超声引导下细针穿刺对老年患者甲状腺结节的诊断价值

朱澄妍　邱君斓　沈祎　蒋智明　张炜炜



超声引导下细针穿刺对老年患者甲状腺结节的诊断价值

朱澄妍邱君斓沈祎蒋智明张炜炜

目的探讨超声引导下细针穿刺(fine needle aspiration,FNA)在老年甲状腺结节患者诊断中的价值。方法2015年1月至2015年6月对40例老年甲状腺结节患者(直径0.6～1.3 cm)行超声引导下FNA检查,以手术病理为标准,评估FNA的准确性以及敏感性。结果所有患者均未发生出血、紧邻脏器及神经损伤等并发症。FNA细胞学诊断敏感性为91.67 %,特异性为81.25%,FNA细胞学检查与组织病理学检查结果总体诊断符合率为87.50%。结论超声引导下FNA活检老年患者甲状腺结节是一种安全准确的检查方法。

超声引导; 细针穿刺; 甲状腺结节; 老年患者

随着全民自我保健意识的加强和常规体检的普及,越来越多的甲状腺结节被发现,资料显示彩色多普勒超声对甲状腺结节的检出率高达19%～67%[1],其中恶性病变约占5%[2]。明确结节性质对减轻患者心理负担,指导临床治疗及改善生活质量具有重要意义[3-4]。甲状腺恶性肿块的许多症状、体征及实验室检查结果与良性结节相类似, 很多患者为了确诊结节性质而进行了不必要的手术, 也给患者带来了痛苦。老年患者年龄偏大,基础疾病较多,不适宜全麻插管手术,且老年患者腺体萎缩,腺体体积较中青年患者缩小,靠近腺体边缘的结节多与神经、血管及重要器官相紧邻,若行活检枪粗针穿刺活检,穿刺时不易穿取足量腺体,具有一定的危险性。超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration,FNA)活检具有较高的安全性、准确性,是目前公认的术前判断甲状腺结节性质最可靠的方法, 本文对甲状腺结节老年患者细针穿刺细胞学及术后组织病理学的结果进行分析比较, 探讨FNA对甲状腺结节的诊断价值。

1　临床资料与方法

1.1一般资料本组甲状腺结节住院患者40例,男6例,女34例。年龄60～79岁,平均(63.9±3.5)岁。患者均无颈前区疼痛、吞咽困难、呼吸困难及声音沙哑等临床表现,2例临床触诊发现,其余患者均为常规体检时检出。结节大小直径0.6～1.3 cm,平均(0.80±0.17)cm,结节均接近甲状腺腺体边界。穿刺病例选择标准:超声下见甲状腺腺体内结节有以下表现,考虑为恶性:境界不清;形态不规则;无包膜;边缘呈毛刺状;内回声不均质;可见散在小钙化;彩色多普勒血流成像(CDFI)显示较丰富血流信号;纵横比>1.0。结节有≥2项超声恶性可能表现或有1项超声恶性可能表现合并家族史或甲状腺癌手术史,行FNA检查。病例排除标准:超声下见甲状腺结节境界清晰,形态规则,包膜光整,回声均质,CDFI未见明显血流信号。

1.2方法

1.2.1仪器:飞利浦IU22,12-5探头频率为5～10 MHz的线阵探头。探查深度3～4 cm,聚焦深度1～2 cm,以清晰显示结节为佳。穿刺使用7号注射针(外径0.7 mm,相当于22 G活检针),针筒容量10 ml。

1.2.2穿刺方法:所有患者穿刺前均进行了甲状腺多普勒超声及出凝血功能检查,实验室检查均正常。术前已告知穿刺风险并签署知情同意书。患者仰卧位,颈部后伸,嘱患者穿刺时避免做吞咽动作。常规颈部消毒铺巾,超声引导下将7号注射针刺入甲状腺结节内,然后空针轻度抽吸3～6 ml呈负压状态后,在结节360°转动,再连续插拔3～5次,解除负压后拔针,将吸出物平推于病理涂片上,溶于无水酒精中送细胞学检查。穿刺后局部加压止血5 min,观察15 min。

1.3研究方法根据1988年WHO关于甲状腺肿瘤分类标准, 病理分为2大类:良性病变(具体包括甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿等);恶性病变(具体包括甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、恶性可能建议手术)。以术后组织病理学诊断为金标准,计算FNA对结节良恶性诊断的敏感性、特异性以及细胞病理学与组织病理学检查诊断符合率。计算公式如下:敏感性=[诊断相符的癌病例数/(诊断相符的癌病例数+误诊为良性的病例数)]×100%。特异性=[诊断相符的良性病例数/(诊断相符的良性病例数+误诊为恶性的病例数)]×100%。诊断符合率=[(诊断相符的癌病例数+诊断相符的良性病例数)/病例总数]×100%。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0软件处理,组间一致性检验采用kappa 检验。

2　结果

超声引导下穿刺过程中及穿刺后均未发生明显并发症,如出血、血肿、感染、异常疼痛、声音嘶哑及呼吸吞咽困难等。以术后组织病理学诊断为最终标准, 40例FNA结果提示恶性病变25例, 与术后病理诊断符合者22例, 提示良性病变15例, 与术后病理符合13例。FNA 判断甲状腺良恶性结节性质的敏感性为91.67 %(22/24),特异性为81.25%(13/16),两者总体诊断符合率为87.50%(35/40)。kappa 值为0.74,两者具有较好的一致性。见表1。

3　讨论

甲状腺结节是普外科常见疾病,近年来发病率有逐步上升的趋势[6],在≥60岁的老年人群中,超声检查出50%的女性和20%的男性都患有甲状腺结节,其中恶性约占5%[7],由于缺乏安全准确的术前鉴别诊断方法,许多超声提示结节的患者为了明确结节性质而进行了不必要的手术。判定老年患者甲状腺结节的良恶性,避免不必要的手术损伤, 是比较有实用价值的研究课题。目前甲状腺主要的检查方法为发射型计算机断层扫描仪(ECT)检查及彩色多普勒超声检查。前者只适用于具有一定功能的“热”结节,鉴别能力有限,在大多数无功能结节中应用不广。超声检查甲状腺内不均匀低回声团块、境界不清、点状或散在钙化灶、纵横比>1.0的结节是比较准确的甲状腺恶性肿瘤的预测指标[4-5]。但是参照上述标准超声的恶性预测值仍然较低,尤其对于没有典型征象、直径较小的结节难以准确定性,临床明确诊断仍然需要病理的支持,以确定后续治疗方案。

表1　细针穿刺诊断与手术病理诊断一致性

老年患者基础疾病较多,目前主要行甲状腺穿刺活检取得病理,以决定后续治疗方案。如为良性病变可考虑暂不手术,定期复诊观察。目前,甲状腺穿刺取材方法有2种:FNA及弹射式活检枪活检。前者为抽吸式细胞学检查,病理科医生观察的重点是细胞的形态学改变;后者为腺体的组织学活检。由于活检穿刺为腺体,其组织结构完整,不仅能够显示实质细胞生长情况,还可以显示周边结缔组织的侵犯情况,所以具有较高的诊断率。国外文献报道,当结节直径>1.0 cm时,FNA与弹射式活检针穿刺诊断甲状腺癌的准确率分别为82.0%、92.0%,后者准确率显著高于前者,二者间差异具有统计学意义(P<0.001)[8]。但是对于小结节,尤其是紧邻颈部血管、气管及神经等重要器官的小结节,由于穿刺针尖区无效长度以及弹射式发射的影响,穿刺容易造成周围器官不可逆性损伤,并发症比较高,制约了此方法的应用[9]。FNA使用细针穿刺(常规使用22G以上的细针,直径≤0.7 mm),穿刺入结节内部的困难程度较低,较易进行病理取材,出血量少,不易造成周围重要神经血管的损伤;同时,在超声引导下术者能够清晰、准确、连续地监测穿刺全过程,超声探头可根据术者要求,多切面多角度精确定位,很容易显示甲状腺微小结节的位置。超声图像可实时显示针尖的位置,从而保证了穿刺过程的可控性,降低了穿刺难度,避免了盲穿损伤周围重要神经和血管[10]。本研究中所有病例穿刺后均无任何并发症,体现了本方法在小结节穿刺中的优势。且超声引导的最大优点是安全快捷、经济简便、无辐射,可反复多次照射定位,取代了ECT、造影等方法,避免了大剂量放射线对医患双方的损害。而病理结果显示: FNA 判断甲状腺良恶性结节性质的敏感性为91.67 %,特异性为81.25%,两者总体诊断符合率为87.50%(35/40),基本与国外相关数据一致,是一种准确性较高的术前诊断方法。

尽管FNA能够提高穿刺的安全性,但是有文献报道,对于直径<1.0 cm的小结节穿刺敏感性和准确性不高,准确率<80%[8]。Wang等[11]对以往文献进行回顾并进行meta分析,其结果显示FNA诊断甲状腺癌,大约85%的穿刺病理结果与手术病理结果相符。Lee等[12]研究发现,FNA检查对甲状腺癌的诊断准确率约为92.3%,高于Sung等[8]的结果。不同研究者之间的差异形成的主要原因是细针穿刺获取的是细胞学结构,对于以组织改变为主的病变,因无法确定结节被膜及周围血管有无侵犯而难以区分。年资较低的病理科医生做出的病理结果常常是较高比例的滤泡样病变及可疑穿刺标本。本组FNA病理基本符合手术切除病理,表明FNA具有较高的可靠性,能够指导临床制定老年患者的治疗方案,符合2009年美国甲状腺协会制定的诊疗指南提出的要求[13]。

综上所述,超声引导下FNA是一种简单准确、安全可靠的术前诊断方法,尤其适合于老年患者甲状腺高危部位小结节的定性诊断,有利于甲状腺癌的早期确诊、及时治疗,同时避免了不必要的良性结节切除术,有一定的临床应用价值。对于老年患者疑似恶性的微小结节,都可行超声引导下FNA检查,以求尽可能地提高诊断准确率。

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Diagnostic value of ultrasound-guided fine needle aspiration in elderly patients with thyroid nodules

ZHUCheng-yan,QIUJun-lan,SHENYi,JIANGZhi-ming,ZHANGWei-wei.

DepartmentofSurgicalUltrasoundRoom,AffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the application value of ultrasound-guided fine needle aspiration(FNA)in the diagnosis of thyroid nodule in the elderly.MethodsA total of 40 elderly patients with thyroid nodules(diameter,0.6-1.3 cm) experienced ultrasound-guided FNA cytology detection from January to June 2015.The sensitivity and specificity was determined by the reference standards of surgical pathology.ResultsNo complications such as heamorrhage or injury of adjacent organs or nerves occurred.With the diagnosis of histopathology as standard, the sensitivity, specificity of FNA were 91.67%, 81.25%. The total diagnostic accordance rate of FNA biopsy was 87.50% compared with that of histopathology.ConclusionsUltrasound-guided FNA is safe and accurate for diagnosing thyroid nodules in elderly patients.

ultrasound guided; fine needle aspiration; thyroid nodule; elderly patient

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院外科超声室

张炜炜，Email：zhangweiwei1953@163.com

R 581.3

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.012

2016-01-21)