老年急性梗阻性化脓性胆管炎的个体化治疗

郑传明，王振杰，纪忠，窦贺贺，姜海

（蚌埠医学院第一附属医院急诊外科，安徽蚌埠233000）

老年急性梗阻性化脓性胆管炎的个体化治疗

郑传明，王振杰，纪忠，窦贺贺，姜海

（蚌埠医学院第一附属医院急诊外科，安徽蚌埠233000）

目的比较开腹手术与彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD）治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的有效性及安全性，探讨老年AOSC的个体化治疗。方法回顾性分析研究该科2012年7月至2015年12月收治的203例老年AOSC患者的临床资料。按照选择的治疗方法将其分为外科手术组（56例）与PTCD组（147例）进行对比研究。结果PTCD组患者平均年龄偏大，绝大多数合并基础疾病，外科手术组患者一般情况相对较好。两组患者术后1、3、5 d总胆红素水平呈下降趋势，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PTCD组患者术后1、3、5 d总胆红素水平高于外科手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PTCD组所有胆总管直径大于6 mm患者的肝内胆道穿刺均成功，成功率达100.0%。PTCD组患者并发症发生率、死亡率、住院平均费用均低于外科手术组，住院时间短于外科手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论老年AOSC临床特点不典型，病情进展快，合并基础疾病多，选择相对安全有效的解除胆道梗阻的治疗方法比较重要。PTCD相对安全，但往往需要再行择期手术，所以根据患者的一般状况个体化选择治疗方式，更有利于患者的治疗。

胆管炎；梗死；化脓；剖腹术；穿刺术；引流术/方法；老年人

近年来人口数据统计表明，我国正逐渐步入老龄化社会，人口老龄化已成为社会各界必须正视的问题。急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是引起老年急腹症的常见原因之一，而且老年AOSC患者往往合并一种或多种基础疾病，全身重要器官机能减退，临床表现不典型，容易误诊、漏诊，病情进展快，易发生感染性休克和多器官功能衰竭，预后较差。及时解除胆道梗阻是救治AOSC的关键。已有临床实践表明，彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD）是治疗AOSC简单、安全且有效的方法。由于此项技术具有对患者创伤小，术后恢复快等特点，已广泛应用于临床，特别是用于老年AOSC患者的治疗。以往对于老年AOSC患者常应用传统急诊开腹手术治疗方式。然而有研究表明，老年AOSC患者急诊开腹手术治疗死亡率较高［1］。因此，随着外科微创技术的不断成熟，临床医生对老年AOSC患者选择急诊手术治疗变得越来越谨慎。因此，针对不同患者，如何选择安全、有效的治疗方法是值得临床医生思考和探讨的课题。本研究回顾性分析203例老年AOSC患者的临床资料，比较不同治疗方式的安全性及有效性，为老年AOSC患者临床个体化治疗方法的选择提供参考。现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年7月至2015年12月本科收治的老年AOSC患者203例作为研究对象。其中男81例，女122例；年龄65～94岁，平均（72.4±17.6）岁。所有患者入院后均积极给予抗感染、抗休克等内科保守治疗，完善各种检查，对病情进行评估后，在入院24 h内行急诊超声引导下PTCD治疗或外科手术治疗。

1.2方法

1.2.1分组根据入院后采用的治疗方法不同将203例患者分为PTCD组（147例）和外科手术组（56例）。收集两组患者的一般资料，如年龄、性别、合并疾病、手术史等。

1.2.2治疗方法（1）PTCD组：患者取平卧位或左侧卧位，彩色多普勒超声探及扩张的肝内胆管，取直径大于或等于6 mm且走行较直的肝内胆管为靶胆管，并判断周围血管走行。穿刺点选择腋中线第7～9肋间。常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。手术刀切开皮肤4～5 mm，在超声引导下将穿刺针经切口穿进靶胆管。取出针芯见胆汁流出，置入导丝，经扩张管扩张，然后沿导丝置入引流管于胆管腔内。拔出导丝，观察引流管通畅后将其固定于皮肤并接引流袋引流。全程行超声实时监测。术后密切观察引流液颜色、性状，记录每天引流量。（2）外科手术组：大部分患者采用经右侧肋缘下切口，另一部分患者采用经腹直肌切口，长度10～15 cm；行胆囊切除术后，再切开胆总管（如为二次胆道手术，解剖出胆总管后切开胆总管），用取石钳或胆道镜取石，放置T管。术后予以抗感染、保肝等保守治疗。

1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前一般资料PTCD组患者数量较外科手术组多，一般情况较差，且患者年龄相对较大，多合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、脑血管疾病等老年常见慢性疾病，而外科手术组患者一般情况相对较好，年龄较小，合并疾病相对较少。两组患者一般资料因病例数选取悬殊，不具备可比性，但两组患者一般资料是选择个性化治疗方式的依据。见表1。

2.2两组患者术前及术后1、3、5 d总胆红素水平比较两组患者术前总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1、3、5 d总胆红素水平呈下降趋势，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PTCD组患者术后1、3、5 d总胆红素水平高于外科手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1　两组患者治疗前一般资料

表2　两组患者术前及术后1、3、5 d总胆红素水平比较（，mmol/L）

表2　两组患者术前及术后1、3、5 d总胆红素水平比较（，mmol/L）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与外科手术组同时间点比较，bP＜0.05。

组别PTCD组外科手术组n 术前术后1 d术后3 d术后5 d 147 56 136.31±33.28 130.28±31.83 118.51±30.15ab102.11±29.50a99.51±20.15ab85.36±23.56a63.58±15.32ab53.63±13.58a

2.3两组患者术后情况比较PTCD组所有患者胆总管直径大于6 mm的肝内胆道穿刺均成功，成功率达100.0%。PTCD组患者并发症发生率、死亡率、住院平均费用均低于外科手术组，住院时间短于外科手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者术后情况比较

3　讨论

AOSC是一种严重的胆道感染，发病基础是胆道梗阻。合并胆道感染时，胆管内压力增加，且增加到超过肝脏胆汁分泌的压力时，化脓的胆汁沿胆道逆流入血，使大量细菌和内毒素释放入血，启动机体系统的炎性反应，进而可并发感染性休克［2］。老年AOSC患者具有独特的临床表现：（1）腹痛多不剧烈，腹膜炎刺激症状不明显，但全身中毒表现严重；（2）感染重，但寒战高热较少，因此寒战高热不应作为老年AOSC的主要诊断依据；（3）病情发展较迅速，早期出现中毒性休克和脏器功能衰竭；（4）并发症多，死亡率较高［3-4］。由于老年AOSC的这些特点，临床上要求在早期诊断的同时，尽可能选择安全有效的治疗方法阻断其病理进程，逆转单一器官功能衰竭，挽救患者生命［5］。老年人往往基础状况差，常伴一种或多种基础疾病，并且免疫力低下。因此，如何能处理肝内外胆道梗阻的病因并一次性解决诊断和治疗问题，降低复发率和再手术率，使临床治疗时机和治疗方式的选择变得棘手，而标本兼治是治疗老年AOSC的理想状态。

本研究结果显示，PTCD组患者的平均年龄相对较大，术前肝功能稍差，并且行PTCD治疗的患者往往多合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、脑梗死等老年常见慢性疾病，对于急诊手术治疗往往耐受较差。而外科手术组患者年龄相对较轻、一般情况较好、肝功能轻度异常及合并一些较轻的慢性疾病，这些患者往往有较好的手术耐受能力。之所以针对不同状况的患者进行不同治疗方式的选择，因为对于存在严重基础疾病及器官功能代偿能力差的老年患者，急诊开腹行胆道减压势必导致其遭受继急性胆道及全身感染后的二次打击［6］，增加麻醉及手术风险。随着损伤控制理论在非创伤外科疾病治疗中的不断深入及影像介入技术的不断发展，PTCD在肝胆疾病危重症的救治中发挥着越来越重要的作用［7］，并运用于老年重症胆管炎的治疗，目的在于在急性全身炎症反应阶段，实施初期简化手术，以微创方式达到胆道减压的目的，经通畅引流及复苏后，再次行确定性手术，达到整体治疗的目的［8］。本研究比较两组患者术前及术后1、3、5 d总胆红素水平变化，发现外科手术治疗后患者胆道减压引流更通畅，胆红素下降速度慢。两组患者术后并发症、死亡率、住院时间及住院平均费用对比发现，PTCD组穿刺成功率较高，PTCD对所有直径大于6 mm的肝内胆道穿刺成功率高，可达到或接近100.0%，且损伤小，并发症相对较少，患者死亡率相对较低，花费及住院时间也相对较少。对于老年AOSC患者，PTCD与急诊开腹手术比较，其并发症的危险性相对较低，术后短期内效果均优于急诊开腹手术。但是行PTCD的患者往往病情稳定后需要再行确定性手术治疗。也有研究表明，对于一些一般情况相对较好的患者，行PTCD连同再次确定性手术后并发症发生率及死亡率与急诊开腹手术比较，优势不是特别明显，而且总住院时间及花费相对较高［9］。所以，合理选择针对老年AOSC患者的治疗方式尤为重要。

总之，老年AOSC患者的治疗基本原则仍然是迅速解除梗阻，通畅引流。在老年AOSC患者治疗方式的选择上，并没有明确的适应标准，既往的经验表明，对于存在严重感染性休克、水电解质及酸碱平衡紊乱及其他生理功能紊乱、合并严重心肺等疾病及高龄不能耐受长时间手术的患者，建议遵循损伤控制原则，先行PTCD。对于年龄相对较轻，一般情况好，能够一次性耐受确定性手术的患者，可以考虑选择开腹手术治疗。总之，对于老年AOSC患者的治疗，应坚持个体化治疗原则，针对患者的个体情况综合分析，慎重选择相对适宜的治疗策略。

［1］Chak A，Cooper GS，Lloyd LE，et al.Effectiveness of ERCP in cholangitis：a community-based study［J］.Gastrointest Endosc，2000，52（4）：484-489.

［2］宋勇，黄亚川，秦高平．个体化治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床研究［J］．首都医科大学学报，2015，36（3）：449-453．

［3］盛宝军．高龄患者重症胆管炎146例诊治分析［J］．南通大学学报：医学版，2006，26（1）：61-62．

［4］刘同喜，鲁朝敏．老年人重症急性胆管炎53例诊治分析［J］．中国现代医学杂志，2006，16（5）：748-750．

［5］杨飞．老年急性重症胆管炎最佳手术时机探讨和体会［J］．中华肝胆外科杂志，2012，18（4）：264-265．

［6］戴睿武，田伏洲，王雨，等．急性化脓性梗阻性胆管炎的损伤控制性外科治疗［J］．中国实用外科杂志，2009，29（1）：78-80．

［7］Xu Q，Gu L，Wu ZY.Treatment of a patient with obstructive jaundice and extrahepatic portal hypertension［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8（4）：428-430.

［8］Schreyer N，Allard D."Damage control surgery"（DCS）：just the surgery the patient needs［J］.Rev Med Suisse，2008，4（167）：1754-1756.

［9］武家成，林瑞新，乔杉，等.经皮肝穿胆道引流术治疗老年急性重症胆管炎28例［J］.中国老年学杂志，2012，24（32）：5575-5576.

Individualized therapy of senile acute obstructive suppurative cholangitis

Zheng Chuanming，Wang Zhenjie，Ji Zhong，Dou Hehe，Jiang Hai（Department of Emergency Surgery，First Affiliated Hospital，Bengbu Medical College，Bengbu，Anhui 233000，China）

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety between laparotomy and percutaneous transhepatic catheterizde drainage（PTCD）guide by color Doppler ultrasound for treating senile acute obstructive suppurative cholangitis（AOSC）and to investigate its individualized treatment.MethodsThe clinical data in 203 cases of AOSC in our hospital from July 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed.The cases were divided into the surgical operation group（56 cases）and PTCD group（147 cases）according to the selected treatment methods．The comparative study was performed.ResultsThe average age in the PTCD group was older and the majority were complicated with underlying diseases，while the laparotmy group had relative good general condition.The total bilirubin level on postoperative 1，3，5 d in the two groups showed the decreasing trend，the difference compared with before treatment in the both groups had statistical significance（P＜0.05）；the total bilirubin level on postoperative 1，3，5 d in the PTCD group was higher than that in the laparotomy group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In the patients with the common bile duct diameter＞6 mm of the PTCD group，the puncture of intrahepatic bile duct was successful，the success rate reached to 100.0%.The occurrence rates of complications and mortality rate in the PTCD group were lower than those in the surgical operation group，the hospitalization time and average hospitalization costs were lower than those in the surgical operation group，the difference were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionSenile AOSC has atypical clinical characteristics，the progression of disease condition is fast with more complicating underlying diseases.Selecting the relatively safe and effective treatment method for relieving the bile tract obstruction is quite important.PTCD is relatively safe，but it often needs to conduct the elective operation.So the individualized choice of treatment is more conducive to the treatment of the patients according to the general condition of the patient.

Cholangitis；Infarction；Suppuration；Laparotomy；Punctures；Drainage/methods；Aged

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.010

A

1009-5519（2016）18-2812-03

郑传明（1982-），硕士研究生，主治医师，主要从事创伤及急腹症方向研究。

（2016-05-26）