J管内引流一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用*

赵晨晖，越太迁，陈建中，罗亚，陈倩，张孝平，廖东平，成正军

（重庆市九龙坡区第二人民医院普通外科400052）

J管内引流一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用*

赵晨晖，越太迁，陈建中，罗亚，陈倩，张孝平，廖东平，成正军△

（重庆市九龙坡区第二人民医院普通外科400052）

目的探讨腹腔镜胆总管探查术后J管引流一期缝合的可行性、适应证及并发症的相关影响因素。方法通过在实验室模拟胆汁环境进行体外试验，探讨2种可吸收缝合线（4-0 Vicryl、6-0 Vicryl）张力维持时间。选取本地健康杂种犬20只进行动物实验（分为4-0 Vicryl、6-0 Vicryl组，分别预置J管并缝合固定），进一步研究J管在胆总管中可提供的有效支撑时间。最终通过选取2011年3月至2015年3月在该院住院治疗的134例胆总管结石患者进行临床研究（置J管引流并缝合固定），验证其可行性并探讨其适应证及并发症的相关因素。结果4-0 Vicryl与6-0 Vicryl在体外完全分解分别需56、49 d；在动物体内4-0 Vicryl固定J管有效支撑时间为（21.7±3.3）d，6-0 Vicryl固定J管有效支撑时间为（17.2±2.9）d，二者比较，差异无统计学意义（P=0.787）；临床研究中134例胆总管结石患者均治愈出院。结论腹腔镜胆总管探查术后行J管引流一期缝合安全、可行，具有一定的应用价值。

引流术；胆道外科手术；内窥镜检查，消化系统；缝合技术；腹腔镜

自Knmmel 1889年首先报道胆道探查置T管引流术，该术式便作为经典术式一直沿用至今［1］。随着胆道镜及生物组织相容性缝合线的出现和应用，胆道探查术后行胆总管一期缝合的相关报道也逐渐增多［2-4］，这对胆总管探查术后常规安置T管的方式提出了挑战［5-6］。但胆总管探查术后一期缝合仍未能普及，除了对缝合技巧有较高的要求外，不少医生担心万一术后发生胆漏难以处理，因此对胆总管探查术后一期缝合持谨慎态度。而术前预置或术中置鼻胆管后行胆总管探查术再加一期缝合则是一种相对安全、有效的方法，尤其对于合并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的患者，能够迅速改善其肝功能及全身整体状况，然而该方法在缺乏十二指肠镜设备的基层医院仍受到限制［7-8］。国外有文献报道，应用胆道支架置入胆总管下端行内引流替代T管外引流，但由于胆道支架材质较硬，两端带倒刺，术后必须借助十二指肠镜将其取出［9］。也有人尝试将支架近端的倒刺去除让支架自行脱落，但难以控制导管脱落时间，并存在肠穿孔的潜在危险，仍有20%需经十二指肠镜取出［10］。田明国等［11］在腹腔镜胆总管探查术中应用8F的J管代替胆道支架，并做胆总管一期缝合，术中用4-0 Vicryl可吸收缝合线将J管固定到胆总管切口下角的内膜上，结果J管随粪便排除时间为术后13 d。该方法引流管排出时间可控，且无须复杂的设备［12］。因此，腹腔镜胆道探查术后放置可延时脱落的J管，并做胆总管一期缝合不失为一种安全可靠、操作简单的方法，而本研究的目的就在于进一步研究J管内引流在腹腔镜胆道探查术中的临床应用。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年3月至2015年3月在本院住院治疗的胆总管结石患者134例，其中男63例，女71例；年龄16～74岁，中位年龄51岁；胆囊结石合并胆总管结石95例（其中15例胆总管结石为行胆囊切除术时术中造影发现），胆囊切除术后再发胆总管结石7例，单纯胆总管结石32例；合并急性胆管炎34例，合并轻型胰腺炎16例；伴黄疸29例。通过B超或磁共振胰胆管成像（MRCP）等影像学检查发现胆囊切除术后再发胆总管结石7例及剩余胆总管结石112例。

1.2方法

1.2.1手术材料4-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收缝合线由强生（中国）医疗器材有限公司提供，5F、6F双J管由苏州市鑫达医疗器械有限公司提供。

1.2.2实验动物健康本地杂种犬20只，雌雄不限，由第三军医大学实验动物中心提供。

1.2.3支架制备将双J管由中间剪断，一端用作胆总管内引流管，另一端用4-0丝线结扎作为标识，手术时预留在十二指肠内，用以与胆总管内引流管做对照。

1.2.4模拟胆汁环境体外试验将4-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收缝合线浸泡在无菌胆汁试管中，置于实验室37℃恒温箱中保存，胆汁每2天更换1次。观察经胆汁浸泡不同时间后缝合线张力的变化（张力测定由重庆市科技检测中心完成）。

1.2.5动物模型实验将20只实验犬随机分为4-0 Vicryl组和6-0 Vicryl组，每组各10只。行开腹手术，胆管内放置J管后用Vicryl可吸收缝合线贯穿缝合固定，同时于十二指肠内预置对照用J管。实验犬术前禁食18 h（可自由饮水），以盐酸赛拉嗪注射液（速眠新Ⅱ）与氯胺酮肌内注射复合麻醉（按体积比3∶2配药，给药量0.15 mL/kg）后固定于手术台上，取右侧肋缘下或上腹正中切口进腹。切开胆总管在导丝引导下置入J管，卷曲端留于十二指肠内。Vicryl可吸收缝合线贯穿缝合导管末端并固定于胆总管内，然后缝合胆总管切口。在幽门下方2～3 cm处十二指肠系膜对侧切开十二指肠将4-0丝线标识的对照用J管置于十二指肠内，关闭十二指肠切口。寻找胆总管困难者，在幽门下方2～3 cm处十二指肠系膜对侧切开十二指肠，找到乳头后逆行置J管，扪及胆管后切开并固定J管，操作方法同前者。再次手术因肝门区粘连较重则直接切开十二指肠置J管，扪及胆管后分别用4-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收缝合线贯穿固定J管但不切开胆总管。其余步骤同上。检查缝合满意后关腹。继续饲养，自由进食，进食较差者适当补液。观察J管随粪便排出时间。

1.2.6临床研究对纳入研究患者行腹腔镜胆总管探查术。（1）按胆囊切除术常规的4孔法或3孔法进入腹腔，在胆囊管与胆总管连接处纵行切开胆总管，将胆道镜由剑突下10 mm Trocar置入后使用网篮取石。（2）胆道镜下确定结石已全部取出后，经胆道镜操作孔向十二指肠内插入导丝，在导丝引导下借助推送管将J管由体外向体内胆总管远端推送，直至J管的猪尾端进入十二指肠内，退出导丝和推送管。（3）用Vicryl可吸收缝合线将J管末端贯穿缝合后，固定于胆总管切口下角的内膜上，疏松打结固定，连续或间断缝合关闭胆总管切口。术后观察患者有无腹痛、发热、黄疸等症状，术前伴黄疸者观察黄疸消退情况，并观察腹腔引流量及引流液性状；术后第1天查血清淀粉酶；术后第3～5天行腹部X线片观察支架位置；出院后随访支架脱落时间，每6个月进行1次B超或MRCP检查。

1.2.7J管支撑时间的计算动物模型实验阶段，假设胆管内J管脱入十二指肠后随粪便排出体外所需时间和术中预置十二指肠内的J管排出体外所需时间相同，则胆管内J管有效支撑引流时间等于术后胆管内J管随粪便排出时间减去预置于十二指肠内J管排出体外时间。观察J管随粪便排除时间，计算胆管内J管支撑引流的时间。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1Vicryl可吸收缝合线在胆汁中拉断张力随时间变化情况4-0 Vicryl在胆汁浸泡后张力先增后减，7 d张力达高峰（23.21 N），28 d张力大约下降至原张力一半（7.98 N），56 d张力为0.20 N，可认为张力近似于0。6-0 Vicryl最大张力仅4.18 N，浸泡后张力逐渐递减，21 d张力下降近半（2.15 N），49 d后张力为0.15 N，近似于0。从张力减小至初始张力的一半和张力减小为近似于0两方面来看，6-0 Vicryl均比4-0 Vicryl提前1周左右。见表1。

表1　Vicryl可吸收缝合线在胆汁中拉断张力随时间变化情况（N）

2.2J管在实验犬体内有效支撑时间J管在每只实验犬体内有效支撑时间见表2-0 Vicryl组平均有效支撑时间［（21.7±3.3）d］与6-0 Vicryl组［（17.2±2.9）d］比较，差异无统计学意义（t=4.564，P=0.787）。

表2　J管在实验犬体内有效支撑时间（d）

2.3临床研究J管内引流治疗的134例胆总管结石患者中，腹腔镜胆囊切除（LC）联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）68例；单行LCBDE 39例；开腹手术27例，均行LCBDE、胆道镜取石术。所有患者J管内引流胆总管一期缝合均获得成功，平均手术时间为（153.0± 26.0）min，术后住院时间为（7.5±5.0）d。术后第1天出现血清淀粉酶升高者8例（6.0%），但均无胰腺炎临床表现及影像学改变，并均在短期（48 h）内快速恢复正常；发生胆漏2例（1.5%），经非手术治疗痊愈。所有患者术后腹部立位X线片均显示支架，均未发现残余结石；术后133例患者支架自行脱落经肠道排出体外，支架排出时间（28.0±4.6）d，1例患者未发现支架脱落，经反复检查未发现支架滞留腹腔。术后随访时间2～24个月，无胆管狭窄或结石复发患者。

3　讨论

本研究结果显示，4-0 Vicryl可吸收缝合线在胆汁中浸泡后张力先增后减，而6-0 Vicryl可吸收缝合线在胆汁中浸泡后张力呈逐渐递减变化-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收缝合线张力基本消失分别用时为56、49d，因其总用时相差仅7d，故4-0 Vicryl可吸收缝合线在试验过程中张力有一短暂增加的过程并无实际意义，究其原因可能与试验方法存在误差有关，本文不做进一步探究。Vicryl可吸收缝合线说明书显示其吸收时间为60 d左右，与田明国［13］研究所得结果存在差异，本研究可能更接近Vicryl可吸收缝合线在体内的真实状况。目前很难获得经Vicryl可吸收缝合线固定的导管在胆管内脱落时Vicryl可吸收缝合线所需要达到的临界张力数据，因为导管在胆管内的脱落并不完全取决于可吸收缝合线的分解吸收，还包括胆管组织强度的个体差异、胆道平滑肌收缩功能、缝合处生物学组织对缝合线的异物反应情况及手术本身缝合操作的完成质量差异等因素。故本研究仅作初步观察，缝合线型号的选择还需根据术中具体情况并需更多相关数据的支持。

本研究动物实验阶段对所有实验犬均进行了2次手术，原因在于实验犬数量的欠缺，但经过统计分析证实实验结果并没有受到影响（4-0 Vicryl组P＝0.301，6-0 Vicryl组P＝0.101）。根据实验结果，4-0 Vicryl组实验犬J管在胆管内有效支撑引流时间最短为15d，最长为27d，中位支撑引流时间21.7 d；6-0 Vicryl组实验犬J管在胆管内有效支撑引流时间最短为12 d，最长为22 d，中位支撑引流时间17.2 d。两组中位支撑引流时间相差4.5 d。根据体外试验研究，4-0 Vicryl可吸收缝合线在体外胆汁浸泡28d拉断张力为7.98N，浸泡56d后张力近似于0；6-0 Vicryl可吸收缝合线在体外胆汁浸泡21 d拉断张力为2.15 N，浸泡49 d张力近似于0。但正如之前提到的，J管在活体内脱落受到多种因素的影响，其在十二指肠腔内还受到肠蠕动和食糜推动而形成张力，因此固定在胆管内的J管未必会在Vicryl张力降为0时才被脱落至十二指肠内。胆总管切开探查T管引流术后第14～18天拔除T管已被公认［14］。本研究动物实验阶段结果显示，胆管内J管最短能提供12 d支撑引流，故本研究为胆总管探查术后置J管内引流一期缝合的可行性提供了可靠的理论依据。另外，如果仅根据目前所获得的结果来看，似乎在术中可以根据具体情况选择Vicryl缝合线型号（4-0 Vicryl或6-0 Vicryl），并不会对手术结果产生重大的影响（P=0.787）。

作者曾在动物实验的预实验时选取5只实验犬﹙预实验组），将单J管引流支架末端直接用4-0 Vicryl缝合线在外周环绕后打结绑定，然后与胆总管切口下角缝合固定，其中1只实验犬于术后7 d脱落。考虑环绕绑定的松紧程度完全取决于操作者的主观控制，无确切的标准对该固定方式进行质量控制，因此在预实验组中，对J管均采用贯穿缝合固定，避免了人为操作因素导致的提前脱落。胆管内置J管内引流能降低胆道压力，但因打开了肠道与胆道的双向通道，随着术后进食、肠道蠕动等生理活动的恢复，肠液反流将可能造成胆道高压甚至胆漏。预实验组有2只实验犬死亡，尸检证实1只实验犬胆漏、1只实验犬十二指肠漏，分析原因可能系间断缝合不细致。进入本研究动物实验阶段，作者采用连续缝合、严格掌握针距、边距，无一只实验犬死亡。通过动物实验过程中的主观观察发现，连续缝合较间断缝合肝门部粘连轻，然而由于缺乏对粘连的具体评估标准，故未对2种缝合方式引起的粘连情况做进一步对比研究。另外，预实验组还有1只实验犬因胆管过细，置入J管后牵拉J管较紧，术后血常规白细胞明显升高，肝功能提示黄疸指数较高；2个月后其黄疸进一步加深，考虑胆道梗阻再次手术取出J管，术中发现右上腹广泛粘连，无法解剖肝门部，经切开十二指肠取出J管见较多絮状物阻塞管腔，最终该只实验犬退出预实验组。因此，应根据胆管直径选择J管，以置入后较疏松为宜，过粗有可能压迫胰管开口，最终导致胆管炎加重或造成胆源性胰腺炎。综上所述，在J管引流一期缝合胆总管的实际操作中总结出以下几点：（1）J管内固定采取贯穿缝合更加客观、可靠，避免人为因素导致提前滑脱；（2）胆管、十二指肠切开后建议选择连续缝合，降低胆漏、肠漏等并发症的发生风险，同时可以减少肝门部术后粘连；（3）应根据胆管直径选择J管，以略小于胆总管直径为宜。

LC联合LCBDE与LC联合内镜乳头括约肌切开取石术（EST）治疗胆囊结石合并胆总管结石均具有良好的微创治疗效果，这2种手术方式中哪种方式具有更明显的优势却仍存在争议。然而，如果不需要T管引流，那么LC联合LCBDE将明显更具优势，其创伤程度甚至可以小到与单行LC不相上下，与LC联合EST相比，LC联合LCBDE既保护了Oddi括约肌功能，也缩短和降低了患者的住院时间及治疗成本［15］。单纯胆总管切口一期缝合因胆漏及胆管切口处狭窄等并发症的高发而无法广泛应用［16］，因此除传统的T管引流外，LCBDE中胆总管内J管置入内引流就成为一种可能的发展趋势。有人为了使内镜下逆行胆道内引流术（ERBD）中使用的塑料支架能在术后自动脱落而将其胆管侧的倒刺剪除，最终虽然大多数患者在术后能自动排出支架，但排出时间很难掌握，而排出时间过长增加了胆道感染及结石复发的风险，时间过短又达不到充分胆道减压引流的效果［10］。近年来也有对于可降解胆道支架的相关研究，但支架在胆汁中的降解时间一般都在3个月以上，同样使胆道感染及结石形成的风险增加，仅适用于胆管损伤或胆肠吻合口的支撑引流［17］。J管胆道支架是用软质富弹性的医用聚氨酯导管制作，因为该材料组织相容性好，由其制作的双J输尿管支架已在泌尿外科普遍应用。该支架用于胆道探查J管内引流，既可以达到足以使胆总管切口愈合的有效支撑引流时间，又能够使支架及时排出，最大限度降低了异物对胆道系统可能造成的不良影响。

本研究的临床研究中有8例患者发生术后短暂的血清淀粉酶升高，但均无胰腺炎临床表现及相关的影像学改变，术后48 h均降至正常。考虑短暂的血清淀粉酶升高与Oddi括约肌痉挛致胰管梗阻有关［18］。出现的2例胆漏并发症均为急性胆管炎患者，术中见胆管内结石呈小颗粒泥沙样，胆管壁内也可见炎性附着物；该2例患者术后黄疸并无明显消退，继而经腹腔引流管引出胆汁，故推断其与支架阻塞有关。经解痉、消炎、利胆等非手术对症治疗，均最终痊愈。解痉、利胆治疗不一定能使阻塞的支架再通，但可使括约肌松弛，胆汁通过支架旁流入肠道例患者未发现支架脱落，但经反复检查未发现支架滞留腹腔，考虑其J管支架实际已排出体外，为观察遗漏所致。

在采取本研究所用方法对患者进行治疗时，除操作者要有娴熟的腹腔镜和胆道镜操作技术外，还要严格掌握适应证，选择合适的病例。导致J管阻塞的原因主要包括细菌黏附并产生生物膜状物质、炎性絮状物、血凝块及肠内容物反流、经支架反流的食糜和胆汁成分共同形成胆泥等［19］。因此，对于术中发现胆道内泥沙样结石和炎性物质较多的患者，必须及时改行T管引流。在术中胆总管切开时尽量少用电凝，尤其要防止局部电凝止血后形成的血凝块及组织焦痂进入胆管内。在关闭胆总管切口时应采取外翻缝合，以防切口边缘在胆管内成为血凝块形成及炎性物质附着的基底，同时也避免了胆总管切口边缘组织坏死物和炎性渗出物排向胆管内部。在放置支架后应避免挤压胃肠道，以防肠内容物经支架反流入胆管，提高发生内引流阻塞的概率。对于各种原因（如胆道镜故障、胆管内出血或合并肝内结石等）不能明确结石是否已完全清除的病例，应放弃J管内引流，以降低残余结石发生率。另外，因J管的脱落取决于胆管内可吸收缝合线的降解和十二指肠内食糜对J管的推动，该支架可能并不适合用于胃空肠吻合术后的患者。

综上所述，本研究对J管引流一期缝合在胆总管探查中的临床应用进行探讨，发现J管在人体内的有效支撑时间（支架排出时间）为（28.0±4.6）d，比动物实验所得结果略长；J管脱落时间不完全取决于可吸收缝合线降解时间，还与肠蠕动和食糜推动而形成的张力相关，为该术式的可行性提供了依据。另外，对该术式适应证的选择、可能产生的并发症及原因进行了分析。综上得出结论，胆总管探查术后放置J管内引流并做胆总管探查切口一期缝合能够减少T管引流的相关并发症发生，提高患者生存质量，也减轻了T管引流术后医护工作负担。如果严格筛选适应证，则具有良好的可行性和应用价值。

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Study on application of J-tube internal drainage and primary suture in laparoscopic common bile duct exploration*

Zhao Chenhui，Yue Taiqian，Chen Jianzhong，Luo Ya，Chen Qian，Zhang Xiaoping，Liao Dongping，Cheng Zhengjun△
（Department of General Surgery，Jiulongpo District Second People′s Hospital，Chongqing 400052，China）

ObjectiveTo study the feasibility，indications and complications related factors of J-tube drainage and primary suture after laparoscopic common bile duct exploration.MethodsThe in vitro experiment was performed by the experimental simulation bile environment to study the tension maintenance time of two kinds of absorbable suture（4-0 Vicryl，6-0 Vicryl）. The animal experiment by selecting 20 native healthy crossbreed dogs（including the 4-0 Vicryl and 6-0 Vicryl groups，respectively presetting J-tube and conducting the suture fixation）was performed to further study the effective supporting time provided by J-tube in the common bile duct；finally the clinical study（J-tube drainage plus suture fixation）was performed in the patients with common bile duct calculi hospitalized in our hospital from March 2011 to March 2015 for verifying its feasibility and investigating its indications and complications related factors.ResultsThe in vitro complete decomposition of Vicryl 4-0 and Vicryl 6-0 needed 56 d and 49 d respectively；the effective supporting time of Vicryl 4-0 for fixing J-tube in animal in vivo was（21.7±3.3）d，which of 6-0 Vicryl was（17.2±2.9）d，the difference between them had no statistical significance（P=0.787）；in the clinical study，134 cases of common bile duct calculi were cured and discharged from hospital.ConclusionConducting the J-tube drainage and primary suture after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible，and has a certain application value.

Drainage；Biliary tract surgical procedures；Endoscopy，digestive system；Suture techniques；Laparoscopes

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.002

A

1009-5519（2016）18-2785-04

重庆市卫生和计划生育委员会面上项目（2009-02-015）。

赵晨晖（1989-），硕士研究生，主要从事普通外科临床研究。

△，E-mail：zhengjuc@126.com。

（2016-06-07）