剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠阴道试产的临床探讨

赵志英郑州大学第五附属医院产科，河南郑州　450000



剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠阴道试产的临床探讨

赵志英
郑州大学第五附属医院产科，河南郑州450000

［摘要］目的探讨剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠足月产妇阴道试产的安全性及可行性。方法方便选取2012年1月—2015年1月，郑州大学第五附属医院产科收治的70例剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠产妇及同时间段70例非瘢痕子宫足月妊娠初产妇行回顾性分析，观察比较妊娠结局相关指标。结果剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠中阴道分娩成功40例，30例剖宫产，1例先兆子宫破裂，与非瘢痕子宫组阴道试产成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产程时间及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），产时出血量比较的差异有统计学意义（P＜0.05），瘢痕子宫组阴道试产并发症（20%）高于非瘢痕子宫组（8.33%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇积极治疗后预后均良好。结论目前剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠中，阴道试产是可行的，鉴于相关风险，应严格掌握适应症，做好沟通工作，严观产程进展，做好急诊手术、输血及急救准备，以尽可能保证母婴安全。

［关键词］剖宫产术后瘢痕子宫；足月妊娠；分娩方式；阴道试产

剖宫产是解决难产和某些产科合并症的有效手段，但由于近20余年我国剖宫产率的逐年上升，特别是2011年，高达46.5%，剖宫产术后再次妊娠人数急剧增多［1］。临床出现诸多相关问题，考虑到阴道试产的风险及成功率，重复剖宫产占据较高比例，美国和澳大利亚的重复剖宫产率亦高达90%和83%［2］。基于子宫瘢痕影响收缩力及组织弹性，且盆腹腔粘连、胎盘粘连及植入等的风险增加，二次手术风险系数增加，患者身心痛苦，经济负担加重［3］。随着围产医学的进展，临床部分瘢痕子宫再次妊娠孕足月经阴道分娩得已实现，且结合国内外大样本临床数据的分析［4］，它有效降低了剖宫产率及母儿并发症，值得进一步推广［5］。该文对该院2012年1月—2015年1月产科收治的70例要求阴道分娩的瘢痕子宫足月妊娠孕妇作回顾性分析，探讨瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的安全性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2012年1月—2015年1月郑州大学第五附属医院产科住院部收治的首次剖宫产术后瘢痕子宫再次孕足月妊娠产妇70例为研究组，均经患者及家属同意并经伦理委员会批准，均自愿要求阴道试产，具备阴道试产适应症［6］：瘢痕子宫组产妇再次妊娠与前次手术间隔为2年以上，前次剖宫产指征不再存在，无新剖宫产指征，且前次剖宫产为子宫下段横切口，切口愈合良好，产前彩超评估子宫下段连续性良好，瘢痕厚度≥3 mm，瘢痕处无胎盘附着，平均年龄（26.65±2.45）岁，平均孕周（38.15±2.72）周。随机选取同时间段非瘢痕子宫足月妊娠初产妇70例为对照组，平均年龄（28.35±5.60）岁，平均孕周（39.45±1.87）周。两组产妇超声估计胎儿体重在2.5～4 kg，均为单胎头位，具备阴道分娩条件，宫颈Bishop评分≥7分，无妊娠合并症及并发症，胎儿良好，有良好母儿监护手段，具备急诊输血、手术和抢救条件，患者和家属知情同意。两组平均年龄、孕周比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有孕妇经详细了解病史和正规全面查体，做好备血及急诊手术准备，临产后严密监测产妇宫缩、产程进展及生命体征情况，持续电子胎心监护，宫口开大3 cm以上，常规行分娩镇痛，注意检查子宫下段压痛及尿液，尽早发现先兆子宫破裂。指导患者应用腹压，尽量缩短第二产程，瘢痕子宫组第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，胎盘娩出后常规经宫腔检查子宫下段有无裂伤，并称重法计出血量，出现以下情况，予以终止阴道试产，改急诊剖宫产：宫颈扩张停滞＞2 h，或第一产程＞12 h；宫口开全胎头仍未衔接；持续疤痕疼痛，先兆子宫破裂；胎儿窘迫。

1.3 观察指标

严密观察两组孕妇生命体征变化，观察并记录以下指标：①总产程时间；②1 min新生儿Apgar评分；③产时阴道出血量；④效果评价；试产成功、试产失败；⑤分娩并发症：即阴道试产过程中出现软产道裂伤、产后出血及产褥感染。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0软件包统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，并采用t检验，计数资料采用百分比（%）表示，采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式

研究组阴道分娩成功40例，30例急诊剖宫产，11例产程异常，10例产妇意愿，8例急性胎儿窘迫，1例先兆子宫破裂；对照组阴道分娩成功48例，22例急诊剖宫产，10例产程异常，7例急性胎儿窘迫，5例产妇意愿。研究组阴道分娩成功率（40/70）57.14%，低于对照组（48/70）68.57%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组阴道分娩产妇产程时间，新生儿Apgar评分、产时出血量、阴道分娩并发症比较

两组产程时间及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。产时出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组阴道分娩产妇出现3例产后出血、4例产褥感染，1例软产道裂伤。对照组阴道分娩产妇中1例产后出血、2例产褥感染，1例软产道裂伤。研究组阴道试产并发症高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1及表2，两组产妇预后均良好。

表1 两组阴道试产成功率比较

表2 两组产妇产程时间、新生儿Apgar评分、产时出血量、阴道试产并发症比较（±s）

表2 两组产妇产程时间、新生儿Apgar评分、产时出血量、阴道试产并发症比较（±s）

研究组（n=40）对照组（n=48）tP组别10.15±1.32 9.56±2.42 1.380 0.054总产程时间（h）9.02±2.13 9.60±1.82 1.375 0.665 320.02±58.75 250.35±32.64 7.933 0.006新生儿Apgar评分　产时出血量（mL）

3 讨论

由于近年来剖宫产逐年上升和二胎政策的全面放开，剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的选择，成为临床面临的极具争议性难题，既要确保分娩过程中不发生子宫破裂及难治性产后出血等严重并发症，又要尽可能降低产妇的身心痛苦及经济负担，临床择期再次剖宫产比例仍较高，主要与当今医疗技术的进步、医患关系紧张等诸多因素有关。再次剖宫产术带来了手术及麻醉相应风险，产后出血、盆腔粘连、周围组织损伤等风险增加，且明显延长住院时间［7］，由于盆腔粘连及瘢痕，子宫下段暴露不充分，增加了术中的取胎头困难，新生儿窒息率上升［8］。因此，医务人员更应严格控制剖宫产指征，鼓励阴道试产，以尽可能保证患者的医疗安全，降低剖宫产率。

该研究显示，瘢痕子宫阴道试产成功率为57.14%，与美国妇产科学会（ACOG）剖宫产术后的阴道分娩（VBAC）临床指南中提到的阴道分娩成功率60%～80%［9］，两者大致相符，与非瘢痕子宫组比较无显著差异，肯定了瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性，两组阴道分娩并发症、产妇产程时间、新生儿出生情况相比，差异无显著性，肯定了其安全性，但瘢痕子宫组出血量多于非瘢痕子宫组，产后均未达输血指征，两组差异有统计学意义，与国内外大多数研究存在差异，考虑与该研究样本量小及称重法计量的误差有关，尚有赖于大数据及更为准确的计量方法进一步证实。统计该研究结果显示只有1例阴道试产的孕妇因先兆子宫破裂转剖宫产，术中证实为不全子宫破裂，子宫破裂发生率为0.71%，与郭小燕等［1］报道的0.33%～1.42%基本一致。虽然瘢痕子宫组阴道分娩并发症及先兆子宫破裂风险略高于非瘢痕组，但通过积极促子宫收缩、抗感染及手术等治疗，未给产妇及新生儿带来严重不良预后。但剖宫产术后再次妊娠作为子宫破裂的高危因素［10］，并非所有产妇都可尝试阴道试产，应严格掌握其适应症，特别是应反复沟通阴道试产风险，征求患者及家属理解及同意后，给予阴道试产机会［11］。试产过程中严密观察宫缩及产程进展，放宽会阴侧切及阴道助产指征，尽可能缩短产程时间，并及时发现先兆子宫破裂征兆，迅速中转剖宫产以保障母儿健康。

总之，剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠孕妇的分娩方式，应综合多方面因素考虑，特别是孕晚期超声对子宫下段瘢痕厚度的评估，并排除瘢痕部位胎盘附着或植入［12］。临床大部分瘢痕子宫经阴道分娩成功产妇为自然临产，少部分可行破膜引产，由于子宫破裂的风险，极少应用药物促宫颈成熟和引产，依据2014年妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南，可选择宫颈管内应用Foley导管等机械方法促宫颈成熟，可选择缩宫素引产，但国内外仍缺乏相关大数据的研究。综上所述，目前瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择中，阴道试产是可行的，鉴于其相关风险，应严格掌握适应症，做好沟通工作，严观产程进展，做好急诊手术、输血及急救准备，以尽可能保证母婴安全。

［参考文献］

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Clinical Observation on Vaginal Trial Production of Full-term Pregnancy with Scar Uterus after Cesarean Section

ZHAO Zhi-ying
Obstetrics Department，The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To observe the safety and feasibility of vaginal trial production of full-term pregnancy with scar uterus after cesarean section. Methods 70 cases of puerperas with full-term repregnancy with scar uterus after cesarean section admitted and treated in our hospital from January 2012 to January 2015 and 70 cases of primiparas with full-term pregnancy with non-scar uterus were retrospectively analyzed，and the relevant indexes of pregnancy outcome were observed and compared. Results In the full-term pregnancy with scar uterus after cesarean section group，successful vaginal delivery occurred to 40 cases，cesarean section occurred to 30 cases，threatened uterine rupture occurred to 1 case，and the difference in the successful rate of vaginal trial production had no statistical significance compared with the non-scar uterus group（P＞0.05），the differences in the birth process time and Apgar score in newborns between the two groups had no statistical significance（P＞0.05），the difference in the blood loss at birth had statistical significance（P＜0.05），the complication rate in the scar uterus group was higher than that in the non-scar uterus，（20%vs 8.33%），and the difference had no statistical significance（P＞0.05），the prognoses of both group were good after active treatment. Conclusion At present，the vaginal trial production is feasible in the full-term repregnancy with scar uterus after cesarean section. Considering the relevant risks，we should strictly master indication，do a good job in communication，strictly observe the evaluation of birth process，do a good job in emergency operation and transfusion and make preparation for first aid in order to ensure the maternal and infant safety.

［Key words］Scar uterus after cesarean section；Full-term pregnancy；Delivery method；Vaginal trial production

［中图分类号］R719.8

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）04（a）-0010-03

［作者简介］赵志英（1984.1-），女，河南安阳人，硕士，住院医师，研究方向：围产医学。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.010

收稿日期：（2016-01-16）