无明显长骨骨折的外伤后脂肪栓塞综合征1例报告

庞泉征，曹　杰，刘晓霞，蔺　勇，孙　莉，李　超，张海宁



无明显长骨骨折的外伤后脂肪栓塞综合征1例报告

庞泉征1，曹杰1，刘晓霞1，蔺勇2，孙莉1，李超1，张海宁1

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)通常认为是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，通过机械损伤、化学因素等导致全身多个器官、组织发生一系列的病理改变和相应的临床表现。该病的常见原因包括各种意外事故引起的骨折、骨科大型手术等，除此之外还有报道急性胰腺炎、糖尿病、脂肪肝、静脉注射脂肪乳[1]、肌注维生素E[2]等少见原因。无明显骨折的外伤导致的脂肪栓塞综合征在临床上少见，现将我院收治的1例报道介绍如下。

1　临床资料

患者，女，74岁，因车祸后意识障碍3 d入院。患者缘于入院前3 d发生车祸，具体细节不详，当时患者神清，可以行走(因右足受伤，行走时表现为跛行)。遂急乘车到当地医院进行诊治，急诊行头部CT(颅内未见明显出血及血肿)及右脚正、侧位片(未见骨折)。车祸后1.5 h左右家属发现患者出现意识不清，呼之不应，在该院给予“硝普钠”、“络贝林”、“尼可刹米注射液”、“激素(具体剂量及类型不详)”及抗炎、营养神经等处置后，患者未见明显好转，为求进一步诊治急来我院。入院查体：体温：36.7 ℃，脉率：103 次/min，呼吸：17 次/min，血压：164/96 mmHg，血氧饱和度：99%(鼻导管吸氧)。全身皮肤多处散在青紫及擦伤，双侧髋部及臀部、右足肿胀较重。颈部及胸前散在分布的少量的出血点。肺部听诊散在干、湿啰音。神经系统查体：浅昏迷，压眶四肢稍动。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，双侧直间接对光反射灵敏，双眼不同轴，右眼内下聚，双上肢肢体坠落试验阳性，双侧Babinski征及Chaddock征阳性。实验室检查：血常规：白细胞：11.78×109/L，中性粒百分比：0.90，红细胞：2.92×1012/L，血红蛋白：94 g/L，血小板：77×109/L；血清脂肪酶：530 U/L；血生化：血钠：136.7 mmol/L，血钾：3.20 mmol/L，血钙：2.07 mmol/L；D-二聚体：1027 μg/L；血气分析：氧分压：60 mmHg，二氧化碳分压：32 mmHg；血清白蛋白：30.7 g/L。影像学检查：头部MRI：脑干、双侧小脑半球、双侧额颞顶叶白质，双侧基底节、放射冠、半卵圆中心，双侧丘脑、双侧脑室旁见斑片及斑点状异常信号，T1WI呈低及稍低信号，T2WI呈高及稍高信号，Flair呈低及稍高信号，周围绕以高信号，DWI脑内弥漫斑片状及斑点状高信号(见图1)。头部MRA：右侧大脑前动脉A1段改变。右侧大脑中动脉远端分支较对侧略少。右侧椎动脉改变，考虑先天发育(见图2)。肺CT：考虑支气管炎伴双肺散在炎变。双侧胸腔积液，伴左肺下叶含气不良或被动性不张。髋关节CT平扫加三维重建：右侧股骨头颈交界区骨皮质略显成角，骨折不除外。骨盆正位片：骨盆骨质疏松。综上，结合患者颈部及胸前散在少量出血点、实验室检查提示血红蛋白降低，血脂肪酶升高，头部MRI所示“星空征”样改变[3]，临床诊断为脂肪栓塞综合征。给予密切监测生命体征、持续高流量面罩给氧，及时清除呼吸道内积痰，应用大剂量氢化可的松静点(200 mg 1次/d静点)，促醒等对症支持处置。虽经上述综合处理后，患者仍病情加重，于入院5 d予以气管插管、呼吸机辅助等抢救治疗，患者病情未见明显好转，很快出现血压下降情况，虽积极予以各种抢救措施，但仍于当日因抢救无效死亡。

2　讨　论

1862年Zenker通过对1例胸腹部受挤压伤的铁路工人进行尸检并发现肺血管床脂肪小滴，此为全世界第1次对脂肪栓塞综合征的描述[4]。150余年的发展，人们逐渐对FES有了更为深入的了解。

关于FES的发病机制目前尚不明确，从脂肪栓子的来源来看不单是骨髓脂肪，还可来源于外周血脂和周围脂肪组织[5]。这就更能进一步解释某些急性胰腺炎、脂肪肝、胃癌术后患者[6]患脂肪栓塞综合征的原因；病理机制方面在原有的机械理论和生化理论的基础上又提出了凝结理论等[5]。骨折患者由脂肪细胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴自骨髓腔进入血循环，机械性阻塞微血管，此为机械理论的观点。持生化理论观点的学者认为正常情况下，血液中脂肪颗粒主要是以乳糜微粒和极低密度脂蛋白的形式进行运输，当机体受到严重创伤时，血脂乳化不稳定形成较大脂粒阻塞血管。并且机体处于应激情况时，肾上腺素等分泌增加，游离脂肪酸(FFA)生成，促使FES产生。凝结理论是指：组织和内皮细胞损伤，从而启动外源性及内源性凝血系统，引发血液的高凝状态。并且各种原因引起血中脂质增加而导致肺内微血管压力增高，进而导致有形物质在血中凝集，并且导致FFA的形成，其又可损伤肺微血管内皮，活化血小板，从而激活凝血一纤溶系统产生级联反应。该患者发生FES的可能机制分析：(1)患者虽然无明显骨折，但入院查体可见软组织损伤严重，不除外外周脂肪组织侵入血液系统形成脂肪栓子，从而形成FES。(2)该患者受到车祸伤后，如生化理论所解释：机体处于应激状态，血脂乳化不稳定导致有形物质的生成且机体多种激素水平改变，激活脂肪酶，从而使体内FFA增多，最终导致患者出现FES的相应症状。

FES的临床表现多种多样，较为复杂，容易出现误诊误治。有人曾报道1例以运动性失语为唯一的神经系统症状的FES[7]。由此我们临床工作中发现存在相应的危险因素，尤其是骨折或骨科手术后的患者，出现一些难以解释的症状时应想到此病的可能。FES多发生于急性损伤后12～72 h内，罕见病例发生于12 h内或2 w后。其典型的临床三联征包括呼吸系统损害(95%)、脑损害(60%)和皮肤瘀点(33%)。呼吸困难、呼吸急促及低氧血症是最常见的早期肺损害表现[8]。该患者就诊于当地医院时明确应用呼吸兴奋剂等药品，考虑其呼吸困难明确，病程早期即有肺损伤的存在。近来有针对老年人的FES做了详尽的研究并得出了下列结论：脑功能障碍可以是老年FES患者的首发和主要表现。这可能与老年患者并发症多，尤其是伴有心肺疾病时对呼吸困难有一定耐受性；同时老年患者在脑动脉硬化基础上发生FES时更容易出现神经系统功能障碍[9]。

图1　脑干、双侧小脑半球、双侧额颞顶叶白质，双侧基底节、放射冠、半卵圆中心，双侧丘脑、双侧脑室旁见斑片及斑点状异常信号，T1WI呈低及稍低信号，T2WI呈高及稍高信号，Flair呈低及稍高信号，周围绕以高信号，DWI(a、b、c、d、e、f、g、h)脑内弥漫斑片状及斑点状高信号(“星空征”样改变)

图2　右侧大脑前动脉A1段显影浅淡，局部断续显影，远端走形良好，未见明显狭窄或扩张，双侧大脑中动脉形态、走形正常。右侧大脑中动脉远端分支较对侧略少。双侧颈内动脉、左侧大脑前动脉、双侧大脑后动脉形态、走形正常，未见明显狭窄或扩张。右侧椎动脉较对侧纤细，考虑先天发育，基底动脉未见异常

该患者为老年女性，患者入院查体及相关检查均表明神经系统病变较肺部损伤严重，这一点与上述文献结果是相符的。这也给我们提示：老年患者若以意识障碍为主要表现除考虑急性脑血管病、中毒(CO中毒等)、代谢性疾病(肝性脑病、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、肾性脑病等)、弥漫性轴索损伤，尚需考虑FES的可能。

有关FES的诊断标准，目前国际通用的为修改的Gurd诊断标准，该标准分主要标准、次要标准和参考标准。主要标准：皮肤黏膜点状出血点-目前考虑其原因主要是由于表皮毛细血管栓塞导致红细胞外渗所致；呼吸系统症状及肺部X线“暴风雪”样阴影；无颅脑外伤的神经症状。次要标准：PaO2<60 mmHg；血红蛋白下降(<100 g/L)。参考标准：发热，脉搏>120 次/min，呼吸增快(>30 次/min)，红细胞沉降率增快(>70 mm/h)，血小板下降，尿中查到脂肪滴，血脂肪酶增加。符合上述2项主要标准，或1项主要标准加4项次要标准或参考标准，脂肪栓塞综合征的诊断即可确立。结合该患者入院查体可见颈部及胸前散在分布的少量的出血点、出现难以用外伤等原因解释的神经系统症状、当地医院“呼吸兴奋剂、退热药、抗生素”等用药情况、入院后逐渐增快的脉率(最快可达125 次/分)及呼吸(最快为42 次/分)、实验室检查：血常规提示血红蛋白低于90 g/L，血脂肪酶高于正常高值8倍余，鼻导管吸氧时氧分压为60 mmHg及头部MRI典型“星空征样”改变，综上患者临床FES诊断明确。

FES目前尚无特效治疗。主要是对肺、脑等重要器官的保护。包括保持呼吸道通畅，进行辅助呼吸，改善低氧血症；尽早、短程使用皮质类固醇激素，预防肺水肿、脑水肿的发生。系统性应用激素因其对全身的副作用较大，而限制其使用。目前有研究发现吸入环素奈德也可预防FES的发生[10]；注意补充血容量，纠正休克；应用白蛋白可减少血清中游离脂肪酸，避免其对肺等器官的进一步损伤；另外预防或控制感染、积极营养支持等治疗均可改善预后。最近有研究表明他汀类降脂药对治疗脂肪栓塞综合征可起到一定作用[11]。综上，结合该病例，当我们在临床工作中面对患者出现的难以解释的神经系统症状、呼吸困难等情况，不论患者是否存在明确的骨折或骨科手术病史，均应想到此病的可能。积极完善肺部CT、头部MI等检查，可进一步佐证我们的诊断思路。并且尽可能早期予以针对性的治疗，可减少甚至避免不良事件的发生。

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1003-2754(2016)07-0646-03

R743

2016-05-13；

2016-07-09

(1.吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林 长春 130021；2.长春市中心医院神经内科，吉林 长春 130121)

张海宁，E-mail：haining139@139.com