早期关节内减压加自体红骨髓移植联合治疗青壮年股骨颈骨折的临床应用

徐剑锋，邹祝艺，丁东胜，谢学义，李金生，陈钊鹏，利东升，符远征，温淑芬

(广东省东莞市黄江医院骨科，广东 东莞　523750)



早期关节内减压加自体红骨髓移植联合治疗青壮年股骨颈骨折的临床应用

徐剑锋，邹祝艺，丁东胜，谢学义，李金生，陈钊鹏，利东升，符远征，温淑芬

(广东省东莞市黄江医院骨科，广东 东莞523750)

目的探讨早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床效果。方法选取我院收治的经X线片检查确诊暴力导致的青壮年股骨颈骨折患者70 例，随机分为观察组(35 例)和对照组(35 例)。对照组患者硬膜外麻醉，行闭合复位空心加压螺钉内固定治疗。观察组患者在对照组治疗的基础上，联合关节囊内多点穿刺减压和自体红骨髓移植。术后随访12～36个月，X线片复查判断骨折愈合和股骨头坏死情况，同时进行髋关节功能评分。结果观察组骨折不愈合率(0)显著低于对照组(11.43%)，观察组股骨头坏死率(2.86%)显著低于对照组(17.14%)，观察组Harris总分(88.6±9.8)分明显大于对照组(83.1±8.7)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论闭合复位空心加压螺钉内固定联合关节内减压和自体红骨髓移植，可显著降低青壮年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率，提高患者髋关节功能。

关节内减压；红骨髓移植；青壮年；股骨颈骨折

青壮年股骨颈骨折多系高能损伤所致，严重破坏了股骨头颈部的营养血管，骨折愈合率低，股骨头坏死率高，严重的并发症不仅给患者带来极大的精神痛苦，也加重了家庭和社会的经济负担[1-2]。如何有效地治疗股骨颈骨折并积极预防并发症的发生，已成为骨外科医生普遍关注的焦点。股骨颈骨折发生后，关节囊内出血引起囊内压力升高，导致股骨头内血流减缓，甚至造成骨细胞坏死、关节内减压对减少股骨头缺血性坏死、提高骨折愈合率有重要作用[3-4]。此外，股骨颈骨折多系关节囊内骨折，骨折愈合完全依赖骨髓成骨作用，自体红骨髓移植可满足股骨颈骨折的成骨需要，促进骨折愈合[5-6]。本研究采用闭合复位空心加压螺钉内固定联合关节内减压和自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折，临床效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年4月至2015年3月我院收治的经X线片检查确诊暴力导致的青壮年股骨颈骨折患者70例，随机分为观察组和对照组。观察组患者35 例，男性27 例，女性8 例；年龄19～45 岁，平均年龄(37.6±4.5) 岁；Garden分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型5 例；受伤至手术时间4～51 h，平均(33.1±4.4) h。对照组患者35 例，男性29 例，女性6 例；年龄18～45 岁，平均(36.8±4.7) 岁；Garden分型，Ⅰ型6 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型5 例；受伤至手术时间4～55 h，平均(34.7±4.2) h。纳入标准：18～45 岁青壮年；X线片检查确诊为股骨颈骨折。排除标准：陈旧性或病理性骨折患者；术前3个月内使用过激素等影响骨折愈合的患者；严重心脑血管、肝肾功能障碍而不宜行手术的患者；术后随访少于12个月的患者或资料不全的患者。两组患者的性别、年龄、骨折Garden分型、就诊时间等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法两组患者硬膜外麻醉后，均行McElvenny牵引闭合复位，且骨折复位情况满意，正侧位Garden指数均在155°～180°之间。

对照组患者经C型臂X线机透视复位成功后，常规消毒铺巾，于大粗隆顶点下方做3 cm长纵向切口，逐步分离股外侧肌，直达骨皮质，沿股骨颈纵轴钻入导针，经C型臂X线机透视导针位置合适后，继续进针2 mm，然后平行于该导针的方向钻入另外2枚导针，使3枚导针呈“品”字形分布，最后沿导针方向拧入3 枚合适长度的空心加压螺钉，经C型臂X线机正侧位透视确定骨折端固定良好，拔出导针，冲洗切口，缝合包扎。

观察组患者行闭合复位空心加压螺钉内固定(方法同对照组)，同时行关节囊内多点穿刺减压和自体红骨髓移植。利用骨穿针在髂前上棘骨皮质下分多点分层穿刺，抽取红骨髓约20 mL，经C型臂X线机透视，将骨穿针刺入骨折端，抽出内芯，注入红骨髓，注入完毕后停留数分钟再拔出骨穿针，以使红骨髓充分弥散，凝固于骨折端，防止其沿骨穿针针道流失，见图1。

图1　C型臂X线机透视下注入自体红骨髓

1.3观察指标所有患者术后随访12～36个月，平均随访24.3个月。每3个月复查髋部X线片，判断骨折愈合情况以及有无股骨头坏死。骨折不愈合：术后1年或1年以上，X线片依然可见清晰的骨折线。股骨头坏死：X线片示股骨头骨密度改变，包括密度不均、囊性变、硬化、塌陷等。髋关节功能Harris评分：疼痛0～44分，功能0～47分，畸形0～4分，活动范围0～5分，总分100分。

2　结　　果

2.1骨折愈合情况观察组患者未见骨折不愈合病例，对照组有4 例患者骨折未愈合，不愈合率11.43%。观察组骨折不愈合率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.242，P<0.05)。

2.2股骨头坏死情况观察组1 例患者出现股骨头坏死，坏死率为2.86%；对照组6 例出现股骨头坏死，坏死率为17.14%。观察组股骨头坏死率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.968，P<0.05)。

2.3髋关节功能Harris评分末次随访时观察组和对照组患者Harris评分总分，分别为(88.6±9.8)分和(83.1±8.7)分，观察组评分大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组患者髋关节功能Harris评分比较(分)

2.4典型病例41 岁女性患者，X线片示右侧股骨颈Garden Ⅲ型骨折，行闭合复位空心加压螺钉内固定联合关节内减压和自体红骨髓移植。手术前后影像学资料见图2～4。

图2　术前X线片示右侧股骨颈Garden Ⅲ型骨折

图3　术后6个月X线片示骨折端对位好，骨折线模糊

图4　术后12个月X线片示骨折临床愈合，股骨头未坏死

3　讨　　论

股骨颈骨折是股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，由于近年来车祸、高处作业坠落的增加，青壮年股骨颈骨折发生率也随之升高[7]。与其他骨折相比，股骨颈骨折部位承受较大剪应力，影响复位后稳定性，而且骨折部位血运易受损，影响骨折愈合或导致股骨头缺血性坏死[8-9]。

我国目前针对青壮年股骨颈骨折的治疗均考虑手术治疗。一般以术前患肢中立位或轻度内旋位骨牵引，择期行闭合或切开复位空心加压螺钉内固定治疗[10]；对较复杂的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折，常同时行带旋髂深血管蒂髂骨瓣或带阔筋膜张肌、缝匠肌肌蒂髂骨瓣的转位移植，以改善股骨头、颈部血运，但仍存在转位移植后发生血管蒂和肌蒂紧张、扭转、血管栓塞等风险，且手术时间长，创伤大，出血多，对高能量损伤患者来说，无疑增加了手术风险[11]。

有研究指出，当股骨颈骨折发生后，会引起关节囊内压力上升，当囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流减慢，甚至可造成骨细胞坏死。因此有学者主张在内固定手术的同时，行关节内穿刺或前方关节囊部分切开，以减少关节囊内压力，充分改善股骨头颈部血运，对降低股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血性坏死有一定作用[12]。此外，青壮年股骨颈骨折多系关节囊内骨折，不具备骨外膜成骨能力，无外骨痂生成，骨折的愈合只有依赖骨髓的成骨作用[13]。充分足量的骨髓可满足股骨颈骨折的成骨需要，而青壮年的红骨髓含有大量的骨祖细胞和各种具有成骨潜力的骨生长因子，具有丰富的骨诱导和骨发生能力；而且其中含有干细胞，具有促进局部血管再生和改善局部血运的作用[14-15]。

该方法操作时的注意事项：a)骨髓穿刺时，利用骨穿针在髂前或髂后上棘骨皮质下分多点分层穿刺，每个穿刺点不超过5 mL，每位患者抽取约20 mL红骨髓；b)使用骨穿针注入红骨髓完毕后，骨穿针需在骨折处停留数分钟，以促使红骨髓充分弥散或凝固于骨折端及骨髓腔内；c)红骨髓移植时切不可流入关节腔内，防止关节内骨化而影响髋关节功能；d)骨折复位时，应尽可能解剖复位，且空心加压螺钉螺纹须完全越过骨折线，以保证加压固定后的骨小梁充分复位与稳定，为髓内成骨创造有利条件。

该方法同传统方法比较具有以下优点：a)主张早期髋关节内充分减压；b)采用红骨髓在骨折处一期进行移植，且骨髓穿刺取材时无需额外进行麻醉；c)骨髓穿刺时分点定量取材可降低对患者的身体伤害；d)相对带旋髂深血管蒂髂骨瓣或带阔筋膜张肌、缝匠肌肌蒂髂骨瓣的转位移植以及人工关节置换等方法，操作简单安全，易被患者接受，可减轻患者心理及经济负担；e)自体红骨髓移植无排斥反应；f)患者创伤小，痛苦少，不会因操作而造成严重后果，可减少医患纠纷发生。

总之，闭合复位空心加压螺钉内固定联合早期关节内减压和自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折，可通过关节内多点穿刺及时消除关节囊内高压，利用红骨髓成骨作用及骨髓干细胞促进血管再生作用充分改善股骨头、颈部血运。该方法与通常择期空心加压螺钉内固定相比，可有效降低青壮年股骨颈骨折不愈合率及股骨头坏死率，提高患者髋关节功能。手术简便易行，创伤小，效果好，值得临床推广应用。

[1]Slobogean GP，Sprague SA，Scott T.Complications following young femoral neck fractures[J].Injury，2015，46(3)：484-491.

[2]王欣乐，王笑，郑孜孜.青壮年股骨颈骨折两种治疗方法的疗效分析[J].实用骨科杂志，2010，16(8)：618-620.

[3]Vlamis J，Karampinas P，Kavroudakis E.The use of core track endoscopy to document accurate decompression of the femoral head[J].Hip Int，2014，24(3)：284-289.

[4]章立清，吕一，蔡国宏.微创空心钉内固定关节囊切开减压配合中药治疗股骨颈骨折的临床观察[J].中医正骨，2014，26(2)：52-53.

[5]Wang T，Wang W，Yin ZS.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with thorough debridement，bone grafting and bone-marrow mononuclear cells implantation[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(2)：197-202.

[6]王清，姚正凯，向文东，等.钽棒置入联合自体红骨髓移植治疗早期股骨头坏死的近期临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(10)：980-981.

[7]赵海涛，陈伟，王娟.2010年至2011年东部沿海与西部内陆地区成人股骨颈骨折的流行病学对比分析[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(8)：704-708.

[8]马文辉，张英泽.股骨颈骨折：问题及对策[J].中国组织工程研究，2014，3(9)：1426-1433.

[9]李绮，李雪松，吴映红.青壮年股骨颈骨折内固定出院后依从性调查与护理延伸的价值[J].重庆医学，2014，3(2)：243-244.

[10]Papakostidis C，Panagiotopoulos A，Piccioli A.Timing of internal fixation of femoral neck fractures.A systematic review and meta-analysis of the final outcome[J].Injury，2015，46(3)：459-466.

[11]沈佳祚，练克俭.青壮年股骨颈骨折手术治疗的研究进展[J].实用骨科杂志，2013，19(8)：727-729.

[12]马树强，李丽，彭建强.早期减压闭合复位中空拉力螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(7)：649-651.

[13]唐刚健，靳嘉昌，杨斌.自体骨髓干细胞移植预防新鲜颈中型股骨颈骨折股骨头缺血坏死[J].中国中医骨伤科杂志，2013，3(5)：125-127.

[14]孔志刚，于海泉.自体骨髓移植治疗青壮年陈旧股骨颈骨折[J].山东医药，2011，51(52)：56-58.

[15]刘敬旺.前外侧和外侧联合入路空心钉内固定自体骨髓植入治疗股骨颈骨折38 例[J].实用中医药杂志，2013，29(4)：281-282.

Clinical Study of Early Joint Decompression and Autologous Red Bone Marrow Transplantation in the Treatment of Femoral Neck Fracture in Young Adults

Xu Jianfeng，Zou Zhuyi，Ding Dongsheng，etal

(The Huangjiang Hospital of Dongguan City，Dongguan523750)

ObjectiveTo investigate the clinical study of early joint decompression and autologous red bone marrow transplantation in the treatment of femoral neck fracture in young adults.MethodsSeventy young adults with femoral neck fracture from June 2013 to January 2014 in our hospital were selected and divided into two groups with 35 cases of each group.Patients in control group were treated with Mc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screws.The observation group patients were treated with Mc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screw，combined with multiple point puncture decompression and autologous red bone marrow transplantation.After follow-upof 12～36 months，fracture healing and necrosis of the femoral head wereassessed，parallel Harris hip score were detected every 3 months.ResultsThere was no fracture nonunion cases in the observation group，the fracture nonunion rate of the control group was 11.43%(P<0.05).The rate of femoral head necrosis of the observation group and the control group was 2.86% and 17.14% respectively(P<0.05).The Harris score of the observation group(88.6±9.8) was higher than the control group(83.1±8.7)(P< 0.05).ConclusionMc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screw，combined with multiple point puncture decompression and autologous red bone marrow transplantation can reduce the rate of femoral neck fracture nonunion and ischemic necrosis of femoral head，and improve hip function in patients.Itis worthy of popularization and application.

intra articular decompression；red bone marrow transplantation；young adults；femoral neck fracture

1008-5572(2016)09-0791-04

广东省东莞市科技计划项目(201410515000717)

R683.42

B

2016-04-20

徐剑锋(1973- )，男，副主任医师，广东省东莞市黄江医院骨科，523750。