剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠23例的治疗方法及结局分析

姜桂芳

广东佛山市顺德区桂洲医院妇科 佛山 528305



剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠23例的治疗方法及结局分析

姜桂芳

广东佛山市顺德区桂洲医院妇科 佛山 528305

目的 探讨不同治疗方法对剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠(CSP)的治疗结局。方法 将23例CSP患者，依据不同治疗方法分为3组：A组(n=12例)：MTX+超声监测下清宫术。B组(n=9例)：MTX+妊娠病灶清除术。C组(n=2例)：子宫切除术。分析比较临床疗效。结果 3组术中出血量、手术后第2天血β-HCG下降百分比及术后随访2 a内再次正常妊娠的例数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 CSP确诊后应积极终止妊娠，应选取个体化治疗方法。术前应用MTX可以有效降低血β-HCG水平及减少术中出血量。超声监测下清宫术或病灶切除术是疗效确切的治疗方法，可以保留患者的子宫及生育功能。子宫切除术是急诊大出血或其他治疗方法失败后的最终选择。

剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠；治疗方法；结局

剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠(CSP)是一种少见的剖宫产远期并发症。近年随着剖宫产率的增高， CSP的发生率也呈上升趋势。CSP有二种类型[1]：Ⅰ型是孕囊种植在切口疤痕上，向子宫峡部或宫腔内生长。Ⅱ型是孕囊种植在切口疤痕的缺损上，向子宫外生长，在孕早期即可致子宫破裂或出血。本文回顾性分析我院2008-01—2013-12收治的23例CSP患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例CSP患者，年龄21～41岁。剖宫产次数1～2次。妊娠时间38～89 d。均根据临床表现、实验室检查和超声检查确诊。将23例患者，依据不同治疗方法分为A组(n=12例)、B组(n=9例)和C组(n=2例)。子宫切除术。

1.2 治疗方法 A组：MTX+超声监测下清宫术。主要用于阴道流血少、Ⅰ型CSP、血β-HCG<10,000IU/L，孕周≤9周者。MTX 50 mg超声引导下孕囊局部注射或MTX 50 mg肌注，3 d后可重复给药。检测血β-HCG<100IU/L、彩超检查CSP局部血流信号减弱者，可在超声监测下清宫术。B组：MTX+妊娠病灶清除术。主要用于阴道流血少、Ⅰ型CSP、血β-HCG≥10 000IU/L及Ⅱ型CSP。MTX 50 mg超声引导下孕囊局部注射或MTX 50 mg肌注，3 d后可重复给药。检测血β-HCG下降，彩超检查CSP局部血流信号减弱者，行妊娠病灶清除术+子宫修补术。手术可经腹(开腹或腹腔镜)或经阴道实施。C组：子宫切除术。其中1例为在外院行人流术中大出血转入。1例为在私人诊所行药物流产+清宫术，阴道大量出血至失血性休克入院。急诊行剖腹探查术，术中确诊Ⅱ型CSP，行子宫切除术。

2 结果

3组患者术中出血量、手术后第2天血β-HCG下降百分比及术后随访2 a内随访再次正常妊娠的例数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者手术及随访情况

3 讨论

3.1 CSP的发病因素与机制 目前关于CSP的发病机制尚未明确。有报道称CSP与以往剖宫产术后子宫切口愈合不良有关[2]。剖宫产术后，子宫切口由于愈合较差或者发生感染，在瘢痕部位形成微小的裂隙。当再次妊娠时受精卵可能通过微小的裂隙在此处着床。由于瘢痕处具有较少的肌纤维，同时其收缩能力也较差，当胚胎和子宫壁分离时，开放的血窦不容易关闭，易导致大出血[3]。

3.2 CSP的诊断方法 CSP的首诊误诊率高达76%[4]。应与宫颈妊娠、难免流产、子宫损伤及滋养细胞疾病等相鉴别。误诊大多与妇科医生缺乏CSP的相关知识及超声医生的经验和技术不足等有关。经阴道超声检查是早期诊断CSP最主要的手段和可靠的方法，敏感性为84.6%[5]。经阴道超声检查结合β-HCG检验，能降低CSP的误诊率[6]。有剖宫产史的患者，血β-HCG水平升高，超声检查孕囊种植在子宫前壁切口疤痕处可以明确诊断。本组23例患者中13例因停经后有阴道流血症状就诊，1例在外院行药物流产+清宫术后阴道大出血就诊，1例行人工流产后阴道大出血就诊，8例早孕检查时确诊。均通过超声确诊，准确率达100%。故妇科医生对早孕患者既往剖宫产史的询问，并提醒超声检查的医生明确孕囊与子宫瘢痕的关系，是非常重要的，可以早期诊断CSP。为治疗争取时间和选择的机会。

3.3 CSP的治疗方法的选择及结局 CSP一经确诊，应及时终止妊娠，尽量保留生育功能，预防严重并发症。应根据患者的具体情况采取个体化治疗方法。药物治疗方法主要是MTX，也可以联合米非司酮。子宫动脉栓塞术在治疗效果上明显优于传统的MTX全身用药[7]。但基层医院大多不具备子宫动脉栓塞术的条件。药物治疗可以有效的降低绒毛活性、减少局部的血流，为手术治疗的成功提高安全保障。我院21例患者均在术前应用MTX治疗，12例行清宫术，9例行妊娠病灶清除术，均取得满意的治疗效果，保留生育功能。手术的具体方式应该根据患者的情况以及医生的经验和技术水平综合考虑。行清宫术可以保留子宫、手术的创伤小。清宫术应在超声监测下进行，并做好充分的抢救及手术的准备。妊娠病灶清除术，可以切除原瘢痕小窦道，减少再次CSP。但其造成子宫再次切口，且其切口愈合较初次切口差。手术可经腹(开腹或腹腔镜)或经阴道。对于CSP阴道大出血时，可以采用宫腔内置Foley双腔导尿管压迫或宫腔填塞纱条压迫止血。有条件的医院可以行DSA+UAE。基层医院应尽快与患者及家属沟通，及时行子宫切除术彻底止血。我院CSP患者子宫切除术 2例，其中1例为在外院行人流术中大出血转入。1例为在私人诊所行药物流产+清宫术，阴道大量出血至失血性休克入院。

总之，CSP是剖宫产远期并发症之一，如果处理不及时或方法不当，可导致大出血，致使患者丧失生育功能甚至生命。CSP确诊后应积极终止妊娠，治疗方法应个体化，术前应用MTX可以有效降低血β-HCG水平及减少术中出血量，超声监测下清宫术或病灶切除术是疗效确切的治疗方法，可以保留患者的子宫及生育功能，子宫切除术是急诊大出血或其他治疗方法失败后的最终选择。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：315-327.

[2] 崔雪蓉.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进展[J].疑难病杂志，2012，11(7)：562-564.

[3] 李丽，马树.剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009,23(30)：282-283.

[4] Rotas MA,Haberman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies；etiology,diagnosis,andmanagement[J].Obstet Gynecol,2006，107(6)：1 373-1 381.

[5] 黄巧燕.彩色多普勒超声在子宫疤痕妊娠中的应用价值[J]，广西医学，2010,32(10)：1 242-1 244.

[6] 何鑫，陈薇.子宫动脉化疗栓塞治疗疤痕妊娠的Meta分析[J].首都医科大学学报，2013,34(2)：275-281.

(收稿 2015-12-11)

Analysis of methods of treatment of 23 cases of uterine scar pregnancy after cesarean section and outcome

JiangGuiFang.

GuizhouHospitalofShundeDistrict,FoshanGuangdong528305,China

Objective To investigate the treatment outcome with different methods of treatment for uterine scar pregnancy after cesarean section (CSP). Methods A retrospective analysis of 23 patients CSP in our hospital, with three treatment methods: group A(n=12): MTX+ ultrasonography uterine curettage, group B(n=9): MTX+ resection of the pregnancy lesions., group C(n=2): hysterectomy, analyzing and comparing these 3 methods.Results The average amount of bleeding during the operation in A, B, C groups were: (122 ± 53)mL, (310 ± 27)mL, (1750 ± 750)mL, the difference was of significance in statistic science. (P=0.001); the 3 group second days after operation and the blood β -HCG decreased percentages were: (46±2.5)%，(57±3.7)%，(82±1.9)%， there was of significance in statistic science (P<0.05); the number of cases of normal pregnancy again within 2 years after operation in the 3 groups were: 5, 2, 0, the difference was of significance in statistic science (P<0.05).Conclusion CSP should be pregnancy terminated after diagnosis, treatment should be individualized, preoperative application of MTX can effectively reduce the serum β-HCG level and reduce the amount of bleeding.Ultrasonic monitoring curettage or resection of the pregnancy lesions is effective in treatment, which the patients’ uterus and fertility function can be reserved, hysterectomy is the ultimate selection of emergency massive haemorrhage or unsuccessful treatment of any other method.

uterine scar pregnancy after cesarean section; treatment ;outcome

R714.2

B

1077-8991(2016)04-0008-02