不同剂量的氢吗啡酮用于剖宫产术后镇痛的临床探讨

赫金鑫，雷波，王雷，贺淑君，郭敏，李玲，左娟北京市海淀妇幼保健院麻醉科，北京　100080



不同剂量的氢吗啡酮用于剖宫产术后镇痛的临床探讨

赫金鑫，雷波，王雷，贺淑君，郭敏，李玲，左娟
北京市海淀妇幼保健院麻醉科，北京100080

［摘要］目的探讨硬膜外腔注入不同剂量的氢吗啡酮复合地佐辛静脉镇痛用于剖宫产术后的镇痛效果和不良反应。方法方便选取2015年4月—2016年1月在该院足月妊娠行剖宫产的初产妇120例随机分为3组，每组40例。患者手术结束后硬膜外腔注入氢吗啡酮注射液，3组剂量分别为：Ⅰ组0.1 mg，Ⅱ组0.2 mg，Ⅲ组0.3 mg，所有患者接静脉镇痛泵，配方地佐辛25 mg+托烷司琼2 mg+0.9%生理盐水稀释到100 mL，背景剂量2 mL/h，PCA 2 mL，锁定时间为30 min。分别在术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h进行随访，记录VAS评分，PCA按压次数和不良反应。结果Ⅱ、Ⅲ组2 h、4 h、6hVAS评分明显低于Ⅰ组，［（2.0±0.6）分和（2.3±0.7）分比（3.7±0.6）分、（2.3±0.5）分和（2.5±0.7）分比（3.9±0.4分）、（2.4± 0.6）分和（2.3±0.4）分比（3.7±0.6）分］；同时Ⅰ组观察到PCA的按压次数明显高于其他两组［（3.9±1.5）次比（1.0±0.9）次和（1.0±1.1）次］，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅱ组与Ⅲ组2h、4h、6hVAS评分无明显差异无统计学意义（P＞0.05）。恶心呕吐和皮肤瘙痒观察到的例数Ⅲ组高于Ⅰ、Ⅱ组。结论硬膜外注入0.2mg氢吗啡酮复合地佐辛静脉镇痛提供完善的镇痛的同时，恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率低。

［关键词］氢吗啡酮；初产妇；不同剂量：剖宫产

剖宫产术后疼痛对母婴带来的影响越来越引起人们的重视，术后镇痛要求效果确切，对母婴影响小，副作用少。氢吗啡酮是半合成阿片类药物，其起效快，镇痛效能强，副作用少，代谢产物无活性等特点被广泛的用于术后镇痛［1-2］，但是临床中氢吗啡酮不同剂量使用的讨论少见报道，此实验方便选取了2015年4月—2016年1月120例在该院行剖宫产术后要求镇痛的初产妇，给予硬膜外腔氢吗啡酮联合静脉地佐辛镇痛，旨在讨论不同剂量的氢吗啡酮的镇痛效果和不良反应，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便选取2015年4月—2016年1月在该院行剖宫产要求术后镇痛的初产妇120例，采用随机数字法把患者分为3组，每组40例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，孕周为37～41周。手术方式为横切口子宫下段剖宫产术。所有患者签署知情同意书，并通过医院伦理委员会同意。Ⅰ组患者年龄23～33岁，平均（27±2.6）岁，手术指征臀位25例，骨盆出口狭窄12例，初产头浮3例，平均孕次1.9次；Ⅱ组患者年龄24～32岁，平均（27±2.1）岁，手术指征臀位34例，中骨盆狭窄2例，巨大儿1例，初产头浮3例，平均孕次1.7次；Ⅲ组患者年龄26～34岁，平均年龄（29±1.9）岁，手术指征臀位35例，脐带绕颈3周1例，单脐动脉1例，初产头浮3例，平均孕次1.9次。3组患者一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。筛选标准：无椎管内穿刺禁忌症，无长期服用镇痛、镇静药物，无精神病史，预计手术时间＜1.5 h。

1.2方法

所有患者入室后测监BP，HR，RR，SpO2，开放上肢静脉通路，选择L2-3间隙行腰硬联合麻醉，见脑脊液流出后取1%罗哌卡因1 mL用脑脊液1︰1稀释后缓慢推注，退出腰麻针后，经硬膜外针向头侧置管3 cm，要求痛觉消失平面到达T6水平。手术结束时，硬膜外腔注入氢吗啡酮注射液，3组剂量分别为：Ⅰ组0.1 mg，Ⅱ组0.2 mg，Ⅲ组0.3 mg，均用0.9%生理盐水稀释到5 mL缓慢推注。拔除硬膜外导管，接入静脉镇痛泵。所有静脉镇痛泵配方为地佐辛25 mg+托烷司琼2 mg+0.9%生理盐水稀释到100 mL，背景剂量为2 mL/h，PCA 2 mL，锁定时间为30 min。｛罗哌卡因（AstraZeneca AB，进口商品注册号H20140763），氢吗啡酮（批号为1150601），地佐辛（批号为15102014），（批号为515052039）｝

1.3观察指标

观察记录每组病人术后2h、4h、6h、12h、24的疼痛评分，痛觉评分采用视觉模拟评分（VAS），0为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。病人自控镇痛（PCA）按压次数。

1.4统计方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较应用t检验，计数资料比较采用Χ2检验。P＜O.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2术后2 h、4 h、6 hVAS评分I组高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.5）.2 h、4 h、6 hVAS评分Ⅱ组和Ⅲ组差异无统计学差异（P＞0.05）。Ⅰ组PCA高于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组12 h、24 hVAS评分组间无明显差异（P＞0.05）。见表1

表1　3组患者各点VAS评分和PCA次数（±s）

表1　3组患者各点VAS评分和PCA次数（±s）

注：与Ⅱ、Ⅲ比*P＜0.05。

组别2 h（分）4 h（分）6 h（分）12 h（分）24 h（分）PCA（次）I组（n=40）II组（n=40）III组（n=40）（3.7±0.6）*2.0±0.6 2.3±0.7 （3.9±0.4）*2.3±0.5 2.5±0.7 （3.7±0.6）*2.4±0.6 2.3±0.4 3.0±0.9 2.9±0.8 2.9±0.7 2.8±0.8 2.6±0.4 2.6±0.8 （3.9±1.5）*1.0±0.9 1.0±1.1

2.33组患者均未出现呼吸抑制

Ⅰ、Ⅱ组无明显不良反应；Ⅲ组观察到恶心2例，其中1例呕吐，皮肤瘙痒1例见表2。

表2　3组24 h不良反应（例）

3　讨论

产科术后疼痛主要来源于手术创伤和子宫收缩，剧烈的疼痛引起产妇复杂的生理和心理的改变。产后疼痛存在其特殊性：疼痛刺激交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，下丘脑分泌的升乳激素抑制分子分泌，导致抑制泌乳素的分泌，泌乳减少［3］；产妇可能由于惧怕子宫收缩痛减少新生儿的早接触和哺乳，进一步影响乳汁的分泌，直接影响新生儿的哺乳次数，所以剧烈的疼痛严重影响母婴生活质量。本实验旨在讨论不同剂量氢吗啡酮硬膜外联合地佐辛静脉泵入用于剖宫产术后在保证良好镇痛的同时尽量减少对母婴的不良影响。

氢吗啡酮是半合成阿片类药物，主要作用μ-阿片受体产生镇痛作用。盐酸氢吗啡酮在化学结构上比吗啡多了一个6-酮基，在7，8位置上变成氢化双键［4］，化学结构的改变使其镇痛作用是吗啡的8～10倍，同时脂溶性也是吗啡的10倍。氢吗啡酮硬膜外腔注射后因为高脂溶性，可以较快的通过血脑屏障和硬膜外腔作用于脊髓阿片受体，起效快速。氢吗啡酮在肝脏内进行代谢，与葡萄糖醛酸结合，大部分代谢产物为氢吗啡酮-3葡糖甘酸（H3G）［5］，H3G无生物活性，产生的呼吸道抑制的风险大大减低。有报道认为氢吗啡酮用于剖宫产术后椎管内镇痛，体内酒石酸氢可酮的血浆水平很低，在母乳喂养期是可以接受的［6］，术后可尽快哺乳。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分拮抗作用，其镇痛作用比吗啡、可待因和喷他佐辛更强［7］。地佐辛用于剖宫产术后镇痛有大量文献报道，临床中多与其他阿片类药物复合应用，协同镇痛效果的同时还可以充分的发挥弱拮抗μ受体作用，使μ受体激动产生的恶心呕吐、呼吸抑制等副作用减轻。同时还有文献认为地佐辛κ受体激动与减轻阿片受体激动引起的皮肤瘙痒有关［8］。

近年提出了多模式镇痛是术后镇痛的主要趋势［9-10］，硬膜外腔氢吗啡酮复合静脉地佐辛镇痛符合多模式镇痛。氢吗啡酮镇痛效能强，单次硬膜外腔注射起效迅速，实现了麻醉与术后镇痛的平稳过度，充分发挥镇痛作用，联合地佐辛静脉镇痛，协同镇痛的同时减少氢吗啡酮产生的不良反应。

本文试验结果显示Ⅰ组VAS评分2 h、4 h、6 h高于Ⅱ、Ⅲ组，分别为2h（3.7±0.6）分比（2.0±0.6）分和（2.3± 0.7）分、4h（3.9±0.4）分比（2.3±0.5）分和（2.5±0.7）分、6h （3.7±0.6）分比（2.4±0.6）分和（2.3±0.4）分。为了达到满意的镇痛，PCA的次数也明显增多（3.9±1.5）次比（1.0±0.9）次和（1.0±1.1）次，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组12 h、24 h组间VAS评分无明显差异，提示在6小时候后氢吗啡酮的作用可能消失，但是联合静脉镇痛，为地佐辛达到有效的镇痛浓度提供了充分的时间，地佐辛静脉镇痛进行了有效的衔接。Ⅲ组观察到2例恶心，其中一例呕吐，经过静脉注射托烷司琼2 mg+地塞米松5 mg后症状缓解，其余1例症状轻微，未行处理；观察到1例皮肤瘙痒，病人可以耐受，未干预自行缓解。使用相同剂量的地佐辛静脉镇痛的条件下，胡旭东观察到恶心呕吐3例，皮肤瘙痒1例［11］，史玉琴观察到更高的副作用发生例数，恶心3例，呕吐1例，皮肤瘙痒3例［12］。与其他文献相比较，本实验中观察到副作用发生率低，认为与联合不同的阿片类药物和样本数量相关。3组均未观察到呼吸抑制，但是剂量依赖性的副作用仍然降低了患者对镇痛的满意度。

综上所述，笔者认为0.2 mg氢吗啡酮硬膜外腔注射联合地佐辛静脉镇痛效果确切，恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用少，用于剖宫产术后安全性高，值得临床推广。

［参考文献］

［1］简文亭，简道林，马会改.氢吗啡酮的临床应用［J］.Herald of Medicine，2014，33（9）：1204-1206.

［2］崔永武，吕厚山，张琳，等.氢吗啡酮在骨科手术后自控镇痛的临床观察［J］.中华临床医师杂志，2015，9（1）：155-157.

［3］赵燕峰，李斌，叶小飞.多模式术后镇痛改善剖宫产术后母婴生活质量［J］.临床医药实践杂志，2015，24（1）：15-17.

［4］严国胜，杨明乾.氢吗啡酮单次给药用于剖宫产术后硬膜外镇痛的临床观察［J］.医学新知杂志，2014，24（3）：175-177.

［5］刘会长，黄佳洋.盐酸氢吗啡酮临床应用进展［j］.医学新知杂志，2014，24（5）：327-329.

［6］Rauch E. Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after cesarean delivery：a retrospective study［J］.AANA J，2012，80（4Suppl）：S25-32.

［7］Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et a1.Effect of intravenous dezocine on fentanyl·induced cough during general anesthesia induction：adouble—blinded，prospective，randomized，controlled trial［J］.Anesth，2011，25（6）：860-863.

［8］项雪琴.吗啡复合地佐辛用于剖宫产术后镇痛100例［J］.中国药业，2013，22（11）：147-148.

［9］吕之勇，李传定，张建强，等.舒芬太尼联合双氯芬酸钠栓超前镇痛对全身麻醉剖宫产术后静脉自控镇痛的影响［J］.山西医药杂志，2014，43（11）：1292-1294.

［10］彭伟，冯继峰，庞登戈，等.预防性多模式镇痛对重度子痫前期患者剖宫产术应激反应的影响［J］.重庆医学，2014，43 （17）：2199-2201.

［11］胡旭东，许洁玲.硬膜外腔单次注入吗啡对剖宫产术后地佐辛静脉自控镇痛的影响［J］.中国医师进修杂志，2014，37（30）：47-50.

［12］史玉勤.地佐辛用于剖宫产术后镇痛效果观察［J］.当代医学，2013，19（23）：139.

Clinical Observation on Different Doses of Hydromorphone in the Analgesia after Cesarean Section

HE Jin-xin，LEI Bo，WANG Lei，HE Shu-jun，GUO Min，LI Ling，ZUO Juan
Department of Anesthesiology，Haidian Maternal and Child Health Care Hospital of Beijing，100080 China

［Abstract］Objective To observe the postoperative analgesia effect and adverse reactions of epidural injection of different doses of hydromorphone combined with dezocine intravenous analgesia in the cesarean section. Methods 120 cases of primiparas with full-term pregnancy receiving cesarean section in our hospital from April 2015 to January 2016 were selected and randomly divided into three groups with 40 cases in each，the patients were given epidural injection of hydromorphone at the end of operation，the doses of the groupⅠ，groupⅡand groupⅢwere respectively 0.1mg，0.2mg and 0.3mg，and all patients received intravenous analgesia pump，formula：dezocine 25mg + navoban 2mg + 0.9%saline diluted to 100ml，background dose；2 mL/h，PCA：2 mL，locking time；30 min，and all patients were followed up in postoperative 2 h，4 h，6 h，12 h and 24 h，and the VAS score，PCA pressing times and adverse reactions were recorded. Results The VAS scores at 2h，4h，6h in the groupⅡand groupⅢwere obviously lower than those in the groupⅠ，［（2.0±0.6）marks and （2.3±0.7）marks vs（3.7±0.6）marks，（2.3±0.5）marks and（2.5±0.7）marks vs（3.9±0.4）marks，（2.4±0.6）marks and（2.3±0.4）marks vs（3.7±0.6）marks］，the PCA pressing times in the groupⅠwas obviously higher than that in the other two groups，［（3.9±1.5）times vs（1.0±0.9）times and（1.0±1.1）times］，and the difference had statistical significance，P＜0.05，and there was no obvious difference in the VAS scores at 2h，4h and 6h between the groupⅡand the groupⅢwithout statistical significance，P＞0.05，the case with nausea and vomiting and skin itch in the groupⅢwas more than that in the groupⅠand group Ⅱ. Conclusion Epidural injection of 0.2mg hydromorphone combined with dezocine intravenous analgesia can not only provide perfect analgesia but also has a low incidence rate of adverse reactions including nausea and vomiting and skin itch.

［Key words］Hydromorphone；Primiparas；Different doses；Cesarean section

［中图分类号］R4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）05（a）-0113-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.113

［作者简介］赫金鑫（1984.12-），女，北京人，本科，住院医师，研究方向：各种妇产科的麻醉与分娩镇痛。

收稿日期：（2016-03-05）