不同手术方式对治疗甲状腺微小乳头状癌的预后

李燕文　廖碧玲　曹天生

广州市花都区人民医院手术室普外科(广州 510800)

Li Yanwen, Liao Biling, Cao Tiansheng.

General Surgery Department of People’s Hospital of Huadu Distict, Guangzhou 510800,China



不同手术方式对治疗甲状腺微小乳头状癌的预后

李燕文廖碧玲曹天生

广州市花都区人民医院手术室普外科(广州 510800)

目的追踪随访186例甲状腺微小乳头状癌(Papillary Thyroid Microcarcinoma，PMC)患者术后5年及10年的肿瘤复发率、生存率、及术后并发症，探讨不同手术方式对治疗甲状腺微小乳头状癌预后。方法临床资料为1993—2003年收治的186例甲状腺微小乳头状癌患者，102例行患侧甲状腺大部分切除术(Ⅰ组)，84例行患侧甲状腺全切术+峡部切除+对侧甲状腺大部分切除+中央区淋巴结清扫术(Ⅱ组)。结果Ⅰ组患者术后5年及10年期间肿瘤复发率、生存率与Ⅱ组差别无统计学意义(P﹥0.05)，对比I组，Ⅱ组患者术后发生甲状腺及甲状旁腺功能低下的发生率较高，且差别有统计学意义(P﹤0.05)。结论甲状腺微小乳头状癌预后良好，实行患侧甲状腺大部分切除术对治疗甲状腺微小乳头状癌是安全可行的。

甲状腺微小乳头状癌手术方式预后

LiYanwen,LiaoBiling,CaoTiansheng.

GeneralSurgeryDepartmentofPeople’sHospitalofHuaduDistict,Guangzhou510800,China

1　资料与方法

1.1研究对象研究对象为我院1993—2003年收治的186例石蜡病理诊断为甲状腺微小乳头状癌患者资料，所有资料均为患者初治资料，排除补充手术或第二次手术。

1.2临床资料186例甲状腺微小乳头状癌患者均因发现颈部肿物住院手术治疗，其中102例实行患侧甲状腺大部分切除术(Ⅰ组)；84例实行患侧甲状腺全切术+峡部切除+对侧甲状腺大部分切除+中央区淋巴结清扫术(Ⅱ组)。

1.3手术方式Ⅰ组102例患者中，81例患者术中冰冻结果提示甲状腺微小乳头状癌，但局部未见淋巴结转移而行患侧甲状腺大部分切除术，21例患者术中冰冻未见甲状腺癌，行患侧甲状腺大部分切除术后最终病理结果提示甲状腺微小乳头状癌，术后均未行第二次手术；Ⅱ组84例患者，术中冰冻结果均提示甲状腺微小乳头状癌，术前B超提示气管旁肿大淋巴结或术中冰冻提示淋巴结转移阳性而行患侧甲状腺全切术+峡部切除+对侧甲状腺大部分切除+中央区淋巴结清扫术。

1.4术后随访所有患者术后均有口服左旋甲状腺素片(100～150 μg)治疗，使TSH在正常范围下限(0.35～4.94 mIU/L)，且定期复查甲状腺功能及颈部彩超。分别于术后5年及10年电话或信件随访两组患者，了解患者术后是否有肿瘤复发、肿瘤导致的死亡、甲状腺及甲状旁腺功能情况。

2　结　果

2.1Ⅰ组中102例患者术后5年期间有100例得到随访，随访率为98.0%，其中有3例患者术后2年内复查时发现肿瘤复发，复发率为2.94%，无瘤存活率为97.06%。3例复发患者其中有2例进行颈部淋巴结清扫术，术后均行放射性碘131治疗；1例因基础疾病严重未行手术治疗，而仅仅行放射性碘131治疗。Ⅱ组中84例患者中术后5年期间有83例得到随访，随访率为98.8%。其中有1例患者术后2年内复查时发现肿瘤复发而进行颈部淋巴结清扫术，术后行放射性碘131治疗，复发率为2.41%，无瘤存活率为97.59%。两组患者除3例失访情况不详之外，其他183例患者术后5年均存活，生存率为100%(除去3例失访患者)，Ⅰ组患者5年期间肿瘤复发率、无瘤存活率、死亡率及存活率与II组差别无统计学意义(P﹥0.05)。

2.2Ⅰ组中102例患者术后10年期间有97例得到随访，术后10年随访率为95.1%，共有7例随访期间发现肿瘤复发(其中3例复发于术后5年期间)，术后10年总复发率为7.22%，无瘤存活率为92.78%，有2例因肺转移导致死亡，死亡率为2.1%；Ⅱ组中84例患者术后10年期间有81例得到随访，术后10年随访率为96.4%，共有6例随访期间发现肿瘤复发(其中1例复发于术后5年期间)，术后10年总复发率为7.41%，无瘤存活率为92.59%，有1例因脑转移导致死亡，死亡率为1.2%；Ⅰ组患者10年期间肿瘤复发率、死亡率、无瘤存活率及存活率与Ⅱ组差别无统计学意义(P﹥0.05)。两组患者随访5年及10年期间肿瘤复发率、无瘤存活率、死亡率及存活率的差别，见表1。

2.3两组患者术后10年随访期间，Ⅰ组97例得到随访患者中7例患者术后有不同程度的甲状腺功能低下，长期需要服用左旋甲状腺素片，2例患者证实甲状旁腺功能低下，需长期应用钙剂；而Ⅱ组81例得到随访的患者中术后发生甲状腺功能低下的有43例，甲状旁腺功能低下的有9例。对比Ⅰ组，Ⅱ组患者术后发生甲状腺及甲状旁腺功能低下的发生率较高，且差别具有统计学意义(P﹤0.05)。两组患者随访期间发现术后甲状腺功能低下及甲状旁腺功能低下的差别，见表2。

表1　两组患者随访5年及10年期间肿瘤复发率、无瘤存活率、死亡率及存活率的差别　例(%)

表2　两组患者随访期间发现术后甲状腺功能低下及甲状旁腺功能低下的差别　例(%)

3　讨　论

1988年，WHO把直径小于或等于1 cm，伴或不伴淋巴结转移的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌(Papillary Thyroid Microcarcinoma，PMC)。甲状腺微小乳头状癌的发病机制目前尚未完全明确，对甲状腺微小乳头状癌发病的分子生物学机制目前较多对BRAFV600E突变的研究。研究表明，BRAFV600E的突变不但启动甲状腺癌基因的的表达，而且诱发了癌细胞的转移[1]，国内也有报道表明[2]，VEGF和COX-2的表达和协同作用促进甲状腺癌的发病。隐蔽性高、生长速度慢及颈部淋巴结转移早是PMC的临床特点，既往大部分PMC的确诊主要源于在其他甲状腺疾病术后石蜡病理中的发现，随着超声技术、颈部CT、甲状腺细针穿刺及术中病理冰冻技术的快速发展，越来越多的PMC可在术前或术中得到诊断，甚至有学者[3]探讨肿瘤标志物在甲状腺癌中的表达以提高对甲状腺癌术前诊断率。PMC生长缓慢，常常以一个或数个癌结节合并于其他良性甲状腺疾病中，特别是结节性甲状腺肿[4]，患者除了有其他良性甲状腺疾病导致的颈部临床症状之外，较少有颈部恶性肿瘤的症状和体征，可长时间无自觉不适，甚至终生带瘤正常存活，以致在尸体解剖中被发现。颈部淋巴结转移是PMC的另一特点，转移至患侧中央区淋巴结最常见，其次是颈外侧淋巴结[5]，偶尔也有跳跃式淋巴结转移。

PMC的治疗目前主要以手术切除为主，术后内分泌治疗为辅，如术后病理证实有颈部淋巴结转移，术后可行碘131放射治疗，但最佳手术方式目前国内外尚无统一意见。PMC手术方式的争议主要在于是否必要行甲状腺全切、是否行预防性淋巴结清扫术。Yu XM等[6]通过研究认为，对于PMC的手术治疗，甲状腺全切或近全切是较合理的，如术前或术中发现有颈部淋巴结转移，可同时行中央区淋巴结切除术，经随访发现该手术方式的患者术后肿瘤复发率较仅仅行同侧甲状腺部分切除的患者肿瘤复发率明细降低。而Londero SC等[7]通过对1996—2008年间收治的406例PMC患者不同手术方式术后肿瘤复发的调查，结果发现实行甲状腺全切术和甲状腺部分切除术的PMC患者术后肿瘤复发差别无统计学意义。颈部淋巴结转移是PMC的特点之一，以中央区淋巴结(central lymph node，CLN)多见[8]，大多数学者[9-10]通过研究认为，对于PMC手术治疗，切除肿瘤的同时，对中央区淋巴结清扫能减少术后治疗复发率，甚至建议对于放射性碘摄取阴性的淋巴结行预防性清扫。而So YK[11]等认为中央区淋巴结清扫非但不能降低术后PMC的复发率，且增加了损伤甲状旁腺而导致的术后低钙血症的风险。在本研究中，实行患侧甲状腺全切术+峡部切除+对侧甲状腺大部分切除+中央区淋巴结清扫术患者和实行患侧甲状腺大部分切除术患者5年及10年的复发率无明显差别，但术后甲状旁腺功能低下的发生率前者比后者明显升高，和So YK等的研究结果一致。

目前治疗PMC有多种手术方式，手术方式的选择既要考虑肿瘤的根治效果，也应该顾及患者术后生活质量[12]。何种术式为最佳选择目前尚无统一意见，本研究在术后追踪随访中权衡不同术式对治疗PMC结果的利弊，认为实行患侧甲状腺大部分切除术对治疗PMC是安全可取的。

[1] VIRK RK, VAN DYKE AL, FINKELSTEIN A, et al. BRAF(V600E) mutation in papillary thyroid microcarcinoma: a genotype-phenotype correlation[J]. Modern pathology, 2012,27(2):161-165.

[2] 沈樑，张帅，古维立，等.甲状腺肿瘤血管内皮生长因子,环氧合酶-2表达和临床意义[J]. 现代医院,2014,4(40):11-14.

[3] 巫泓生，张帅，古维立.有关甲状腺癌肿瘤标志物的探讨[J]. 实用医学, 2009, 25(22):3900-3902.

[4] LOMBARDI CP, BELLANTONE R, DE CREA C, et al. Papillarythyroid microcarcinoma: extrathyroidal extension, lymph node metastases, and risk factors for recurrence in a high prevalence of goiter area[J]. World J Surg, 2010,34 (6): 1214-1221.

[5] SO YK, SON YI, HONG SD, et al. Subclinical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a study of 551 resections[J]. Surgery, 2010,148(3): 526-531.

[6] YU XM, LLOYD R, CHEN H. Current treatmentof papillarythyroid microcarcinoma[J]. Adv Surg, 2012, 46:191-203.

[7] LONDERO SC, KROGDAHL A, BASTHOLT L, et al. Papillarythyroid microcarcinoma in Denmark 1996-2008: A national study of epidemiology and clinical significance[J]. Thyroid, 2013, 58(4):301-309.

[8] LIM YC, CHOI EC, YOON YH, et al. Central lymph node metastases in unilateral papillary thyroid microcarcinoma[J]. Br J Surg, 2009,96(3):253-257.

[9] HYUN SM, SONG HY, KIM SY, et al. Impact of combined prophylactic unilateral central neck dissection and hemithyroidectomy in patients with papillarythyroid microcarcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2012,19(2): 591-6.

[10] CALISKAN M, PARK JH, JEONG JS, et al. Role of prophylactic ipsilateral central compartment lymph node dissection in papillary thyroid microcarcinoma[J]. Endocr J, 2012,59(4):305-311.

[11] SO YK, SEO MY, SON YL. Prophylactic central lymph node dissection for clinically node-negative papillary thyroid microcarcinoma: influence on serum thyroglobulin level, recurrence rate, and postoperative complications[J]. Surgery, 2012,151(2):192-198.

[12] 唐国文.甲状腺癌术后患者生活质量评估[J]. 广州医药,2014,1(45):42- 44.

Prognosis of papillary thyroid microcarcinoma from different operation approaches

ObjectiveTo follow-up 186 cases of papillary thyroid microcarcinoma and analyse their tumor recurrence rate、survival rate and complicationg after 5 and 10 years postoperation, to investigate prognosis of papillary thyroid microcarcinoma from different operation approaches.Methods186 cases of papillary thyroid microcarcinoma were from 1993 to 2003. All the patients were divided into two groups,102 cases(group Ⅰ) performed with resection of the majority of thyroid gland, and 84 caces(group Ⅱ) performed with total thyroidectomy, thyroidectomy+isthmus thyroidectomy+contralateral thyroid lobectomy+central lymph node ablation.ResultsThe recurrence and survival rates after 5 and 10 years were not significantly different between the two groups, but compared group Ⅰ, the incidences of hypocalcemia and hypothyroidism were higher in group Ⅱ(P<0.05).ConclusionPapillary thyroid microcarcinoma had better prognosis. Resection of the majority of thyroid gland treating papillary thyroid microcarcinoma is safe and feasible.

Papillary Thyroid Microcarcinoma; Operation Aproach; Prognosis

曹天生，E-mail: caotiansheng2088@sina.com

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.05.015

2016- 05-24)