播洒健康的阳光

王晓霞

没有全民健康就没有全面小康。拥有健康，看得起病，是每个人的基本权利。如今，在我国全面小康的征程中，健康扶贫的阳光，正更加精准地聚焦在穷人身上。3月7日上午，省部级领导干部打赢脱贫攻坚战专题研讨班上，在介绍健康扶贫工程开展情况时，国家卫生和计划生育委员会副主任王培安着重介绍了贵州赫章县和湖北红安县的做法，传达了让穷人看得起病的信心和探索方案。

健康扶贫责任重

“有啥别有病，没啥别没钱”，贫穷与疾病总是紧密相连，恶恶相生。因贫致病，因病致贫，存在着复杂的、千丝万缕的联系。

偏僻山村，在家徒四壁的房屋里，在阴暗压抑到几乎令人窒息的氛围里，躺着一个拖成大病的病人……这一幕，是扶贫工作者常见的一景。这一幕，也刺痛了无数扶贫工作者善良的心灵。记者采访中，多位扶贫干部在谈到这一景象时都连连叹气，甚至黯然落泪。

国务院扶贫办建档立卡数据显示，截至2014年，因病致贫、因病返贫贫困户有1256万户，占贫困户总数的42.4%。其中，患大病的有417万人，占4.7%；患长期慢性病的有1504万人，占16.8%。在所有致贫原因中，因病这一因素高居首位。精准扶贫工作的前提——精准识别，让我们第一次面对一个个精准的数字，如此清晰、准确地认识到病与贫的关系，疾病，如一把达摩克利斯剑，时刻悬挂在我们头顶。

曾经，生不起病，不敢生病，成为低收入群体的隐痛。患有大病或慢性病，将会在三个方面导致或者加深贫困：病人本身因患病而减少劳动收入；看病需支付的治疗费用；亲属由于照顾病人也会消耗时间、减少收入。一人生病，全家受难，成为不少家庭的痛切感受。

由于收入低，交通不便，贫困人口生病后只能“小病扛，大病躺”，结果是“小病拖大，大病拖炸”，深陷贫病交加不能自拔。小康路上，一个不能少，既然将近半数的贫困与生病有关，那么，想方设法、千方百计保障这部分人群的健康及让他们看得起病，使他们走出贫病交加的恶性循环，就成为扶贫工作的一道重要课题。健康扶贫工程，也因此成为一项备受关注的工作。

我国健康扶贫工程由国家卫生和计划生育委员会负责实施，其主要任务是：通过五年努力，实现 “三保障”之一的“基本医疗有保障”，即到2020年，使贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，具体包括：基本医疗保障、基本医疗服务、基本公共卫生服务和其他公共卫生服务等。其中，排在首项的基本医疗保障主要包括：新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等城乡居民基本医保，以及城乡居民大病保险、疾病应急救助、医疗救助等。

在国家行政学院省部级干部打赢脱贫攻坚战专题研讨班上，王培安介绍说，“健康扶贫工程的核心，是要让贫困地区农村贫困人口‘看得起病、看得好病、看得上病、少生病，综合施策，形成政策合力，有效防止因病致贫、因病返贫。”这是多么令人振奋的规划！对于全国五千多万贫困人口来说，这是多么重大的好消息！

具体来说，这一规划包含以下内容：农村贫困人口大病得到及时有效救治和保障，个人就医费用负担大幅减轻；贫困地区重大传染病和地方病得到有效控制，基本公共卫生指标接近全国平均水平，人均预期寿命进一步提高，每个贫困县至少有一所医院（含中医院，下同）达到二级医疗机构服务水平，服务条件明显改善，服务能力和可及性显著提升；区域间卫生资源配置和人民健康水平差距进一步缩小，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。

目前，我国城乡居民基本医保实现了全覆盖，城市职工、居民看病出示医保卡，农村居民看病有新农合，但保障水平还有待于进一步提高。同时，受限于医疗救助资金规模，农村医疗救助对象主要是最低生活保障家庭成员，还没有覆盖农村全部贫困人口，且实际救助水平较低。此外，患有糖尿病、高血压、肝硬化、肾病、胃病、冠心病等长期慢性病需要长期用药，医治费用负担重，也加重了这些患者家庭的脱贫难度。正所谓“辛辛苦苦奔小康，得场大病全泡汤”。

河北省阜城县有两个因病致贫贫困户，刘玉岭患大骨节病，王连甫患高血压。当地虽然有20种慢性病可通过特殊病种大额门诊统筹给予补偿，但刘玉岭所患大骨节病，不属于慢性病大额门诊补偿病种，王连甫所患高血压病情未达到高血压三级。因此，按照阜城县门诊报销政策，二者病情都不符合慢性病补偿标准，他们仍然背负着沉重的经济压力。

“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，这在全世界来说都是一个难题。我国在全面小康进程中要对建档立卡贫困户实施特惠化政策，优先解决穷人的看病问题，尽管范围有所缩小，但依然是一项艰巨任务。不过，有方向，便会有路。

三重医疗做保障

鲁迅先生说：世上原本没有路，走得多了，也便有了路。为了解决因病致贫、因病返贫这一难题，我国不少地方在医疗保障方面加大了政策调整力度，进行了成功探索。

贵州现有贫困人口493万，是我国扶贫开发工作的主战场。在开展健康精准扶贫中，贵州实施农村贫困人口新农合、大病保险和民政救助“三重”保障政策，使得住院费用实际报销比例提高到90%以上。

健康精准扶贫，首先是精准认定出11类健康扶贫救助对象。这11类人群有：大病患者，特困供养人员，最低生活保障家庭成员，享受抚恤补助的优抚对象，计生“两户”家庭成员，二十世纪六十年代初精减退职老职工，艾滋病人和艾滋病机会性感染者，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者，低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。截至2015年底，贵州省已认定了27个县的11类农村医疗保障救助对象259.83 万人，人数远远覆盖并大于因病人口，到2016年4月底，全省623万农村贫困人口的认定工作将完成。

保障对象识别出来了，接着就是对这些人群因类施策。对特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸的严重精神障碍患者参合，个人应缴费用由民政部门给予全额资助；对计生“两户”家庭成员参合，个人应缴费用由卫生计生部门给予全额资助；对最低生活保障家庭成员参合，由民政部门给予人均不低于30元标准资助；对低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人参合，由民政部门给予人均不低于10元标准资助。同时，取消建档立卡11类贫困人口经转诊在省级定点医疗机构住院起付线，各地根据实际制定市、县级定点医疗机构住院起付线减免具体政策。

在医疗费用报销上，实施“三重医疗保障”兜底政策。“第一重”是完善新农合普惠报销政策，提高11类农村贫困人口门诊报销水平，提高住院政策范围内报销比例，增长幅度不低于5个百分点；“第二重”是全面实施大病保险政策，降低11类农村贫困人口大病保险报销起付线（具体标准由各地自行制定），在新农合报销基础上再提高10个百分点以上的比例；“第三重”是在落实前两种报销政策后，仍不能解决剩余医疗费用的11类农村贫困人口，实行计生医疗救助和民政医疗救助。“三重医疗保障”兜底政策实施半年来，已有23.55万农村贫困人口享受到政策补偿，住院费用实际报销比例达到90%以上，其中，新农合报销65.8%，大病保险报销13.2%，医疗救助再报销11%。由于设计科学，政策实施以来，贵州省各地新农合基金和民政医疗救助基金都保持在合理支出范围内。

2015年5月，国务院副总理汪洋在贵州赫章县水塘乡马圈岩村调研时，看望了两户贫困户陆正方和陆文显，这两户贫困户都在近几年赫章县的医疗制度改革中大大受益。2013年4月，70岁的陆正方因心肌梗塞、支气管炎分别在赫章县人民医院、赫章县水塘卫生院住院，两次产生医疗总费用7586.19元，只自付了保外的34.47元。68岁的陆文显于2014年6月因睾丸炎在赫章县人民医院住院，共产生医疗总费用2498.41元，最终只自付了4.23元。汪洋对贵州实施“三重医疗保障政策”、实现兜底保障给予充分肯定。

健康扶贫新探索

红安县，诞生了223位将军，为新中国的成立牺牲了14万英雄儿女，牺牲之重、贡献之大，全国罕见，红安县由此被誉为“中国第一将军县”。然而，新中国成立六十多年来，这个总人口66.5万的国家扶贫开发工作重点县，仍深深被贫与病的恶性循环困扰着，因病致贫返贫人口占到全县贫困人口的61%。

2015年冬，湖北省红安县的53855名健康扶贫对象每人收到了一封信，这封信向他们详细讲解了健康扶贫政策和就诊流程，意味着只要是红安县的健康扶贫对象，今后生病住院将不需筹借押金，无论生什么病，无论住几次院，一年中个人支付的住院费用最多不超过5000元。

这封“致红安县精准扶贫医疗救助对象的一封信”，温暖了位于大别山南麓的这个老区县，也为我国健康扶贫的精准化做出了大胆探索。

55岁的万建民是红安县七里坪镇马岗村二组村民，全家4口人中，万建民和女儿都身体不好，属于典型的因病致贫家庭。早在20多年前，万建民就患有腰椎间盘突出症，但因家庭经济困难，这位坚强的汉子一直忍痛未进行有效治疗，以致小病拖大，最终不得不长年卧病在床，基本丧失劳动能力。2016年1月，作为重点贫困户救助对象，万建明在红安县健康扶贫定点医疗机构湖北省中西医结合医院进行了腰椎间盘手术治疗，住院总费用为65860元，个人只支付了5000元，其余全部报销。术后，万建民恢复良好，现已能从事轻度的体力劳动。

一项惠民政策，让一个男人重新站立起来。那么，是什么样的制度设计，使万建民们能获得如此高的报销比例？

2015年，红安县针对因病致贫返贫人口占比高的县情，在湖北省率先探索推行健康扶贫“4321”的“红安模式”，即：落实四定原则（定救助对象、定就诊机构、定兜底标准、定报账方式），推行三大举措（入院不缴费、报账一站式、结算一次性），强化两项保障（健康全管理、就医全兜底），达到一个目标（绝不让一个贫困户再因病致贫、因病返贫），把健康扶贫作为精准扶贫的关键一招，取得阶段性成效。

精准扶贫的前提是精准识别。在2014年建档立卡的基础上，红安县扶贫攻坚领导小组经过进一步精准识别，确定了53855人为健康扶贫重点对象。县政府与人保财险签署了《红安县精准扶贫医疗救助补充保险协议书》，投入2442万元为这53855人购买了医疗救助补充保险，被保险的健康扶贫对象若发生住院治疗费用，在新农合政策报销后，报销比例仍未达到90%的，剩余部分由保险公司赔付。当健康扶贫对象当年自费累计超过5000元时，超过部分由定点医疗机构垫付，再由保险公司赔付。

不单单是住院报销的高比例，红安县还为这53855人的住院治疗提供了诸多方便。比如，健康扶贫对象可以入院不缴费，“先诊疗、后付费”。他们到定点医院就诊，无需缴纳入院押金，只需提供身份证和精准扶贫医疗救助证，并与定点医院签订协议即可入院诊疗，极大减轻了就医中的经济负担。出院时，只需要在定点医院的精准扶贫医疗救助服务窗口出示三个证件：精准扶贫医疗救助证、红安县新型农村合作医疗证和身份证，就可一次性结清自付部分，而自付部分一年累计不会超过五千元。红安县还为健康扶贫对象开通了“就诊直通车”，他们到医院就诊时，可直接进入就医绿色专用通道，省、县、乡三级医疗机构之间实行双向转诊、分级诊疗，缩短了就诊等候时间。

记者在这次研讨班上还了解到，卫生计生委在健康扶贫工程中，2016年将对建档立卡贫困人口实行“两提高、两降低”倾斜政策，即提高新农合门诊报销水平，政策范围内报销比例提高5个百分点以上，降低病残儿童、重度残疾人以及大病保险报销起付线，降低农村贫困人口大病费用个人实际支出。2016年大病保险人均筹资新增10元经费重点向农村贫困人口倾斜，降低农村贫困人口大病报销起付线50-60%。先期选择疾病负担重、社会影响大、治疗效果确切、诊疗路径清晰的大病，实行单病种付费，控制费用总额，并明确基本医保、大病保险、医疗救助、大病医疗救助联动报销比例，以大大降低大病患者的实际自付费用。这对全国建档立卡贫困户中患可治疗的大病患者来说，无疑是极大的利好消息。