人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的临床研究

王跃华　周凯　赵巧丽

【摘要】 目的 对比人工关节置换术与内固定术近远期疗效。方法 91例老年股骨转子间骨折患者， 51例采用人工关节置换术治疗纳入置换组， 40例采用内固定治疗纳入内固定组， 对比两组患者相关指标。结果 置换组手术时间、术中出血量高于内固定组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 两组总住院时间、末次末次随访髋关节功能评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；置换组内科并发症发生率低于内固定组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折疗效较好， 并发症发生率更低， 但手术时间相对更长、术中出血更多， 对患者耐受提出了更高的要求。

【关键词】 股骨转子间骨折；人工关节置换术；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.039

股骨转子间骨折（intertrachanteric femoral fractures， IFF）是临床常见骨折， 约占股骨近端骨折的50%， 近年来因人口老龄化发病率呈上升趋势[1]。股骨转子间骨折患者多为老年人， 平均年龄超股骨颈骨折的10～12岁。手术是治疗股骨转子间骨折的主要方法， 近年来国内外开始尝试以人工关节置换术治疗股骨转子间骨折， 但疗效与安全性仍存在争议[2]。本次研究试回顾性分析2011年4月～2015年1月， 医院收治的股骨转子间骨折患者的临床资料， 对比人工关节置换术与内固定术近远期疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年4月～2015年1月本院收治的91例股骨转子间骨折手术治疗患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>60岁；②临床确诊：Evans分型Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类；③近期无其他骨折病史；④伤前可在无扶持下行走。排除标准：①临床资料不全；②开放性骨折；③长期使用可致股骨头坏死、增加感染风险的药物（如激素等）；④继发性骨质疏松症、类风湿性关节炎；⑤病理性骨折（如骨质疏松性骨折等）；⑥合并其他严重器质性、系统性疾病， 转科治疗。91例患者， 男30例、女61例。年龄60～87岁， 平均年龄（77±5）岁；骨折类型：Ⅱ型24例、Ⅲ型30例、Ⅳ型31例、Ⅴ型6例；受伤原因：车祸伤5例、跌倒伤70例、坠落伤15例、打击伤1例；基础疾病：高血压65例、糖尿病32例、冠心病11例、慢性呼吸系统疾病11例、脑梗死8例、心肌梗死5例。其中51例采用人工关节置换术治疗纳入置换组， 40例采用内固定治疗纳入内固定组， 两组患者年龄、性别、伤情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 置换组 行股骨头置换术或全髋关节置换术。气管插管麻醉， 健侧卧位。髋关节后外侧切口， 逐层切开， 显露骨折断端及股骨颈， 取出近端股骨颈、股骨头。髋臼侧置换， 保护神经， 显露髋臼， 保留横韧带， 去除髋臼软骨至软骨下骨， 保留髋臼前倾角20～40°， 选择合适的髋臼外杯， 以两枚松质骨螺钉固定， 而后植入相应的内衬。若为股骨侧置换， 选择钢丝或克氏针固定， 吸出髓内脂肪， 处理上段髓腔， 安装股骨头试模， 实验合格后， 冲洗髓腔， 加压注入骨水泥， 插入股骨柄假体， 骨水泥固化后， 安装股骨头。冲洗切口， 复位， 检查关节活动度、稳定性、下肢力线， 修复关节囊， 重新缝合固定外旋肌止点， 再次止血， 选择性放置引流管， 分层缝合。术后预防感染1次， 积极预防并发症， 24～48 h拔除引流管， 据愈合情况选择拆线时间， 一般1～2周拆线， 按要求开展康复训练。

1. 2. 2 内固定组 全身麻醉， 牵引、外展、复位骨折， 而后内收置于牵引床上， C壁机透视检查复位效果， 若复位较好， 选择内固定手术， 包括髓内固定、DHS内固定、股骨近端解剖锁定钢板内固定。髓内固定为例， 大转子顶点近端纵向切口， 扪及大转子顶点， 转入导针， 透视检查， 沿导针扩髓， 标准器插入髓内钉， 转入螺旋刀片导针， 透视确认位置正确， 沿导针钻孔， 击入螺旋刀片， 放松牵引， 锁紧。按导向器方向钻孔， 拧入交锁螺钉， 再次透视。冲洗伤口， 彻底止血。术后处理与置换组基本相同。

1. 3 观察指标 手术时间、术中出血量、总住院时间、末次随访髋关节功能评分。并发症发生例数、后遗症发生例数及死亡例数。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术情况比较 置换组手术时间、术中出血量高于内固定组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 两组总住院时间、末次随访髋关节功能评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者并发症、后遗症及死亡情况比较 置换组内科并发症发生率低于内固定组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

老年转子间骨折多数为低能量损伤引起， 多见跌倒， 本次研究也证实了这一点， 转子间在短时间爆发的应力作用下出现骨折。股骨转子间多为松质骨， 血供丰富， 不易发生股骨头坏死， 但易出现骨不连、植入疲劳性断裂， 调查显示转子间骨折12个月内残障率远高于股骨颈骨折[3]。临床上治疗股骨转子间骨折， 需追求近远期疗效之间平衡。

本次研究显示， 人工关节置换术与内固定术总住院时间、末次随访髋关节功能评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 提示两种手术都有助于髋部功能恢复， 且基本状况恢复进程与手术类型并无明显相关性， 患者一般在术后2～3周达到出院标准。人工关节置换手术的手术时间、术中出血量更多， 这与置换手术切开位置更深、操作更复杂有关， 手术时间的延长也增加大出血风险， 故对于血容量不足、手术耐受较差患者， 选择置换术时需慎重， 目前对于术中出血、手术时间对预后影响尚无明确定论， 多数研究表明， 人工关节置换术是安全可靠的[4]。

从预后来看， 置换组并发症发生率低于内固定组， 尽管置换术手术时间更长、出血更多， 但并发症发生率更低， 这与置换术可快速恢复髋关节功能， 利于及早下床活动、开展早期康复训练有关。对于年龄相对较大的患者， 应优先选择置换术， 高龄者多伴有骨质疏松症、骨折粉碎程度更严重、合并基础疾病比重高， 更易因卧床时间的延长， 并发肺炎、褥疮等并发症， 这些并发症直接威胁患者生命安全。

综上所述， 人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折疗效较好， 并发症发生率更低， 但手术时间相对更长、术中出血更多， 对患者耐受提出了更高的要求。

参考文献

[1] 马传汉， 张铁良.临床骨科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2004：1052.

[2] 吴勇刚， 鲜成树， 赖国维， 等.动力髋螺钉（DHS）治疗股骨转子间骨折早期发生骨折移位的临床分析.四川医学， 2012， 33（9）：1656-1657.

[3] 魏立友， 张宏伟， 孟和， 等.股骨头缺血性坏死住院患者性别特征及相关因素分析.中华疾病控制杂志， 2012， 16（3）：195-196.

[4] 姚荣忠， 胡文彪， 吴华贵， 等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转之间粉碎性骨折.中国美容医学， 2012， 21（8）：196-197.

[收稿日期：2015-12-10]