犬伤瞬时危险因素的病例交叉研究

刘盛元，王长义，赵　丹，欧阳斌发，李燕妮，陈忠伟，陈思韩，段蕾蕾，耳玉亮，彭　绩，周海滨，马剑平

(1.深圳市南山区慢性病防治院 慢病科，广东 深圳　518054；2.中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病控制中心，北京　100050；3.深圳市慢性病防治中心 慢病科，广东 深圳　518020)



调查报告

犬伤瞬时危险因素的病例交叉研究

刘盛元1，王长义1，赵丹1，欧阳斌发1，李燕妮1，陈忠伟1，陈思韩1，段蕾蕾2，耳玉亮2，彭绩3，周海滨3，马剑平1

(1.深圳市南山区慢性病防治院 慢病科，广东 深圳518054；2.中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病控制中心，北京100050；3.深圳市慢性病防治中心 慢病科，广东 深圳518020)

[摘要]目的 探索犬伤的瞬时危险因素流行现状，针对主要的瞬时危险因素开展切实可行的干预措施，降低犬伤事件的发生。方法 采用病例交叉设计方法,通过文献搜索以及小组访谈而制订问卷对犬伤病人进行面访。应用1∶1匹配的病例对照研究资料处理方法进行单因素分析,用条件logistic回归进行多因素分析。结果 单因素及多因素分析的结果表明与狗玩耍(P单=3.889，95%CI=2.317-6.528；P多=19.810，95%CI=7.528-52.132)、干扰(或阻止)狗吃东西(P单=18.971,95%CI=2.543-141.510；P多=114.872，95%CI=11.528-1144.686)、由于瞬时性动作而惊吓到狗(P单=24.333，95%CI=7.669-77.203；P多=100.062，95%CI=24.404-410.281)、你突然出现，狗看见你很兴奋(P单=7.500，95%CI=2.642-21.289；P多=12.941，95%CI=6.622-148.936)等危险因素都具有统计学意义。结论 犬伤发生与多项瞬时危险因素有关系。

[关键词]犬伤； 病例交叉研究; 危险因素

随着经济和生活水平的不断提高，宠物饲养已日益普遍化，因此引发的动物性伤害成为了新阶段重要的公共卫生问题[1]。动物性伤害的形式主要为咬伤、螫伤、压伤、刺伤、摔伤、踢伤、啄伤以及抓伤。就伤害动物种类而言，犬、猫、蛇和猴排在前列。有研究表明，动物性伤害中有76%～94%是犬造成的。美国发生的动物性伤害中，犬伤超过2/3[2-4]；新西兰犬伤病例2006～2015增加了22.1%，成为主要的动物性伤害[5]；来自中国上海调查结果表明，动物伤中以犬伤最多，分别占90.19%和88.46%[6-7]；南昌市居民动物致伤流行病学调查显示，犬伤占动物致伤发病69%[8]；石家庄市社区居民中犬伤占动物致伤60.0%[9]。深圳市南山区医院哨点监测数据显示，近5年动物伤发生逐年增高，位居伤害发生事件第2位。而在动物伤中，犬伤位列第1，这表明犬伤已经对南山区居民的健康构成了严重威胁，对以犬伤为主的动物伤害事件进行有效的干预已显得十分重要和迫切。

该调查首次运用病例交叉研究探索犬伤发生的瞬时性危险因素，旨在通过调查犬伤主要的瞬时性危险因素，探索针对主要瞬时性危险因素开展切实可行的干预措施，降低犬伤事件的发生。

1对象与方法

1.1对象以2014年到医院哨点监测门诊就医的犬伤病人为研究对象。

1.2方法

1.2.1设计方法采用病例交叉研究方法，研究犬伤相关的瞬时性危险因素。该方法的基本思想是:比较同一研究对象在犬伤发生前一段时间(危险期)的暴露情况与未发生犬伤的某段时间内(对照期)的暴露情况。如果暴露与犬伤有关, 那么刚好在犬伤发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率[10]。在病例交叉方法中，危险期的确定是研究的关键因素。这个时间段非常重要，因为危险度(OR) 的估计值直接取决于危险期的持续时间，无论过长还是过短都会导致非特异性错分，从而降低危险因素与犬伤的关联程度，使事件与暴露的关联不能得到正确评价。因此危险期持续时间的最佳估计值应该使非特异性错分最小，也就是OR 的最大估计值[11]。根据小组访谈,将危险期设定为犬伤刚发生前的时间段, 对照期为犬伤前最近一次接触狗的时间段作为配对,并将该危险期内危险因素的暴露频数与对照期内危险因素的暴露频数进行比较。

1.2.2调查方法犬伤即是在本研究中的突发性事件, 其界定标准为：①裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤；②单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤。调查表根据小组访谈内容进行设计, 内容包括:①一般因素调查, 如性别、年龄、居住情况、职业、文化程度；②风险期及对照期各类因素调查，如与狗玩耍、干扰(或阻止)狗吃东西、快速从狗身边走过、试图阻止正在互相打架/嘶咬的狗等。研究变量及危险期和对照期的界定(见表1)。

该调查自2014年9月至11月底结束。由公共卫生医师和医院护士，在调查对象发生犬伤就医时按设计的调查表对其进行调查。

表1犬抓咬伤中病例交叉研究危险期和对照期的界定

因素危险期对照期与狗玩耍犬伤发生前5min犬伤前最近一次接触狗的时间段内干扰(或阻止)狗吃东西犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内突然去抚摸狗犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内接近不熟悉的狗犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内强迫狗(比如强迫狗洗澡、吃食、关进笼子里等)犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内快速从狗身边经过(比如跑或骑车)犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内与狗对视犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内无意侵犯了狗(比如踩到狗)犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内试图阻止两条正在互相打架/撕咬的狗犬伤发生前5min犬伤前最近一次接触狗的时间段内在狗身边大声喊叫犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内在狗面前捡东西犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内恶意捉弄狗犬伤发生前5min犬伤前最近一次接触狗的时间段内当狗在怀孕期去打扰它犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内当狗正在睡觉时去打扰它犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内当狗在哺育小狗时去打扰它犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内当狗在交配时去打扰它犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内侵犯了狗的领地犬伤发生前5min犬伤前最近一次接触狗的时间段内你突然出现,狗看见你很兴奋犬伤发生前1min犬伤前最近一次接触狗的时间段内

1.2.3统计学方法本研究按照1∶1 匹配病例对照研究的资料分布形式，对数据进行分析；其中将惊吓到狗的瞬时性动作合并进行分析，包括突然去抚摸狗、接近不熟悉的狗、快速从狗身边经过(比如跑或骑车)、在狗身边大声喊叫、在狗面前捡东西、当狗在怀孕期去打扰它、当狗正在睡觉时去打扰它、当狗在哺育小狗时去打扰它、当狗在交配时去打扰它；采用Epidata软件建立数据库对数据进行管理；应用SPSS 11.5进行统计分析，估计犬伤前最近一次接触狗的时间段内瞬时危险因素的OR值和95% CI，P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1调查对象的一般情况共调查了358名犬抓咬伤患者。其中男性192名(53.6%), 女性166名(46.4%)；年龄中位数为27岁;大部分都是非独居生活(79.4%)；文化程度以大学本科为主(44.3%)。

2.2单因素分析单因素分析结果表明,与狗玩耍、干扰(或阻止)狗吃东西、由于瞬时性动作而惊吓到狗、你突然出现，狗看见你很兴奋是发生犬伤的主要瞬时性危险因素(见表2)。

表2犬伤瞬时性危险因素的单因素分析结果

因素暴露人数危险期对照期OR(95%CI)χ2P与狗玩耍111593.889(2.317-6.528)26.4094<0.0001干扰(或阻止)狗吃东西22418.971(2.543-141.510)8.23900.0041由于瞬时性动作而惊吓到狗781124.333(7.669-77.203)29.3573<0.0001你突然出现,狗看见你很兴奋38127.500(2.642-21.289)14.32880.0002

2.3多因素分析通过多因素分析表明，与狗玩耍、干扰(或阻止)狗吃东西、由于瞬时性动作而惊吓到狗、你突然出现，狗看见你很兴奋仍是发生犬伤的危险因素(见表3)。

表3犬伤瞬时性危险因素的多因素分析结果

因素βSβOR(95%CI)P与狗玩耍2.98620.493719.810(7.528-52.132)<0.0001干扰(或阻止)狗吃东西4.74381.1730114.872(11.528-1144.686)<0.0001由于瞬时性动作而惊吓到狗4.60580.7200100.062(24.404-410.281)<0.0001你突然出现,狗看见你很兴奋3.44700.794212.941(6.622-148.936)<0.0001

3讨论

由于犬伤可能会导致狂犬病及其并发症的发生，因此它已经成为世界各国关注的重要公共卫生问题之一。据世界卫生组织报道，在美国，每年被狗抓咬伤的人中，约88.5万人寻医，3万人接受重建手术，3%～18%出现感染，10至20人死亡。而且，澳大利亚、加拿大和法国等其它高收入国家的发病和死亡率与美国也类似[12]。因此，寻找犬伤发生的危险因素，并且针对危险因素开展预防措施已经成为目前迫待解决的问题。本研究通过对犬伤病人的面访, 在国内外率先采用病例交叉研究方法来探讨和验证犬伤中的多种危险因素。

本研究发现，当人们与狗玩耍时，很容易发生被狗抓伤或者咬伤的风险。因为狗玩耍时所表现出来的兴奋状态，通常是以咬和抓的形式来表达对人们的热情，这种情况，狗可能会不小心咬伤或者抓伤一起玩耍的人；另一个原因就是狗处在磨牙期，很多狗在开始长牙的时候会感到不适，为了缓解这种不适，它们就形成了磨牙的习惯，有些狗会通过啃咬东西来磨牙，这样就可能使陪它玩耍的人受到伤害。

当干扰或阻止狗吃东西，经常会被咬伤。狗保护自己的食物是一种本能，是与生俱来的。它保护食物的欲望,如同在野外，动物为了争夺一点食物不惜付出生命的代价一样。食物对狗来讲也是非常珍贵，需要它捍卫的东西。狗护食是一种不好的行为,在幼犬时期如果对这种行为不加以纠正，今后会发展成为护玩具、护领地等，最终导致攻击人类。

当人们在狗的身边大声叫喊或快速经过、突然去接近或抚摸陌生的狗以及其他一些突发性动作时，会使狗受到惊吓，受到惊吓的狗情绪可能会发生非常大的变化，使狗潜意识认为将会受威胁。因此，狗出于防卫的本能，会把人的这种举动看作一种进攻姿态，从而会主动向人发起进攻。

在本研究中，发现了一个有趣的现象，就是当被调查者突然出现在狗的面前时，狗非常兴奋地来表达亲近而抓伤或者咬伤了被调查者。该危险因素可能是由于深圳市的气候特点导致的。深圳市位于北回归线之南，属南亚热带海洋性季风气候，一年之中夏季长达6个月，因此人们穿着都是夏装为主。由于气候导致穿着的地方特色，人们经常是以四肢皮肤裸露的情况与狗接触。而且由于狗天生的活泼热情的个性总是以抓咬的方式表现出来，因此每当见到熟人的时候，就会热情地跑上去以他们所谓的“方式”打招呼，这样就增加了被狗抓伤或者咬伤的风险。

病例交叉研究方法于1991 年由Maclure所提出，其主要用于探索突发性事件的危险因素研究[13]。其优点特别适用于罕见急性事件,如车祸、伤害、心血管事件、支气管哮喘等研究，尤其本研究由犬抓咬引起的伤害事件；由于不用另外设置对照组,所以避免了因对照选择而产生的偏倚；由于是自身对照，对于一些混杂因素，如性别、年龄、经济因素可以很好的控制。然而，病例交叉研究也存在一些问题需要解决：①病例交叉研究中资料收集过程可能会存在回忆偏倚，被调查对象会对危险期内的暴露因素记忆情况较深, 但可能对对照期内的暴露因素记忆情况较差, 由此导致高估或低估暴露因素的危险性；②本研究暴露因素的危险期是通过小组访谈的形式确定，无文献进行参考，因而该危险期是否与暴露效应期完全符合，需要未来研究进行验证；③本次研究所选取的犬伤相关危险因素,是经过查阅大量国内外文献、结合小组访谈的基础上确定的, 但是可能会存在遗漏某些重要危险因素的情况；④该研究中危险期时长是由犬伤病人回忆估计的，可能会导致危险期与实际不符(过长或过短)，引起非特异性错分，从而降低危险因素与犬伤的关联程度，使事件与暴露的关联不能得到正确评价。

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[收稿2016-03-02;修回2016-03-28]

(编辑：王福军)

A case-crossover study on the transient risk factors related to dog injury

LiuShengyuan1,WangChangyi1,ZhaoDan1,OuyangBinfa1,LiYanni1,ChenZhongwei1,ChenSihan1,DuanLeilei2,ErYuliang2,PengJie3,ZhouHaibin3,MaJianping1

(1.Department of Chronic Disease, Nanshan District Center for Chronic Disease Control, Shenzhen Guangdong 518054, China;2.National Center for Chronic and Noncommunicable Disease Control and Prevention, China CDC, Beijing 100050, China;3.Department of Chronic Disease, Center for Chronic Disease Prevention and Control of Shenzhen City, Shenzhen Guangdong 518020, China)

[Abstract]Objective To explore the transient risk factors related to dog injury and develop feasible intervention measures to reduce the occurrence of dog injury.Methods A case-crossover study was performed to determine the transient risk factors related to dog injury. The questionnaires on the subjects were conducted by trained investigators face to face and data were input after verified correctly.Results The findings from univariate analysis and multivariate analysis showed that there were significantly statistical associations between playing with dog (Punivariate=3.889, 95%CI=2.317-6.528; Pmultivariate=19.810, 95%CI=7.528-52.132), disturbance of dog while eating (Punivarite=18.971, 95%CI=2.543-141.510; Pmultivariate=114.872, 95%CI=11.528-1144.686), surprising the dog (Punivariate=24.333, 95%CI=7.669-77.203; Pmultivariate=100.062, 95%CI=24.404-410.281), and exciting dog when familiar people appeared (Punivariate=7.500, 95%CI=2.642-21.289; Pmultivariate=12.941, 95%CI=6.622-148.936).Conclusion The multiple transient risk factors were associated with the dog injury.

[Key words]dog injury; case-crossover study; risk factor

[中图法分类号]R459.7

[文献标志码]E

[文章编号]1000-2715(2016)02-0204-04

[通信作者]马剑平，男，副主任医师，研究方向：慢性非传染性疾病预防与控制，E-mail:710321019@qq.com。

[基金项目]深圳市南山区卫生科技计划项目(NO：2015060)。