腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤合并不孕患者效果观察

邵丽英

河南濮阳市红十字医院 妇产科 濮阳 457000



腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤合并不孕患者效果观察

邵丽英

河南濮阳市红十字医院 妇产科 濮阳 457000

目的 探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤合并不孕的效果。方法 将76例子宫肌瘤合并不孕患者随机分为2组，各38例。对照组采用开腹子宫肌瘤剔除术，观察组采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术。比较2组的治疗效果。结果 观察组3例中转开腹手术。 2组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访3 a。观察组肌瘤残留、复发及成功妊娠率等均优于开腹组，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 采用腹腔镜手术治疗子宫肌瘤合并不孕，创伤小、复发率低、术后生育功能恢复较好。

腹腔镜；开腹；子宫肌瘤剔除术

2010-01-2012-12间，我院对76例子宫肌瘤合并不孕患者分别采用开腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术。现对并两种手术方法的治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例子患者均有生育意愿，术前均行超声和妇科检查明确肌瘤的大小、位置、数目和活动度。排除输卵管阻塞、多囊卵巢、免疫性、男方等因素导致的不孕。术中排除合并盆腔子宫内膜异位症、盆腔炎等病变。术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。随机分为2组，每组38例。对照组年龄24～40岁，平均32.64岁。肌瘤直径4.6～10 cm，平均6.05 cm。单发肌瘤32例，多发肌瘤6例。观察组年龄25～40 岁，平均32.10岁。肌瘤直径 4.5～10.6 cm，平均肌瘤6.12 cm。多发肌瘤11例， 单发肌瘤27例。2组均为浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，排除黏膜下肌瘤和子宫腺肌瘤。2组患者年龄、肌瘤直径、肌瘤种类等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。对照组：取耻骨联合上方3～4 cm处做一长约6～12 cm的横行切口。有蒂的浆膜下子宫肌瘤，钳夹、切断蒂部后缝扎。无蒂者可在肌瘤周围做环状切口剔除。肌壁间子宫肌瘤则于肌瘤基底部或肌瘤表面的子宫切口处肌层注射血管加压素(20 U溶于500 mL生理盐水)以减少出血。纵行或横行切开肌瘤表面子宫壁及肌瘤的假包膜，深达珍珠白色肌核。左手用Allis钳夹住子宫假包膜，右手用刀柄或止血钳或手指于肌瘤与包壁之间剥离肿瘤。根据瘤腔深浅，分两层或三层缝合用1-0可吸收线兜底、间断缝合瘤腔。观察组患者采用腹腔镜手术治疗，患者取头低足高的膀胱截石位，在脐轮下缘穿刺建立二氧化碳人工气腹，置入腹腔镜。于耻骨联合上正中和左、右旁开6～7 cm选择3个辅助穿刺点，置入操作器械。带蒂子宫浆膜下肌瘤，用单级或双极电凝并切断肌瘤蒂，创面出血点电凝止血。用组织旋切器将肌瘤切割成小块取出。肌壁间子宫肌瘤，在肌瘤基底部或肌瘤表面的子宫切口处肌层注射血管加压素，用单级电钩纵行或横行切开肌瘤表面子宫壁及肌瘤的假包膜，深达珍珠白色肌核，切口足够大以便剥出肌瘤。以有齿抓钳或肌瘤锥固定肌瘤向外牵拉，钝性和锐性相结合，分离子宫肌层与子宫肌瘤界面，边旋转边电凝止血逐步将肌瘤剥除。子宫缺损行腔内缝合，腔内打结，用1-0可吸收线连续缝合子宫浆肌层，闭合瘤腔。根据瘤腔深浅，行单层或深浅两层缝合，最后用组织旋切器将肌瘤切割成小块取出。2组患者术后均静滴缩宫素20 U,连用4 d，预防性应用抗生素3 d。术后第3、6个月进行随访，此后每6个月随访一次，共随访3 a。

1.3 观察指标及评判标准 (1)手术时间与术中出血量。(2)随访时观察患者月经情况，进行盆腔彩超和妇科检查，观察有无肌瘤残留复发和成功妊娠率。进行生育指导，对于浆膜下肌瘤患者嘱避孕6个月。肌壁间外凸肌瘤剔除时未穿透内膜者避孕12个月。对于肌瘤体积较大，或为多发者，或剔除时进入宫腔者建议避孕18个月。子宫肌瘤术后复发标准：术后6个月后(6个月内定义为残留)新发现子宫肌瘤，肌瘤直径>1 cm，经由盆腔超声、妇科检查或其他手术时证实[1]。成功妊娠标准：足月或早产，新生儿存活，分娩及妊娠期无子宫破裂。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 观察组中2例因肌瘤较大、位置较深、止血及(或)缝合困难而中转开腹。1例因腹腔广泛粘连，暴露术野困难而中转开腹。其他患者及对照组均顺利完成手术。观察组手术时间长于对照组、术中出血量低于对照组，但2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术情况比较

注：*P>0.05

2.2 2组随访情况比较 2组患者术后均获3 a随访。观察组患者术后肌瘤残留、复发及妊娠成功率等均优于开腹组，2组差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组随访情况比较[%(n)]

注：*P<0.05

3 讨论

开腹子宫肌瘤剔除术有术野开阔，受患者年龄、肌瘤数目及大小等限制少，可将黏膜面的肌壁间肌瘤剔除等特点。但创伤大、对腹(盆)腔脏器干扰大及术后并发症多等。相对于开腹手术，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有利于维持盆腔正常结构，具有腹壁不留瘢痕、对腹(盆)脏器干扰小、损伤小、疼痛轻、术后恢复快及住院时间短等优点[2]。特别对于单发、浆膜下、中等大小肌瘤具有创伤小，恢复快等优势。但对于部分直径较大的肌瘤，采用腹腔镜剔除术，需要时间长，出血量较多，创面较大，缝合难度较大，中转开腹率高，因此应慎重选择手术指证。对存在：(1)肌瘤弥漫性分布或子宫腺肌症。(2)黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤突向宫腔≥50%者。(3)肌瘤直径>10 cm或数目较多(﹥4个)等患者不宜应用。

实施中应注意：(1)除患者年龄、子宫肌瘤数目、大小是子宫肌瘤剔除术后复发相关危险因素外。由于镜下操作缺乏开腹直视效果和触觉，易遗漏肌壁间较深肌瘤或小的壁间肌瘤。故术前完善超声检查及查体等准备，以减少术后复发率。(2)肌瘤剔除后创面止血及缝合是手术成功的关键所在，实施施剔除时首先要找到正确的分离层次，镜下缝合较开腹手术难度大,除有蒂子宫肌瘤以外，其他子宫肌瘤切除部位必须缝合，应做到切口对合整齐,止血彻底,对瘤体残腔缝合可采用可吸收线深浅交替连续缝合,缝合后的切口可用止血纱布覆盖,有利于止血或防止术后粘连[3]。

子宫肌瘤剔除术对于妊娠结局的改善作用与患者年龄、不孕年限和子宫肌瘤类型和数目等更为密切。此外，腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术2种方式在手术时间、术中出血量、术后肌瘤残存率、复发率及妊娠成功率等指标的比较结果的临床文献报道差异较大[2-3]。本组腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术比较，妊娠成功率高，考虑可能与腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后粘连发生率低有关。

[1] 田玉翠，代荫梅.子宫肌瘤剔除术后残留和复发的临床危险因素分析[J].中华妇产科杂志，2014,49(8):594-598.

[2] 罗维，彭彬，李艳. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术中垂体后叶素的应用价值[J]. 重庆医学，2011，40(21)：2146-2147.

[3] 林金芳，冯冲，丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海：复旦大学出版社，2011:263.

(收稿 2016-03-07)

R737.33

B

1077-8991(2016)04-0028-02