吉兰-巴雷综合征合并横纹肌溶解综合征1例报告

张翠灵，张海宁，张晓燕，宋晓南，曹　杰



吉兰-巴雷综合征合并横纹肌溶解综合征1例报告

张翠灵，张海宁，张晓燕，宋晓南，曹杰

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一类免疫介导的周围神经损害，损伤运动神经时表现为肢体对称性无力，需与横纹肌溶解所致的肌无力进行鉴别。横纹肌溶解为某种原因所致横纹肌细胞受损。两者可以从诱因、发病过程、伴发症状、肌电图、肌肉活检、脑脊液及其他生化指标进行鉴别。GBS与横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)是两类不同机制所导致的疾病，两者合并存在者国内外罕有报道，现将我科收治的1例确诊为GBS合并RM的诊治经过报告如下。

1　病历资料

患者，男，51岁，因肢体无力2 d，发热1 d，加重伴意识障碍5 h于2016年1月18日入院。患者于入院前2 d渐觉四肢无力并逐渐加重，伴有排尿困难，因尿储留，予以导尿。入院前1 d患者无明显诱因出现发热，伴乏力。入院当天晨起体温高达40.0 ℃，伴意识障碍，就诊于我院。查肺CT示右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶炎症，以“肺炎”收入我院急诊内科。既往：帕金森病史4 y，平素规律服药，症状控制尚可。入院查体：体温41.6 ℃，脉搏134 次/分，呼吸34 次/分，血压84/34 mmHg，指尖血氧饱和度74%。意识不清，问话不答，听诊双肺呼吸音粗，心率134次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全身无明显水肿，余查体不能配合。血气分析：pH 7.43，PO242 mmHg，PCO235 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，BE(B) 0.7 mmol/L。血钠128.5 mmol/L (正常值137～147 mmol/L)，氯96.1 mmol/L (正常值99～110 mmol/L)，血常规：白细胞8.96×109/L，中性粒细胞比例0.89，诊断为重症肺炎、感染性休克、呼吸衰竭，电解质紊乱-低钠、低氯血症。給予抗感染、纠正休克、机械通气及对症支持治疗。

经上述治疗4 d，患者意识水平有所恢复，呼之可睁眼，查体四肢肌张力减低，压眶四肢无反应，偶见面部口唇局限性肌肉痉挛，每次持续约1 min。血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)进行性升高。考虑不除外周围神经病、横纹肌溶解综合征、肌炎、中枢神经系统感染等情况，于2016年1月25日(发病10 d)转入神经内科。转入后查体：体温37.0 ℃，心率78 次/分，呼吸20 次/分，血压105/62 mmHg，气管插管、呼吸机辅助通气。呼唤可睁眼，不能遵嘱活动，压眶可见痛苦表情，双眼睑闭合不全，巩膜稍黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，直间接对光反射灵敏，四肢肌力0级，四肢肌张力减低，四肢腱反射未引出，双侧Babinski征及Chaddock征阴性，无项强，Kernig征阴性。留置尿管，尿色深。追问病史，患者发病前1 w自服“树参”(树参为五加科，根茎浸酒服，有祛风湿、通筋络等功效)。

入院8 d(发病11 d)行腰穿脑脊液检查未见异常。除外中枢神经系统感染。监测CK进行性增高至9682 U/L(正常值25～200 U/L)。尿肌红蛋白>40000 ng/ml。肌酐及转氨酶较前略升高。入院11 d(发病14 d)行肌肉活检示：恒冷切片：HE、GT、NADH、COX、SDH、Acid、PAS、ORO染色：片中肌纤维大小不等，萎缩肌纤维呈圆形、多边形或长条形，偶见核内移，偶见变性坏死肌纤维，无炎性细胞浸润，肌间结缔组织无增生(见图1)。GT染色未见RRF。NADH、SDH、COX染色可见部分肌纤维内靶样纤维(见图2)。Acid、PAS、ORO未见明显异常。诊断为横纹肌溶解综合征。其病因可能为感染，高热及药物因素影响。予以抗感染、纠正电解质紊乱、大量补液及对症支持治疗，患者意识状态好转、CK、肾功能恢复正常。四肢肌力0级，四肢肌张力减低，双侧腱反射消失等体征较前未见改善。入院14 d(发病17 d)行肌电图示：上下肢运动神经潜伏期延长、波幅降低，上下肢感觉神经波幅及传导速度均降低。诊断为周围神经病。給予丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d。患者四肢肌力、肌张力、腱反射等未见明显变化，同时伴有胫前肌、大小鱼际肌、骨间肌萎缩。入院19 d(发病22 d)复查腰穿：脑脊液蛋白 9.50 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)，葡萄糖 5.10 mmol/L(正常值2.3～4.1 mmol/L)，氯 114.4 mmol/L(正常值119～129 mmol/L)，潘氏反应，白细胞 5×106/L(正常值0～8×106/L)。明确诊断为吉兰-巴雷综合征。经过营养神经、营养支持、康复训练及对症支持等治疗措施，患者病情好转，于2016年2月18日脱离呼吸机，生命体征平稳，神志清楚，双上肢肌力恢复至1级，各项生化指标未见明显异常，转至康复医院康复治疗。

2　讨　论

上述病例，患者以肢体无力起病，查体可见周围型面瘫，四肢弛缓性瘫痪。肌电图提示四肢运动及感觉神经损伤。脑脊液示蛋白-细胞分离现象，可明确GBS诊断。GBS的临床病程中合并RM者，目前国内外文献中报道较少[1，2]。

RM是横纹肌细胞受损后细胞膜的完整性改变，肌细胞内物质(包括电解质、肌红蛋白和CK、乳酸脱氢酶等)释放入细胞外液和血循环中所引起的一系列临床综合征[3]。主要表现为肌痛、肌无力、茶色尿，常伴有电解质紊乱、急性肾功能衰竭，严重时危及生命。肌肉活检可见肌纤维细胞核减少，无炎症细胞。

引起RM的病因有很多，常见为外伤、剧烈运动、药物毒物、遗传代谢性疾病等，以及感染、高热、低温、癫痫持续状态等少见因素[4]。在GBS患者中急性病毒性感染导致的RM已有文献报道，其横纹肌溶解的可能原因为病毒感染后的免疫应答损伤肌细胞[1]。本例RM的原因为感染、高热及可能的药物因素影响(患者自服“树参”是否有关，尚待研究)。

在GBS早期可有CK水平轻度升高，其原因尚不清楚[5]。引起CK升高的可能机制为运动神经末端轴突变性导致的广泛严重的去神经支配[6]。但明显升高者极少见[2]。有认为CK水平达到正常5倍以上时可以诊断RM[7]。且作为观测RM的指标优于肌红蛋白尿，可用于评估RM的风险及程度[3]。CK<15000 U/L的RM患者，其发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的风险相对较低[1]。本案例中的患者肾功能轻度异常，可能与早期积极抗感染，去除RM的病因及CK<15000 U/L有关。

图1　苏木精-伊红染色(HE染色)

图2　还原辅酶I-四氮唑还原酶染色(NADH染色)

本案例患者CK显著增高，伴有明显肌红蛋白尿，无法用GBS单一解释。而RM不能导致肌电图所示上下肢运动及感觉神经损伤及蛋白-细胞分离。考虑该患GBS及RM合并存在。GBS可合并肺炎、败血症、肺栓塞、呼吸肌麻痹及心跳停止等。该患可能的发病过程为GBS合并肺炎及呼吸肌麻痹，导致呼吸及咳痰无力，引发重症肺炎。患者重症感染、高热及可能合并药物因素导致横纹肌溶解，造成CK进行性升高，肝肾功能损害等。

该患住院期间感染性休克、RM等纠正后，四肢迟缓性瘫痪未见改善，且伴有肌肉萎缩，尚需与危重病性多发性神经病及肌病(critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy，CIPNM)相鉴别。

CIPNM是重症患者常见的累及运动、感觉轴索的获得性病变[8]。包括危重病性多发性神经病(critical illness polyneuropathy，CIP)、危重病性肌病(critical illness myopathy，CIM)和危重病性多发性神经肌病(CIPNM)。在入住ICU的重症患者中发生率约为25%-45%[9]。临床表现为对称性、迟缓性瘫痪，多从下肢开始，呈对称性表现，伴有腱反射减弱或消失和肌萎缩。病因可能为败血症、全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭、代谢紊乱等。有研究认为CIM相比CIP预后较好[10]。CIP的病变部位主要为周围神经元轴突远端，髓鞘完好。电生理检查发现动作电位波幅减小，但神经传导速度正常。CIM可累及近端及远端肌肉。肌电图可见典型的肌源性损害，肌肉活检示散在或成群的肌萎缩或坏死。CIPNM多为危重病本身及治疗过程中出现的并发症，极少累及脑神经，尚未发现明显的神经传导速度减慢或神经传导阻滞。肌肉病变者上睑下垂和眼肌麻痹少见。结合该患体征及辅助检查，暂不考虑该诊断。

3　结　论

GBS及RM均可出现肢体无力，两者可依据病史、查体、肌电图、肌肉活检、腰穿脑脊液检查进行鉴别。两者合并存在国内外罕见报道。且该例GBS病程中合并感染性休克及RM，发病10 d时腰穿脑脊液检查未见异常。感染性休克、RM亦可引起四肢无力、呼吸衰竭等，增加了GBS的诊断难度。需要临床医师加深对GBS及RM的认识。

在GBS合并有CK升高及肌红蛋白尿的患者中，鉴别有无RM是至关重要的。其早期识别及相应处置是预防诸如急性肾损伤、多器官功能衰竭等严重致死性并发症的关键[1]。于GBS治疗过程中尽量避免感染、高热等可能引发横纹肌溶解的因素。关于GBS合并RM患者的预后，因目前病例报道相对较少，尚需进一步观察及总结。

[1]Saxena A，Singh V，Verma N. Guillain-Barre syndrome complicated by acute fatal rhabdomyolysis[J]. Indian J Crit Care Med，2014，18(4)：241-243.

[2]Scott AJ，Duncan R，Henderson L，et al. Acute rhabdomyolysis associated with atypical Guillain-Barré syndrome[J]. Postgrad Med J，1991，67：73-74.

[3]Vanholder R，Sever MS，Erek E，et al. Rhabdomyolysis[J]. JAm Soc Nephrol，2000，11(8)：1553-1561.

[4]苏磊，孟繁苏. 横纹肌溶解的病理生理及诊治[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16(11)：1231-1232.

[5]Ropper AH，Shahani BT. Pain in Guillain-Barré syndrome[J]. Arch Neurol，1984，41：511-514.

[6]Satoh J，Okada K，Kishi T，et al. Cramping pain and prolonged elevation of serum creatine kinase levels in a patient with Guillain-Barré syndrome following campylobacter jejuni enteritis[J]. Eur J Neurol，2000，7：107-109.

[7]Rosa EC，Liberatori Filho AW. Rhabdomyolysis and acute kidney failure[J]. Bey Assee Med Bras，1996，42(1)：3945.

[8]Zhou CK，Wu LM，Ni FM，et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy：a systematic review[J]. Neural Regen Res，2014，9(1)：101-110.

[9]Lacomis D. Neuromuscular disorders in critically ill patients：re-view and update[J]. J Clin Neuromuscul Dis，2011，12(4)：197-218.

[10]Guarneri B，Bertolini G，Latronico N. Long-term outcome in patients with critical illness myopathy or neuropathy：the Italian multicentre CRIMYNE study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，2008，79(7)：838-841.

1003-2754(2016)07-0642-02

R745

2016-05-08；

2016-06-18

(吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林 长春 130021)

曹杰，E-mail：caojie_lily@sina.com