男性不育症患者中常见病原体感染对精液参数的影响

王中兴，刘浩，吴丽娟，高水湾，李丽华，邹建话*

(深圳市宝安区妇幼保健院，1. 检验科；2. 生殖健康科，深圳　518133)



男性不育症患者中常见病原体感染对精液参数的影响

王中兴1，刘浩2，吴丽娟1，高水湾1，李丽华1，邹建话1*

(深圳市宝安区妇幼保健院，1. 检验科；2. 生殖健康科，深圳518133)

【摘要】目的分析存在沙眼衣原体(CT)、解脲脲原体(UU)和细菌感染的男性不育症患者的精液参数，探讨相关病原体感染与男性不育的关系，为临床诊治提供一定依据。方法收集2013年7月至2015年6月于我院生殖健康科门诊就诊，存在相关病原体感染的男性不育症患者456例为病例组，包括CT感染者146例，UU感染者165例，细菌感染者94例，混合感染者51例；选择同期来我院体检、有正常生育史的男性176例为对照组。全部研究对象均通过手淫法采集精液，行精液常规检测和CT核酸检测、UU及细菌培养。结果合并CT、UU或细菌感染的男性不育症患者，其精液体积、精子浓度与正常生育男性精液比较，无显著性差异(P均>0.05)；前向运动精子百分率、非前向运动精子百分率、精子总活力、正常形态精子百分率则显著低于正常生育男性(P均<0.05)。结论CT、UU或细菌感染，会导致精子活力下降、畸形率上升，继而引起男性不育。 警惕IVF-ET后增大的卵巢及其囊肿的蒂扭转,珍贵的妊娠更需要及时识别并发症,早期处理增加保留卵巢的机会,同时并不显著增加流产率。

【关键词】男性不育；沙眼衣原体；解脲脲原体；细菌感染；精液参数 IVF-ET；卵巢扭转；浆液性囊腺瘤；黄体囊肿

近年来男性不育症的发病率呈增长趋势，其中一个主要原因就是男性精液质量下降[1]，精液质量下降主要体现在精子活动力降低、精子畸形率增加等。精液实验室检查是目前男性不育症患者最基本的检查手段[2]。多数学者认为精液质量的下降与全球性环境状况恶化、生活方式改变、男性生殖系统疾病等因素密切相关[3]。沙眼衣原体(CT)、解脲脲原体(UU)和细菌感染是常见的男性泌尿生殖系统感染病原体。从精液中检测相关的感染性病原体，已普遍用于临床诊断。我院对男性不育症患者常规进行精液常规参数分析和相关病原体检测。本研究回顾性分析我院生殖健康科2013年7月至2015年6月就诊的男性不育症患者的临床资料，选取存在CT、UU、细菌感染和混合感染的患者，分析其精液实验室检测结果，并与无上述病原体感染、有正常生育史的男性精液进行比较，分析泌尿生殖系统常见病原体感染对精液参数的影响，为男性不育症的临床诊断和治疗提供参考依据。

一、资料与方法

1. 研究对象：收集2013年7月至2015年6月于我院生殖健康科门诊就诊的男性不育症患者精液标本852份，纳入病例组456份，患者年龄20～46岁，平均33岁，不育年限1～5年，平均2.5年。纳入标准：(1)男性不育症患者，即夫妻婚后同居1年以上，未采取任何避孕措施，女方未孕者；(2)女方生殖系统常规检查正常，仅由男方原因导致女方不孕；(3)生殖系统病原体检测提示存在CT、UU或细菌感染者。排除标准：近期外伤史、性功能障碍、遗传性疾病家族史、睾丸及生精功能异常者。

选择同期来我院体检、有正常生育史的男性为志愿者，征求对方意见并签署知情同意书后留取精液标本，行常规参数分析和常见病原体检测，病原体检测阴性的标本纳入对照组，最终纳入176份精液标本。该组男性年龄22～42岁，平均36岁。

2. 精液标本采集：所有研究对象均禁欲2～7 d，禁欲期间忌烟、酒和刺激性饮料，保持良好睡眠。取精前排尿，消毒双手及外生殖器后，采用手淫法收集全部精液于专用取精杯中。标本采集后，立即置于37℃水浴温箱，待精液液化后及时进行精子浓度、活动率、活动力、畸形率以及其它项目检测，同时留取标本进行CT-DNA检测、UU及细菌培养。

3. 实验室检测：(1)精液常规参数分析：按照世界卫生组织(WHO)推荐的精液参数检测方法[4]，进行精液体积、酸碱度(pH值)测定，采用计算机辅助精液分析仪(CASA，上海伟力)分析精子浓度(×106ml)、前向运动精子百分率、非前向运动精子百分率、精子总活力、精子总活率、曲线运动速度、直线运动速度等指标。(2)精子形态学分析：采用深圳市博锐德生物技术有限公司生产的精液染色试剂盒(Diff-Quik快速染色法)进行精子涂片染色，镜下观察计数精子200个左右，按照WHO人类精液检查与处理实验室手册(第5版)标准[4]镜下评判并计算正常形态精子百分率。(3)CT-DNA检测：CT-DNA采用荧光定量PCR方法进行检测，所用试剂由中山大学达安基因诊断中心生产。取1 ml液化后的精液，严格按照说明书步骤提取核酸后进行CT-DNA检测，检测仪器为ABI7500荧光定量PCR仪(ABI，美国)。因试剂盒说明书中未列出引物序列，故本文未能提供。PCR程序如下：93℃预变性2 min，93℃ 45 s→55℃ 60 s，10个循环，93℃ 30 s→55℃ 45 s，再行荧光检测，做30个循环。结果判断：Ct(循环阈值)=30为阴性，Ct<27为阳性，30>Ct≥27为灰度区，需重复试验，若Ct<30则为阳性。利用试剂盒中提供的阴、阳性质控作为质量控制物。(4)UU培养：按照UU培养试剂盒(购自珠海益民生物工程制品厂)操作说明书进行操作，无菌吸取200 μl精液于支原体液体培养基中，37℃恒温培养，每隔24 h观察培养液颜色变化，直至接种后72 h进行结果判定。阳性判断依据试剂盒说明书，使用颜色对照卡进行观察，培养液颜色由黄变红表明有UU生长，视为阳性；不变色则表明无UU生长，视为阴性。(5)细菌培养：无菌操作吸取已液化的精液100 μl接种至羊血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯平板中，培养基均由广州迪景微生物科技有限公司提供，四区划线分离，置35℃的CO2恒温培养箱培养24～48 h。观察菌落形态后涂片进行革兰染色，同时依据各菌属特征进行分离培养。细菌鉴定采用美国BD Phoenix全自动细菌鉴定仪和法国梅里埃API手工鉴定试条，严格按照说明书进行。

4. 统计学分析：应用SPSS 17.0统计软件包对

数据进行分析处理，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1. 一般资料：852例男性不育症患者中，存在相关病原体感染的456例，感染率为53.52%。存在病原体单纯感染的405例，其中CT感染146例(感染率17.14%)，UU感染165例(感染率19.37%)，细菌感染94例(感染率11.03%)；存在CT、UU或细菌中的两种或3种病原体感染的视为混合感染，混合感染51例(感染率5.99%)。细菌感染致病菌中以大肠杆菌居多(38/94，40.43%)，金黄色葡萄球菌次之(18/94，19.15)(表1、2)。

2. 病例组与对照组精液常规参数比较：各感染组男性不育症患者精液体积、精子浓度分别与对照组进行比较，无显著性差异(P均>0.05)，而前向运动精子百分率、非前向运动精子百分率、精子总活力、正常形态精子百分率则显著低于对照组(P均<0.05)(表3)。

表1　852例男性不育患者精液中常见病原体的感染率

表2　94例男性不育症患者精液分离的细菌种类

注：*指β链球菌、腐生葡萄球菌、肠球菌等

表3　病例组与对照组精液常规参数比较 (x-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

三、讨论

近年来，随着男性不育症发病率的逐渐增高，男性不育症在生殖领域引起广泛关注。导致男性不育症的因素繁多复杂，最常见的包括生殖系统感染、免疫功能异常、精索静脉曲张、内分泌功能障碍、生殖器官发育异常、性功能障碍、输精管阻塞、遗传性疾病以及环境理化因素等[5]。男性生殖道感染已经成为男性不育，特别是继发性不育最重要的原因之一，预防和控制生殖道感染已经成为男性不育领域的关注重点。引起男性生殖道感染的主要病原微生物有衣原体、支原体、细菌、真菌、病毒、滴虫等。

CT是一类介于病毒和立克次体之间的原核细胞型微生物，是引起无菌性前列腺炎、特发性睾丸炎、非淋菌性尿道炎等生殖道感染的主要病原体，容易引起男性不育。CT感染后，对睾丸和附睾产生破坏作用，从而影响精子的发生与成熟。另外，CT还可吸附于精子表面，穿透进入精子内部，形成网状体，并大量繁殖，造成精子膜和顶体的破坏。且发生CT感染后，容易引起慢性前列腺炎，降低精浆中酸性磷酸酶的活性，导致精子的活性和正常精子形态百分率明显降低[6]。已有研究报道，不育症与生殖系统衣原体感染密切相关[7]。本研究结果显示男性不育症患者感染CT后，前向运动精子百分率、非前向运动精子百分率、精子总活力都会有不同程度地下降，精子畸形率上升。

UU是介于细菌和病毒之间能独立生活的、无细胞壁的原核细胞微生物。UU感染对精液质量的影响已有大量文献研究，但一直未达成共识，其中认为对精子活动产生抑制和导致精子形态改变的观点居多[8-9，10-12]。有研究发现，UU影响精子质量的机制包括以下几个方面：吸附于精子表面，并与精子表面的特异性结合位点结合从而使精子发生卷曲畸形，导致精子活力下降；诱导机体产生抗精子抗体，使精子凝集，干扰精子运动，从而影响精子活力；产生代谢产物NH3和H2O2，干扰精子的正常代谢，造成精子损伤，存活率也随之降低[13]。本研究结果显示UU感染男性不育患者精液常规参数中精子活动率明显改变、正常形态精子百分率降低。

虽然生殖道本身会寄存一些非致病菌，但细菌感染在生殖道病原体感染中也十分常见。生殖道细菌感染中，大肠杆菌(E.coli)感染是较为常见的一种，它能吸附在人类精子的头部和尾部，产生交叉抗原，引起精子凝集，影响精子运动，并能杀死精子。E.coli也会引起睾丸炎、附睾炎、输精管炎、前列腺炎等生殖泌尿系统的炎症，从而导致男性不育[14]。本研究结果显示细菌感染的男性不育症患者，精子活力和正常形态精子百分率较对照组显著降低。这与李文郎等[15]文献报道的一致。

本研究中男性不育症患者常见病原体感染率53.52%，与之前文献[5]报道的数据相当；其中，CT感染率17.14%，与之前颜丹等[16]、杨丽等[17]报道的数据相近。本研究中UU感染率为19.37%，细菌感染率为11.03%，与国内一些学者的报道[8，18-19]有一定出入，这可能与取材标本差异大、地区区域等有关。本研究因执行力度不够，未能完全按照生殖道感染相关研究使用的“两杯”或“四杯”试验的取材法(按摩前后分别取材)进行，因此研究结果可能存在一定的偏倚，这在临床工作中值得进一步探讨。

综上所述，CT、UU或细菌感染都会导致精子细胞形态学的改变，抑制精子运动，破坏精子。而男性精子浓度和活力是影响生育能力的主要因素，只有一定数量、正常形态的前向运动精子抵达输卵管壶腹部，才能确保受精并形成受精卵，实现成功妊娠[20]。本研究结果提示，男性不育症患者中合并CT、UU或细菌感染的患者，其精液体积、精子浓度与正常生育男性精液比较没有统计学差异，而精子活动率、精子总活力和正常形态精子百分率都显著下降，这与上述病原体感染机制相符。提示在临床工作中，临床医生应充分重视病原体感染导致精子质量下降所引起的男性不育，同时也倡议男性人群要注意日常生活卫生，加强自我保护。

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[编辑：肖晓辉]

·临床病例讨论·

IVF-ET卵巢扭转的诊治陷阱

病例1

王*，以“停经11+5月，右下腹痛1天”为主诉，10月3日晚8pm急诊就诊。患者系IVF-ET妊娠，7月27日取卵，7月30日移植鲜胚2枚，9月11日外院超声提示宫内单活胎。急诊当日出现右下腹坠胀痛，持续性，伴有呕吐，超声提示宫内单活胎，右附件区8.3 cm×9.5 cm×5.3 cm的混合回声，内见多个无回声，较大者5.9 cm×4.5 cm，透声好，盆腔游离液性暗区1.4 cm，血常规示WBC 15.97×109/L，N86.6%，Hb 123 g/L。患者因顾虑宫内妊娠拒绝手术，10月4日早晨复查血常规WBC 20.18×109/L，81.7%，Hb 115 g/L，腹痛曾有一度减轻但又加重。再次交代风险，同意手术。腹腔镜下见子宫增大如孕12w大小，左侧附件因子宫遮挡未见，右卵巢完全紫黑色，顺时针扭转720°，可见囊肿直径约10 cm×8 cm×8 cm，多房，表面光滑，质地糟脆，右输卵管及伞端未见明显异常。行腹腔镜下右侧附件切除术。术后病理：浆液性囊腺瘤及黄体囊肿。术后恢复顺利，产科门诊定期产检。

病例2

李*，以“宫内孕47天，右下腹疼痛1天”为主诉急诊就诊。患者系IVF-ET妊娠，9月11日促排卵，9月26日移植鲜胚2枚；10月25日出现右下腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，无异常阴道出血、无肛门坠胀感等不适。B超提示：宫腔内见两个妊娠囊，均可见胎心搏动，双附件区见混合回声，左侧7.3 cm×4.0 cm，右侧9.0 cm×5.2 cm，内见多个无回声，左侧较大者3.1 cm×2.6 cm，右侧较大者4.4 cm×2.8 cm，CDFI：低回声成分可见稍丰富血流。专科查体：右附件可扪及直径约8 cm肿物，压痛(+)；10月26日复查B超显示盆腔内游离积液，深约2.8 cm，并行急诊腹腔镜探查+右卵巢复位(蒂扭转360度)+囊肿穿刺术。术中见左卵巢增大直径约为6 cm，呈促排卵后表现。右卵巢增大，直径约为8 cm，亦呈促排后表现，可见多个大小不等的囊肿，最大者约4 cm。穿刺后囊内出血，予双极电凝和单房黄体囊肿剔除术。术后予黄体酮肌注支持治疗，随诊妊娠情况稳定，如期出院，产科门诊随诊。

病例警示

一、警惕IVF-ET超促排卵导致卵巢增大，继而发生的卵巢囊肿蒂扭转，珍贵的妊娠更需要对并发症及时处理！

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性并发症，常见于辅助生殖技术中的控制性超促排卵(COH)过程中。其两大病理特征是：(1)双侧卵巢明显增大，有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和新生血管。(2)毛细血管通透性增高，体液从血管内转移到第三间隙导致腹水、胸水和外阴水肿；同时伴有血容量下降，血液浓缩，肾血流减少而少尿、电解质紊乱，严重者肝肾功能受损，血栓形成，低血容量休克，甚至死亡。总体发病率约20%左右，其中需要住院治疗的中、重度OHSS仅占0.1%～2%[1]。

由于过度刺激的卵巢可以增大到10 cm以上，且伴有多发、大小不等的出血性和黄素化囊肿，所以存在扭转的可能。OHSS患者出现一侧突发的、剧烈的、持续时间长不能缓解的下腹痛，可伴有恶心、呕吐，白细胞升高，应高度怀疑卵巢扭转，为避免卵巢扭转坏死，或继发感染等并发症，需要及时行手术治疗。术中首选卵巢复位，如果扭转松解后卵巢颜色好转，提示卵巢功能预后尚可，可以尝试保留。如果卵巢扭转时间长已导致卵巢缺血坏死，行一侧附件切除后，需要警惕黄体功能受损而加强术后孕激素支持。

卵巢扭转(ovarian torsion)约占妇科急诊手术的2%～3%，其中12%～25%见于妊娠期妇女，且常合并OHSS。就OHSS患者而言，卵巢扭转的发生率约16%。大多数发生于早中孕期，10%见于晚孕期。似乎较多见于右侧。约73%扭转的卵巢有恢复和保留功能的可能，即便扭转时间较长，多普勒显示血流信号消失，也可以尝试复位观察。术后流产率8.3%～16.6%[2]。

二、可以保留的扭转卵巢上的多发黄体囊肿到底如何处理为好？

过度刺激的卵巢脆性明显增加，血管丰富，需要有经验的妇科医生进行手术操作。松解复位的卵巢，为避免再次发生扭转，有人提出可行卵巢固有韧带缩短术，但由于增大的子宫和卵巢，显露和操作都比较困难，不应该做为操作常规。即使行卵巢固有韧带缩短术，增大的卵巢仍存在“头重脚轻”的问题。笔者曾尝试穿刺增大的囊肿，但即使是细针穿刺，也极易发生囊内出血，触动血运丰富的黄体组织，则增加电凝止血和黄体损伤的风险。妊娠的OHSS患者后期复发卵巢扭转的几率约19.5%，非妊娠患者的复发率约为9.1%[2]。

[1]郁琦，朱夏琴. 卵巢过度刺激综合征的预防和治疗[M]. 生殖内分泌学热点聚焦. 人民卫生出版社.2014.

[2]Spitzer D，Wirleitner B，Steiner H，et al. Adnexal Torsion in Pregnancy after Assisted Reproduction-Case Study and Review of the Literature[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd，2012，72：716-720.

(病例整理:北京协和医院妇产科邓姗)

【作者简介】王中兴，男，湖北人，本科，主管检验师，从事临床医学检验和男科实验室工作.(*通讯作者)

【收稿日期】2015-09-24；【修回日期】2015-12-07

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.014 10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.015