.实验室设备及检测试剂：(1)臭氧液冲洗设备XYK-6000D型蓝氧妇科治疗仪由珠海新依科医疗器械有限公司提供；(2)HPV检测试剂：HPV 21种分型检测试剂，统一使用潮州凯普生物科技有限公司提供的同一批次。

3.标本的取材及检测：将宫颈刷置于宫颈口，轻轻搓动宫颈刷使其顺时针旋转3至5圈。慢慢取出宫颈刷，将其放入样本管中。在管口处将多余的刷柄折断，将刷头留在样本管中，旋紧管盖，保持样本管直立放置，按照编号顺序码放，将样本管统一送至北京大学第一医院妇产科HPV检测实验室进行分型检测。采用聚合酶链反应(PCR)和膜杂交法对21种HPV亚型进行检测，包括15种HPV高危型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和5种低危型(6、11、42、43、44、81)。

4.病例分组：随机对照研究。将纳入的263例研究对象随机分为臭氧连续阴道冲洗组(A组)、臭氧间断阴道冲洗组(B组)以及空白对照组(C组)。随机分组的方法如下：(1)使用SAS8.2版统计软件采用分层区组随机化法产生随机序列；(2)按照产生的随机序列将每个分组号装入单独的信封并密封，信封上贴有序号；(3)按照受试者参加的顺序，将印有相应序号的信封打开，根据信封中显示的数字，编入相应的组中。

5.治疗方案：(1)A组：连续7 d进行阴道冲洗，每天臭氧液阴道冲洗1次，1次冲洗时间3 min(臭氧液浓度8 mg/L，每次冲洗使用臭氧液1.8 L)；(2)B组：第1、4、7、11天分别进行臭氧液阴道冲洗1次，每次冲洗时间3 min(臭氧液浓度及用量同A组)；(3)C组：不做处理。

6.病例随访：治疗结束后的第3月末进行第1次随访，第6月末进行第2次随访。每次随访时对患者进行妇科检查，填写临床观察记录表，并于每次随访时进行宫颈HPV检测标本取材，进行HPV检测。

7.临床疗效评价标准：治疗后3个月及6个月检测，实验前阳性的HPV亚型转阴者为有效，实验前阳性的HPV亚型未转阴者视为无效。

8.观察指标：观察治疗后3个月、6个月宫颈HPV转阴情况。如3个月末时检测实验前阳性的HPV亚型转阴之病例结束本实验，实验前阳性的HPV亚型未转阴者继续在第6个月末进行检测。

9.统计学分析：使用SPSS 13.0版统计分析软件包，进行F检验及χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者一般资料：研究对象平均年龄为(43.86±5.7)岁(35~55岁)，三组间年龄(43.47±5.516，44.28±5.319，43.86±6.242)无统计学差异(F=0.450，P>0.05)。

2.HPV感染情况：入组的263例病例，共计感染的HPV分型为19种。其中高危型242例，占92.0%，型别包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；低危型21例，占8.0%，型别包括6、11、44、81。三组间HPV感染型别构成无统计学差异(χ2=30.225，P=0.653)

3.随访病例及随访率：本研究263例患者第1次随访率达到100%。根据第1次随访结果有106例HPV未转阴，应进行第二次随访，实际随访102例，随访率96.2%(表1)。

4.首次随访时疗效评价：研究对象于入组治疗后3个月后首次随访，三组间有效率分别为66.3%(61/92)、57.5%(50/87)和51.2%(43/84)，三组间无统计学差异(P>0.05)(表2)。

5.第2次随访疗效评价：研究对象于治疗后6个月后第2次随访，三组间有效率分别为58.6%(17/29)，41.2%(14/34)和20.5%(8/39)。经两两比较，A组HPV清除的有效率(58.6%)高于C组(20.5%)，并有统计学差异(χ2=10.415，P=0.005)；B组的有效率(41.2%)分别与C组(20.5%)和A组(59.5%)比较，均无统计学差异(χ2=3.684，P=0.055；χ2=1.905，P=0.167)(表3)。

6.各组间总疗效评价：研究对象随访两次，三组间总有效的比例分别为85.9%(79/92)，74.7%(65/87)和61.9%(52/84)。经两两比较，A组与C组相比，疗效增加了38.8%，并有统计学差异(χ2=13.285，P=0.001)；B组与C组相比，疗效增加了20.7%，但无统计学差异(χ2=3.245，P=0.072)；A组与B组比较，疗效增加了15.0%，但无统计学差异(χ2=3.538，P=0.060)(表4)。

表1　不同治疗方法两次随访例数及随访率[n(%)]

表2　各组首次随访疗效的比较[n(%)]

表3　各组第2次随访疗效的比较[n(%)]

表4　各组间总有效率的比较[n(%)]

7.不良反应发生情况：在治疗过程中，有9例主诉出现轻微的不良反应，占3.4%。不良反应包括阴道分泌物异常(分泌物增多、咖啡色分泌物)5例，外阴瘙痒2例，阴道烧灼感和干涩各1例，上述不良反应没有经过特殊治疗，在治疗后1~3 d内均自行好转。由于空白对照组没有进行治疗，因此9例不良反应事件只发生在A组(7/92)和B组(2/33)，两组不良事件的发生率无统计学差异(P=0.170)。

由于臭氧冲洗仪器安装方便，操作简单，而且不良事件发生率低，患者容易接受，因此本研究患者的依从性较好，失访率也相对较低。

三、讨论

宫颈癌发生率占妇科恶性肿瘤发生率的第2位，目前的研究已经明确HPV感染尤其是高危型HPV(HR-HPV)持续感染是宫颈癌癌前病变及宫颈癌发生的必要条件[1-3]。目前，HPV检测已作为细胞学检查的辅助手段被广泛应用于宫颈癌高危人群的筛查[8]。

全球范围内宫颈细胞学筛查正常者中HPV感染率高达10.4%，但是大部分HPV感染者在感染6个月以后能够自然清除[9]。有研究提示不同型别的HPV自然清除时间也有所不同，Plummer等[10]报道在宫颈细胞学检查结果为未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)或低度鳞状上皮内病变(LSIL)的HPV感染者中，l0种HPV常见感染亚型于感染后的6、12、18、24个月的平均清除率分别为64%、80%、87%和91%。2008年Goodman等[11]报道在细胞学正常的感染者中，低危型HPV清除的平均时间为180天，高危型HPV清除的平均时间为224天。本研究中可以看到研究对象分别在治疗后3个月和6个月进行了随访，结果发现3个月时，各组与空白对照组相比HPV转阴的有效率没有明显差异，三组的清除率均在50%左右。在第6个月可以看到HPV转阴的有效率在两组治疗组均高于空白对照组一倍以上，尤其是阴道连续冲洗组。总有效率的比较可以看到空白对照组的总转阴率为61.9%，与文献结果类似，以此为对照可以看到两组治疗组总有效率均高于空白对照组，尤其是阴道连续冲洗组的总有效率为85.9%，与文献[10]中HPV感染18个月的自然清除率类似，提示臭氧冲洗治疗可以加速HPV感染的清除。

近年来HPV检测单独或联合细胞学筛查广泛用于宫颈癌筛查，提高了筛查的敏感性，但随之而来的是HPV感染者的检出率增加。目前对于单纯HPV感染没有特殊的治疗措施，主要是对患者进行随访，及时发现宫颈细胞异常，再进一步处理。但在临床实践中，许多HPV感染妇女对HPV感染自然史的不理解，产生了恐惧焦虑情绪，有些妇女严重影响了其正常工作以及生活，希望寻找一种安全有效的HPV清除方法。目前国内已有相关HPV治疗药物的临床研究比如保妇康栓[12-14]、干扰素[15-16]等，都有一定的疗效，本研究结果疗效与之类似。由于采用臭氧冲洗治疗操作简单，且无明显不良反应，所以对于HPV感染者，尤其是对于药物过敏或不愿自行上药的患者，臭氧液冲洗也不失为一种加速HPV病毒清除的治疗方法。既避免了宫颈物理治疗及电切等的过度治疗，也减轻了患者的心理及经济负担。

臭氧是一种强氧化剂，有高效、广谱的杀菌功效，并具有使用方便、无毒、灭菌时间短、对环境无二次污染的优点。利用它的氧化性，可以在较短时间内破坏细菌、病毒和其他微生物的生物结构，使之失去生存能力。在实施杀菌过程中，臭氧蜕变的活性氧留在局部组织(如阴道、口腔、伤口局部等) 中直接改善了局部的无氧环境，能刺激免疫细胞的产生，抑制厌氧菌生长[17]。近年来臭氧溶液冲洗逐渐进入到医疗领域，并且开始应用于阴道炎的治疗，在相关文献中可以看到臭氧液冲洗治疗细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病等常见阴道感染有一定疗效，而且副反应轻微[5-7]。在本研究中，治疗3个月后的首次随访时治疗组与空白对照组相比，HPV感染的清除率没有明显差异，但在6个月时出现差异，提示臭氧的治疗作用不是短期杀灭病原体，而是有可能改变了阴道的内环境导致局部免疫力增强加速了HPV感染的清除，但具体的机制需进一步探讨。

本研究在患者入组时已经经过知情同意，并要求使用避孕套以及定期随访。同时采用了随机对照研究控制了偏倚，尤其是空白对照组6个月的HPV自然清除率为61.9%，基本上与国内外文献一致，也从侧面反应出研究数据偏倚在一定程度上已被控制。但是由于HPV感染清除的时间较长，本研究仅在3个月和6个月进行了随访，应进一步对于未转阴病例进行追踪，了解1年时的HPV清除情况。此外，本研究仅针对臭氧液对于宫颈HPV感染的清除作用进行了临床观察，没有将阴道用药作为影响因素考虑，这也是研究的遗憾之处，今后会在机制探讨中进一步研究。

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[编辑：罗宏志]

【作者简介】张小松，女，北京人，硕士，助理研究员，主要从事妇女保健的研究.(*通讯作者)

【收稿日期】2015-08-24；【修回日期】2015-11-14

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.015