甲状腺结节中医分型与超声造影模式关系探讨

李　霞，陈　群（湖北省中医院超声科，湖北武汉430061）



甲状腺结节中医分型与超声造影模式关系探讨

李霞，陈群
（湖北省中医院超声科，湖北武汉430061）

［摘要］目的：运用超声造影技术，研究甲状腺结节的造影模式与中医分型之间的相关规律。方法：随机选取门诊及住院患者122例，行超声造影检查及中医辨证分型，并进行对比研究。结果：痰结血瘀型、气郁痰阻型和肝火旺盛型超声造影以环状增强为主，多为良性结节；心肝阴虚型则以低增强为主，多为恶性结节。结论：通过观察甲状腺不同证型结节的超声造影表现，可为中医辨证提供影像依据。

［关键词］超声检查；甲状腺结节；中医证型；辨证论治

甲状腺结节在我国比较常见，发病率较高，且有逐年上升的趋势，根据中医文献，甲状腺结节可归属“瘿病”的范畴［1］。本研究运用现代超声造影技术对甲状腺结节各中医证型之间进行对比、研究、分析，旨在探讨甲状腺结节的造影模式与中医分型之间的相关规律，将超声影像学特征与中医辨证分型相互印证，做到客观化、规范化，为中医辨证论治治疗本病提供客观依据。

1　资料与方法

1.1一般资料随机选取2014年1月至2015年11月我院门诊或住院确诊为甲状腺结节患者122例，其中男37例，女85例；年龄15～78岁，平均46岁，结节均为单发，常规超声显示为完全囊性不纳入研究范围。经手术病理证实，良性结节67个，其中结节性甲状腺肿51个，甲状腺腺瘤、滤泡状腺瘤及桥本氏甲状腺炎分别为8、5、3个；恶性结节55个，其中乳头状癌47个，乳头状癌滤泡型8个。

1.2诊断标准由2名有经验的主治及以上中医医师共同作出完整的四诊资料，并根据此四诊资料得出准确的中医证型。参考中医诊断标准［1］：①气郁痰阻，颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁串痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦；②痰结血瘀，颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩；③肝火旺盛，颈前喉结两旁结块轻度肿大或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤动，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数；④心肝阴虚，颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。根据上述诊断标准，将本组分为气郁痰阻型（38例）、痰结血瘀型（28例）、肝火旺盛型（26例）、心肝阴虚型（30例）。

1.3仪器与方法采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，9L探头，频率9 MHz，具备实时成像技术及软件。对比剂采用意大利Bracco（博莱克）公司生产的声诺维（SonoVue）微泡对比剂，成分为磷脂包裹的六氟化硫。

1.3.1常规超声检查患者取仰卧位，头部后仰肩部垫高，充分暴露颈部，采用直接扫查法，先常规超声观察病灶基本情况，详细记录结节的大小、形态、边界、纵横比及有无钙化等，再应用CDFI观察病灶的血供情况，并用频谱多普勒测量结节的收缩期最大血流速度（Vs）及血流RI。

1.3.2超声造影检查患者术前均签署超声造影知情同意书，先用二维超声观察病灶的具体位置，选用长轴切面，要求既能显示结节完整切面，又能显示部分正常甲状腺组织，聚焦点定位于结节后缘，增益调节至恰能显示结节边界，多结节需重复上述步骤，启用超声造影模式。造影前先用5 mL生理盐水注入对比剂中，充分振摇，配成微泡悬液，取2.4 mL肘静脉团注后，迅速冲注5 mL无菌生理盐水，同时按下计时器，采用双幅图像模式，8 s后，启用动态录像功能，储存对比剂由灌注、达峰至消退的全过程。多个结节者，需行多次造影检查，2次至少间隔15 min。由2名主治以上医师行超声造影检查。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件建立数据库，计数资料以百分比表示，采用X2检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1高频超声结果（表1）122例中，高频超声声像图各种征象有重叠交叉情况，心肝阴虚型以伴钙化为多见，气郁痰阻型结节中以环状血流为多见，2组比较差异有统计学意义（X2=23.62，P=0.000）；痰结血瘀型和肝火旺盛型上述征象比较，差异无统计学意义（X2=2.37，P=0.124）。

2.2造影结果（表2）气郁痰阻型与痰结血瘀型结节多呈环状增强（图1），与其他证型比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。心肝阴虚型结节多呈低增强（图2），与其他证型比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。痰结血瘀、肝火旺盛2种证型的造影模式比较，差异无统计学意义（X2=1.61，P=0.205）。

2.3病理结果（表3）气郁痰阻型、肝火旺盛型、痰结血瘀型以良性结节多见，心肝阴虚则以恶性结节为多见。心肝阴虚与气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛型比较，差异均有统计学意义（X2值分别为14.88、5.55、5.54，均P＜0.05）。

表1各证型的高频超声声像图特征分析　　个

表2各证型与超声造影模式之间的关系比较　例（%）

表3甲状腺结节中医分型与病理良恶性关系比较

图1　女，45岁，甲状腺腺瘤，气郁痰阻型　图1a，1b分别为基波显像和造影后21 s图像，结节呈环状增强（箭头），符合良性结节超声造影表现　图2女，36岁，甲状腺乳头状癌，心肝阴虚型　图2a，2b分别为基波显像和造影后1 min图像，结节呈不均匀低增强（箭头），符合恶性结节超声造影表现

3　讨论

近年来，甲状腺结节的发病率迅速上升，中医认为本病的主要病机为痰、气、瘀凝滞，三者合而为患。“证”是机体对某种疾病作出的反应，也是疾病在疾病某一阶段的临床表现，大部分中医对“证”的诊断仅靠“望、闻、问、切”，缺乏客观的诊断标准，不同医师可能会得出不同的辨证结果。目前，高频超声已经成为诊断甲状腺疾病的首选检查方法。大量学者致力于研究超声特征与恶性结节间的关系，但研究报道的高频超声鉴别诊断甲状腺结节良恶性的敏感性及特异性差异很大，会出现各种漏诊和误诊［2］。超声能显示的血管主要是管径大的主供血血管，而肿瘤的血管多半是新生的畸形小血管。因此，彩色多普勒超声并不能真实反映肿瘤周边及内部的血流情况，而超声造影常用对比剂SonoVue（平均直径2.5 μm）能随血流进入肿瘤血管中，可显示出肿瘤供血动脉的细小分支，真正反映肿瘤组织的血流灌注，大大提高超声检查的敏感性、特异性及诊断水平。因此，超声造影作为一种能动态观察肿瘤内部血流灌注情况的新技术，为鉴别甲状腺良恶性结节提供了新的思路。研究［3-5］表明，良性结节超声造影多以环状增强为主，可能与其呈膨胀性生长有关，供应其生长的动静脉在肿瘤生长过程中被逐渐增大的瘤体挤压至肿瘤外周，形成丰富的环状包绕走行的血管，同时其内部血供也较丰富，呈高增强和等增强；恶性结节则多呈浸润性生长，使得新生血管畸形发展、血管内可伴发微小癌栓导致管腔狭窄，再加之大量动静脉瘘和盲端血管的存在，更加重了不均衡性程度，结节多呈不均匀低增强［6-9］。本文以低增强为恶性，环状增强、等增强和高增强为良性来鉴别诊断甲状腺结节良恶性。

中医中出现的不同证候，类似于现代医学中疾病的分期，笔者通过观察不同证型的超声学表现，为中西医结合辨证论治提供依据。本研究发现：气郁痰阻型病灶钙化较少，造影模式呈环状增强为多，偏向于良性结节表现；痰结血瘀型和心肝阴虚型从高频超声或超声造影模式的表现，都认为其可能处于疾病的同一阶段，但心肝阴虚型病情更重，从二维超声上就表现出：单发低回声结节、多钙化，这些均是恶性结节的表现，且造影模式呈低增强，更加印证了恶性结节的特征。气郁痰阻型多处于疾病的初期，痰结血瘀型和肝火旺盛型可能是疾病的中期，心肝阴虚型则处于疾病晚期，病情较重［10］。这些超声特征与本病各证型之间存在相关性，可为辨证的诊断及治疗本病提供客观的依据。

总之，本研究将现代医学的超声影像特征与中医的宏观辨证理论相结合，用现代医学的病名进行中医辨证论治，对甲状腺结节的认识更具体、更直接，不仅拓宽了中医诊断疾病的思路，丰富了辨证的内涵，还提高了中医辨证的可靠性和针对性，为中医预防及治疗本病提供理论基础及诊断思路。

［参考文献］

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［3］陶玲玲，王天翔，李小恩，等.常规超声与超声造影联合评分对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2015，17（4）：227-230.

［4］陈立斌.超声造影增强方式及定量分析鉴别甲状腺实性肿块良恶性价值的研究［D］.浙江：浙江大学，2013.

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［8］董海英，李萍，禹静.超声造影在甲状腺结节诊断与鉴别诊断中的应用进展［J］.青岛大学医学院学报，2012，48（6）：559-560.

［9］冯占武，丛淑珍，李康，等.灰阶超声联合超声弹性成像在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用价值［J］.中华超声影像学杂志，2010，19（5）：411-414.

［10］刘美，杜樱洁.甲状腺结节的中医证治研究概况［J］.医学信息，2014，27（22）：676-677.

收稿日期（2015-12-28）

［通信作者］李霞，E-mail：59596060@qq.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.034