急诊留观病历质量的调查分析与思考

唐　瑶　钟　帆　邓杰芳

广州市第一人民医院病案管理科(广州 510180)

Tang Yao, Zhong Fan, Deng Jiefang.

Department of Mdedical Record Management, Guangzhou First People’s Hospital, Guangzhou 510180, China



急诊留观病历质量的调查分析与思考

唐瑶钟帆邓杰芳

广州市第一人民医院病案管理科(广州 510180)

目的对急诊留观病历中存在的质量问题予以分析，探索提高其书写质量的有效措施，优化管理流程。方法根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《广东省病历书写与管理规范》对2015年6月—12月某院1200份急诊留观病历进行质量检查，对其问题进行汇总分析。结果发现存在质量缺陷的病历998份，缺陷数4478项，以缺权利义务告知书、授权委托书或填写漏项、出观记录入观情况简单复制、缺验单、病程记录过于简单等缺陷位居前四位，占78.67%。结论急诊留观病历缺陷突出。临床医师及医院管理者需要就此进行针对性整改，以提高和控制急诊留观病历质量。

急诊留观病历质量管理流程

TangYao,ZhongFan,DengJiefang.

DepartmentofMdedicalRecordManagement,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China

急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录[1]。急诊患者病情急、危、重，病情变化快，人口流动大，急诊留观病历的规范书写非常重要。

1　资料与方法

采取整群抽样法抽取2015年6—12月由病案管理科质控医师初步质检的急诊留观终末病历为研究对象，参照国家卫计委最新颁布的《病历书写基本规范》和国家卫计委颁布的《医疗机构病历管理规定》，以及广东省医院协会组织医院医务管理专业委员会、医院病案管理专业委员会、信息化专业委员会共同修订的《广东省病历书写与管理规范》进行分析，2015年下半年检查的急诊留观终末病历为1200份(占同期出观人数的45.8%)，质控情况见统计表1。

2　结　果

发现存在质量缺陷的病历998份，缺陷数4478项，以缺权利义务告知书、授权委托书或填写漏项、出观记录入观情况简单复制、缺验单、病程记录过于简单等缺陷位居前四位，占总缺陷数78.67%，发现的主要缺陷见表1，图1。

3　讨　论

以上缺陷折射出医疗行为、医疗管理中的不足，如何积极改进，寻找提高病历书写质量的有效措施，是广大医务工作者及管理者均需思考的问题。急诊留观病历是急诊医师工作过程的记录，反应了临床医师的工作态度、业务水平。分析其缺陷原因有：

3.1工作人员的法律意识亟待加强“缺权利义务告知书、授权委托书或填写漏项”占缺陷数的第一位。反映了临床医护人员法律意识和自我保护意识薄弱，对告知书、委托书的认识不够。

患者住院期间享有知情同意权，医务工作者有告知义务，这是《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》中明确规定的。在患者具有民事行为能力的情况下，由患者本人行使此权利，但在我国的医疗活动中，医务人员经常是向患者家属解释病情及诊疗手段的利弊的，此时家属代替患者行使了知情同意权，在患者具有民事行为能力的情况下，这需要签署授权委托书[2]。

表1　病案主要缺陷统计表

注：其他：①超过规定留观时间未说明原因；②急诊病历漏项、缺病史提供者签名；③病重、病危告知书缺项；④未来会诊或缺会诊单，会诊意见、执行情况未在病程记录中体现；⑤输血液制品，无输血液制品知情同意书；⑥未及时打印医嘱、病程记录。

图1　缺陷项目的巴雷特图分析

告知内容填写不完整，甚至谈话无医师签名，无患者签名或患者家属签名，这样的权利义务告知文书或授权委托书在法律上属不能确认的有效证据，将成为医疗纠纷的隐患。要高度重视医疗文书的书写，要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据，凡特殊治疗均需签署知情同意书[3]。

3.2责任心不够“出观记录、入观情况简单复制”占缺陷数的第二位，急诊病人危、急、重，急诊医师工作繁忙、工作压力大，更应加强责任心，本着一丝不苟的工作态度，而不是千篇一律的复制、粘贴，有的病历甚至从头到尾，心率、呼吸、体温等查体都没变化。

3.3工作不够细致“缺验单或未记录分析”占缺陷数的第三位， 急诊留观病历较住院病历时间短、周转快，较易出现出观后验单未回来，归档后缺验单，病程记录未记录结果等情况。首先，主管医师应熟悉所管病人些检查结果，注意结果的归档时间。另外，科室应设一个迟回验单放置点，定期予以整理归档。

3.4业务水平有待提高“病程记录过于简单”占缺陷数的第四位，临床医师需加强专业知识学习，提高病程记录内涵质量。平时工作做到忙而不乱、有条不紊、训练有素，记录病程才能充分反映病情变化及诊疗处置进展情况，体现医师诊疗思路及临床思维。

3.5流程管理有缺陷病历质量同时也反应了医院的管理水平，通过品管圈成员间的相互协作，运用PDCA 循环法、头脑风暴法，鱼骨图等基本工具找到问题的根本原因[4]，不断的优化管理流程，才能提高临床医师工作的积极性，更好的服务于临床工作，进入良性循环。针对急诊留观的特点及发现的主要缺陷，提出以下干预对策：

3.5.1加强权力义务告知书、授权委托书填写及签署方面的培训定期请律师讲座、进行案例分析，对医务人员进行培训，部分医务人员对“授权委托”这一观念，法律意识较薄弱，概念不清，可针对性的组织经常出现缺权力义务告知书、授权委托书或填写漏项的部分医师进行相关法律知识培训。培训结束后进行考核，要求每位医务人员均会合格、规范地填写、签署权力义务告知书、授权委托书。

3.5.2加强急诊留观病历质量检查力度科室质控员应严把质量关，质量管理部门定期抽查病历，加强院科两级质控。对病历的各部分进行详细、认真的检查，特别对权力义务告知书、授权委托书、复制粘贴现象、缺验单、病程记录简单等缺陷进行着重检查，定期进行反馈、整改。不断、持续地进行持续质量改进，及时纠正临床医师在病历书写中一些常犯、易犯的错误，纠正病历存在问题[5]。

3.5.3落实惩罚措施针对急诊留观病历质量检查发现的主要缺陷，按缺陷严重程度分别给予扣分、扣钱的处罚措施。处罚与科室、个人的经济利益及职称晋升、绩效评优挂钩。在惩罚责任医师的同时，连同上级医师和科主任一起惩罚[6]。

3.5.4注重业务学习平时注意提高医务人员自身专业水平，定期举行教学查房、小讲课、疑难病例讨论、专题讲座，要求住院医师、进修医师、研究生实习医师、主治医师必须参加。注重加强多学科合作、多学科会诊，不断提高临床思维能力、夯实临床功底。

3.5.5完善信息系统进一步完善计算机功能，方便临床医师，让病历书写不再繁杂、琐碎，比如验单结果的导入功能、迟回验单提示功能。急诊信息系统应充分考虑医务人员和急诊患者的实际需求，采用模块化、流程化、规范化的设计思想对急诊业务重塑，以达到信息管理的目的，达到提高医护人员的工作效率、改善医疗护理记录质量、减少医疗差错的效果，全面提升急诊医学救治与管理水平[7]。

急诊科是医院的前沿阵地，而急诊留观病历的质量问题是目前病历质量管理的薄弱环节，反映了多个方面存在漏洞，临床医师及管理部门都应予以重视，积极思考，持续改进。针对发现的问题，广大医务工作者需端正态度、钻研业务、防范纠纷；同时医院管理人员应与时俱进，优化管理流程，进行科学的管理，不断提高医院的管理水平和内涵建设，科学的管理就是对人、财、物、时间、信息等各项要素进行配置和有效运作，发挥各种资源的效能，最大限度地实现为社会服务[8]。

[1] 中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[S]. 2010：3.

[2] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M]. 北京:人民卫生出版社,2010.

[3] 黄秀云,刘军.医务人员风险管理培训的探索与思考[J]. 中医药管理杂志,2014,22(7):1020-1022.

[4] 李影仪，萧蕊英，田杏音，等.运用品管圈降低神经外科住院患者跌倒发生率的实践[J]. 广州医药,2014，45(6):90- 92.

[5] 谢燕兰，周煜锋，詹树锋，等.实施工作流程质控促进病案质量提高[J]. 现代医院,2014，14(12):137-138.

[6] 佘丽君,陈秋燕,李丽清.授权委托书的质量管理[J]. 中国病案,2012,13(5):22-23.

[7] 杜欣.医院急诊信息系统的设计与实现[J]. 中国数字医学,2015,(3):6- 8.

[8] 张洪侠,叶琳,张义.医院急救急诊管理的现状与对策研究[D]. 吉林大学硕士学位论文,2005,12.

Investigation and analysis of medical records from emergency observation room

ObjectiveTo analyze deficiencies of medical records from emergency observation room and explore effective procedures to enhance writing quality of medical records and its management.MethodsOne thousand two hundred medical records from emergency observation room during June to December 2015 were analyzed according principles of medical records writing,regulations for medical records management in medical institutions by Ministry of Health and regulation for medical records writing and management in Guangdong province.Results998/1200 medical records were found with deficiency and the total deficiencies were 4478 items. The prominent four types of deficiencies, occupying 78.67%, included absence or incompleteness of the notification of the rights and obligations and power of attorney, simple copy and paste of the medical records, absence of medical test results and too simplicity of the recording of the disease process.ConclusionProminent deficiencies were found in medical records from emergency observation room. The clinical physicians and hospital administrators should take effective procedures to improve and control the quality of the medical records.

Emergency observation room;Quality of medical records;Management process

钟帆, E-mail: zfdoc@163.com

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.05.018

2016- 07-10)