胃癌根治术后吻合瘘预防措施探讨

彭良中湖北省黄冈市中医院普外科，湖北黄冈　438000



胃癌根治术后吻合瘘预防措施探讨

彭良中
湖北省黄冈市中医院普外科，湖北黄冈438000

［摘要］目的探讨胃癌根治术后吻合口瘘的原因、诊断治疗及预防措施。方法回顾性分析该院于2012年2月—2015 年12月诊治的50例胃癌根治术后吻合口瘘的资料，以观察术后4 d引流管引流液颜色变化为标准。结果45例经非手术治疗痊愈，5例经再次手术后死亡。结论胃癌根治术后吻合口瘘发生患者死亡率高，一旦确诊应尽早积极采取有效治疗措施。

［关键词］胃癌；根治术；吻合口瘘；预防

从2012年2月份开始，截止到2015年12月，该院共计收治胃癌根治术患者达到697例，其中，术后并发吻合口瘘50例（死亡5例）。为了分析吻合口瘘发生的原因，作者对50病例资料进行了跟踪回顾，对病例性别、职业、习惯、术前体征、手术方式、术后4 d、36 d，42 d的引流液、胃管、营养支持等治疗措施进行了统计，对发生的吻合口瘘给药情况及B超CT检查结果变化进行了记录，发现通过积极的抗炎、肠外静脉营养、鼻饲和禁食等措施治疗，通常3周后患者的引流量慢慢的减少了，1个月后引流完全消失，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该院共计收治胃癌根治术患者697例，其中，女性患者319例，男性患者378例，年龄在35～75岁之间，平均年龄为55岁，其中来自门诊490例，住院207例，病例身份为农民的占比65%，退休工人占比21%，自由职业者占比12%，其它职业占2%；从统计资料看，全部病例中有382例发病症状超过3年，212病例在1年内出现胃部不适、疼痛、梗阻等现象；家族中有胃癌病例的占比31%，长期酗酒、饮食规律不健康的占比40%；经胃镜活检81%为胃低分化腺癌，术后病理统计42%达到3期，35%达到2期，所有的病例都进行了腹行胃切除手术，其中包括根治性胃切除手术426例。术后出现吻合口瘘的有50例，其中，近端胃癌患者有18例，在术后1周内发病；出现贲门癌患者有8例，在术后第9天的时候发病。术后第5天出现了10例胃窦癌患者。术后使用机械吻合，进行全胃切除术Roux-en-Y消化道重建的患者有5例。上述患者都伴有肩背部酸胀不适、上腹部疼痛、发热、板状腹等症状，从引流管里流出了许多的浑浊液体，口服美兰以后，引流管中流出兰色液体。该研究所用信息均与患者签署知情同意书，并经该院伦理委员会研究通过。

1.2治疗措施和结果

胃癌根治术后，并发吻合口瘘患者有50例。其中，胃窦癌行胃癌根治术胃-十二指肠吻合术患者有5例，在术后第5天的时候，患者出现发热、右上腹疼痛等症状，右上腹引流管中流出了浑浊液体，积极的采取了抗炎、肠外静脉营养、胃肠减压和禁食等措施的治疗，由于患者的腹痛和发热一直未见好转，采取了2次手术的措施，术后患者各器官出现衰竭的情况，1个月后患者因脏器功能衰竭不治身亡。食管-空肠Roux-y吻合术患者45例，该45例患者在术后1周之内均出现了腰背部疼痛、上腹部疼痛和发热的症状，引流管中流出浑浊液体，口服亚甲蓝以后，引流管中流出兰色液体，积极的采取了抗炎、肠外静脉营养、鼻饲和禁食等措施的治疗，3周后患者的引流量慢慢的减少了，1个月后引流完全消失，经过CT和B超检查以后，未见腹腔积液和脓液残留，于是进行拔管。患者分别在术后一个半月之内，办理了出院手续。

表1　病例朱某全胃切除术Roux-en-y消化道重建后病情观察

表2　术后发生吻合口瘘发生情况及其与胃癌临床病例特征的关系［n（%）］

1.3典型病例

患者，朱某，女63岁，因“反复剑突下饱胀不适半年”入院，查体：T36.8℃P83 bpm，BP 160/90 mmHg R20 bpm，患者神志清楚，呈贫血貌，皮肤黏膜苍白，全身浅表淋巴结未及肿大；腹平软，肝脾肋下未及，上腹剑突下压痛，未扪及肿块；wbc2.85 Hb72 g/L血糖13.6 mmol/L，TP53 g/L，ALB28 g/L，门诊胃镜示：胃小弯后壁巨大溃疡，病检示：胃低分化腺癌；腹部增强CT示：胃小弯側胃壁增厚，可见明显强化，其内可见溃疡，浆膜层毛糙，考虑肿瘤性病变伴溃疡形成。患者完善术前准备，在气管插管全麻下行全胃切除术Roux-en-y消化道重建并置空肠营养管，放置腹腔引流管两根，术后第4天，患者出现腹痛，腹肌紧张，发热，腹腔引流管流出混浊液体，胃管有少量小血块，经在DSA下患者吞服泛影葡胺见从食道空肠吻合口处溢出证实，肠外静脉营养支持，患者肛门排气后经空肠营养管注入营养物质，控制血糖，血压，抗炎等对症治疗以后，术后第26天时，患者的引流量慢慢的变少了，术后第36天时，引流液完全消失。经过CT、B超检查以后，未见腹腔积液和脓液残留，于是进行拔管。患者在术后第42天的时候，办理了出院手续。

2　结果

术前充分检查心功能、糖尿病、高血压及肺部感染，针对不同个体慎重选择胃全切术、改进吻合口及重建消化道方式（Roux-en-y）、术后密切观察对症治疗对吻合口瘘的预防及治疗有着重大意义，对吻合口瘘的更多发生机制因素有待进一步深入研究。

3　讨论

胃癌根治术后吻合口瘘是严重的并发症，也是术后死亡的主要原因之一，国外学者报道，吻合口瘘死亡率高达30%。总结发生的主要原因有：①术中对周围淋巴软组织清扫时损伤了吻合口周边的营养血管，造成吻合口缺血导致吻合口瘘。②消化道重建的肠管血运障碍，牵拉导致吻合口有张力，形成肠管扭曲。③食管缺乏浆膜、肌层，容易撕裂，如过度的牵拉，容易使吻合失败。④吻合口感染引起吻合口瘘。⑤胃癌根治术术前查体合并有糖尿病，低蛋白血症等因素。

该研究数据中可以看出，除以上所公认的危险因素外，患者的年龄［≥60岁为9（4.13%），＜60岁为4（3.67%）］以及手术方式［部分切除为11（4.05%），全切为2（2.82%）］，差异有统计学意义，在胃癌术后吻合口瘘的形成因素研究中，国内学者多从术中联合脏器切除、合并糖尿病、术前合并低蛋白血症等因素分析，如某学者对288例临床患者资料分析其中7例发生吻合口瘘中，联合脏器切除6例，合并糖尿病3例，术前合并低蛋白血症6例，差异有统计学意义（P＜0.05），因此，作者认为这些因素也是影响胃癌根治术后吻合口瘘的重要危险因素。发生原因为高龄患者的营养供给状态相对较差，组织再生能力较差，蛋白储备及耐受手术应激性均不如年轻患者。因此认为对于年龄＞75岁的高龄患者，肿瘤侵及贲门术中行广泛的淋巴结清扫需要慎重，确需可行D1清扫同时辅助术后化疗。

重点要从以下方面进行预防。

①重视术前检查。消化道的完整性、连续性在胃切除手术中被破坏，尤其是全胃切除术的死亡率和并发症非常高。因此在手术前一定要做好充足的准备工作，比如控制好心律失常、冠心病、糖尿病、高血压以及肺部感染等，对食管梗阻问题进行改善，改正低蛋白、贫血问题。对于长期吸咽史、肺气肿病史以及慢支病患者一定要做好充足的术前呼吸道准备工作，这样可以使术后肺部感染得到有效降低。

②个体化选择全胃切除术。全胃切除术最严重的并发症就是吻合口瘘，这是术后死亡的最大威胁，依据相关统计显示，吻合口瘘的死亡率可以达到1/3。因此对于癌已经侵占了胃的绝大部分位置，比如巨型浅表广泛早期胃癌、Borrmann4型弥漫侵润型癌、贲门癌等是否采取全切手术，笔者认为应该依据实际情况慎重采取对应的措施。对于该研究及观点，目前依然没有统一的意见，国内有的学者觉得应该进行全切手术，目的是清理全部病灶，有的则主张保留残胃有利于患者后期的恢复。

③改进吻合口办法。患者通常出现烦躁不安、精神萎靡、腹胀、心率过快、发热等症状。胸闷疼痛比较严重，尤其是在深呼吸的时候，疼痛向上腹部，肩背蔓延。全胃切除术后，会出现气肿、纵膈炎、张力性气胸等症状。因此要改进吻合办法和注意手术操作。全胃切除以后，重建消化道需要构建食物储器一个，可以有效抑制食管中流入十二指肠分泌物，手术创伤比较小、操作非常简便。患者术后生活质量和并发症与手术技巧的娴熟度、合理性有着直接的联系。对于有结肠慢性梗阻者，造成其上端肠管扩张，管壁增厚，注意应距吻器中心杆固定线0.3～0.4 cm切除，过长或过短均造成吻合不满意。

④要密切观察及时对症治疗。腹腔引流液的流量会出现由少到多、由多到少的变化，性状也会有所改变。因此要密切关注患者的术后保养，术后一定要对并发症进行积极治疗，尤其要处理好吻合口四周感染和积液等问题。术后第2天应积极扩肛或中药理气汤灌肠，促进肠道功能恢复（理气汤方药：当归10 g陈皮10 g丹参10 g厚朴15 g麻仁10 g枳壳15 g木香10 g大黄10 g鱼腥草50 g莱菔子15 g红藤50 g三七10 g）。

4　结语

综上所述，胃癌术后吻合口瘘重在预防，术前患者病情的评估，术中的操作，以及围手术期的处理都是密不可分的，吻合口瘘的发生后果十分严重，死亡率极高，这就对手术医师有较高的要求，一但发生要积极处理（手术和或非手术）来拯救患者的生命，要积极控制感染、预防并发症、酸碱平衡紊乱、纠正水电解质、营养支持、充分引流以及使用抗生素控制感染，通过营养支持提升机体免疫力，从而使患者平稳度过感染严重阶段和吻合口瘘早期阶段，进而使吻合口瘘的治疗效果得到较大程度的提高。同时可以依据实际情况来确定原吻合口的切除或修补措施，二次手术可以提升成功的几率，适应证包括外引流无效、重建肠管坏死、气肿、纵膈炎症以及弥漫性腹膜炎等。对于患者病例吸烟、肥胖、合并糖尿病、切合口液化或感染及腹壁切口位置的选择与胃癌根治术后吻合口瘘形成的归因分析值得进一步研究探讨。

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Prevention of Anastomotic Leakage Afeer Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

PENG Liang-zhong
Department of General Surgery，Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huanggang，Hubei Province，438000 China

［Abstract］Objective To discuss the cause，diagnosis and treatment and preventive measures of anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach. Methods The data of 50 cases of patients with anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach treated in our hospital from 2012 to 2015 retrospectively analyzed，and the color changes of drainage tissue fluid in drainage tube in postoperative 4d were observed. Results 45 cases were cured after non-operation treatment，5 cases died after reoperation. Conclusion The death rate of patients with anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach is high，and we should actively take effective treatment measures as soon as possible once the patients were diagnosed.

［Key words］Gastric canceri；Radical operation；Anastomosis fistula；Prevent

［中图分类号］R735.3

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）05（a）-0048-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.048

［作者简介］彭良中（1980.6-），男，湖北黄冈人，本科，主治医师，研究方向：甲乳，胃肠外科。

收稿日期：（2016-01-02）