腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢肿瘤的疗效分析

吴超英，赵丹梅，李咏，叶文凤

（常州市妇幼保健院妇科肿瘤科，江苏213000）

腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢肿瘤的疗效分析

吴超英，赵丹梅△，李咏，叶文凤

（常州市妇幼保健院妇科肿瘤科，江苏213000）

目的探讨腹腔镜手术在妊娠合并卵巢肿瘤治疗中的价值。方法选取2010年1月至2015年1月在该科接受手术治疗的87例妊娠合并卵巢肿瘤患者。其中行腹腔镜手术43例（观察组），行开腹手术44例（对照组）。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间、住院时间及妊娠结局。结果87例患者均顺利完成手术，观察组未出现中转开腹者。观察组患者平均手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间及术后住院时间均优于对照组，先兆流产发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论妊娠期行腹腔镜手术对母亲及胎儿是安全的。腹腔镜手术具有腹部切口小、损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。

妊娠并发症，肿瘤；卵巢囊肿；外科手术，微创性；腹腔镜检查

卵巢肿瘤是临床上常见的妇科肿瘤，而妊娠合并卵巢肿瘤对于整个妊娠期及分娩过程都会产生一定的影响，及时恰当的处理，对母胎安全有利。随着微创技术的日益成熟完善，既往在妊娠期卵巢肿瘤处理中曾被视为禁忌证的腹腔镜手术，也逐渐被妇产科医生接受，替代了传统开腹手术。为探讨腹腔镜手术在妊娠合并卵巢肿瘤治疗中的价值，本研究回顾性分析本院收治的妊娠合并卵巢肿瘤接受手术治疗的87例患者的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2015年1月在本科接受腹腔镜手术治疗的43例妊娠合并卵巢肿瘤患者作为观察组，年龄21～36岁，平均（27.2±1.3）岁；孕周7～13周，平均（8.3±1.1）周；早孕28例，中孕15例；术前B超检查肿瘤直径3～10 cm，平均（6.8±2.1）cm；急诊行腹腔镜探查27例，择期行腹腔镜手术16例。另同期选取本院接受开腹手术治疗的44例妊娠合并卵巢肿瘤患者作为对照组，年龄24～32岁，平均（25.8±1.4）岁；孕周7～14周，平均（8.2±1.3）周；早孕24例，中孕20例；术前B超检查肿瘤直径4.5～12.0 cm，平均（6.4±2.5）cm；急诊行剖腹探查28例，择期行开腹手术16例。两组患者年龄、孕周、肿瘤大小等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉所有患者均采用平卧位。观察组患者手术时调节成15°～30°的头低臀高位。观察组采用气管插管全身麻醉12例，连续硬膜外麻醉31例。对照组患者均采用连续硬膜外麻醉。

1.2.2手术方法（1）观察组：根据妊娠时间及囊肿大小，选择置镜孔穿刺的位置，穿刺点一般选在脐与剑突连线上，根据宫底高度及囊肿大小。选择第一穿刺孔位置，气腹针穿刺，充CO2气体，形成10 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）气压，低流量灌注。置入镜头trocar及镜头后，全面探查盆腹腔情况，并以此决定其余操作孔穿刺位置。囊肿未扭转孕妇行囊肿剥除术。剪刀于卵巢皮质表面做一切口。逐步分离卵巢皮质直至囊肿完全剥离，囊肿装入取物袋完整取出。使用双电极止血卵巢内出血点后，以可吸收肠线连续缝合卵巢皮质恢复成形。在止血时，注意控制电极电流的大小。术毕用适量的温生理盐水冲洗盆腹腔。若囊肿已发生扭转坏死，则电脑反馈控制双极电刀系统于扭转的蒂部电凝钳夹切断，切除坏死的附件，标本放入取物袋中送病理检查。（2）对照组：于下腹正中纵形切口6～10 cm，行常规开腹手术步骤。

1.2.3围术期处理早孕患者术前常规给予孕酮20 mg肌内注射1次。术后继续肌内注射孕酮20 mg/d，3～5 d。孕周大于12周患者术前预防性予以硫酸镁静脉滴注抑制宫缩，手术时持续静脉滴注硫酸镁，维持至手术后，共计4～6 h。因囊肿剥除术及切除术属于Ⅰ类切口。术前预防性使用抗生素1次，使用药物为头孢菌素类。术后未使用抗生素。

1.2.4观察指标记录两组患者手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间、住院时间等，观察术后发生腹痛及阴道流血等流产症状的情况并随访妊娠结局。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术情况观察组43例患者均顺利完成腹腔镜手术，未中转开腹，其中20例行腹腔镜患侧附件切除术，1例行腹腔镜患侧卵巢囊肿蒂扭转复位+囊肿剥除术，22例行腹腔镜卵巢肿瘤剥除术。对照组44例患者均顺利完成开腹手术。其中21例行患侧附件切除术，23例行患侧卵巢肿瘤剥除术。

2.2两组患者手术相关临床指标比较观察组患者手术时间、住院时间、术后留置导尿管时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者手术相关临床指标比较（）

表1　两组患者手术相关临床指标比较（）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别n观察组对照组43 44手术时间（min）45.6±7.3a63.4±5.7术中出血量（mL）20.3±13.9a31.7±15.1术后留置导尿管时间（h）9.5±1.2a24.6±3.8住院时间（d）6.8±1.5a8.9±1.8

2.3两组患者术后病理报告观察组患者中23例为卵巢囊性成熟性畸胎瘤，5例为卵巢单纯性囊肿，15例为卵巢黄体囊肿。对照组中18例为卵巢囊性成熟性畸胎瘤，1例为卵泡膜细胞瘤，12例为卵巢黄体囊肿，13例为卵巢单纯性囊肿。

2.4两组患者并发症及妊娠结局比较观察组无一例发生手术并发症，术后5例早孕患者出现少量阴道出血，予以保胎治疗，出院前复查胎儿B超情况良好，其余38例无流产迹象，流产率为11.6%。随访至足月分娩，其中顺产19例，剖宫产24例，新生儿均无畸形及窒息，且产妇恢复良好。对照组术后2例伤口化脓予以换药20 d后伤口愈合良好。4例患者出现少量阴道出血，2例患者出现下腹坠痛，予以保胎治疗后，B超显示胎儿情况良好，剩余38例无流产迹象，流产率为13.6%。随访至足月分娩，其中顺产20例，剖宫产24例，新生儿均无畸形及窒息，且产妇恢复良好。两组患者先兆流产率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

关于妊娠合并卵巢肿瘤的发生率，文献报道差异较大，为0.08%～0.90%，其中卵巢良性肿瘤占95%～98%，而恶性肿瘤仅占2%～5%［1］。孕早期通过妇科双合诊和三合诊能检出卵巢肿瘤，并且对孕妇及胎儿无不良影响［2］。随着超声影像学在孕期产检中的开展和广泛应用，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率较既往有明显上升。随着孕周的增加卵巢肿瘤也逐渐增大，可发生蒂扭转，造成卵巢感染、坏死导致流产发生，引起急腹症，严重导致患者发生危重情况。妊娠晚期可引起产道梗阻，导致胎头下降受阻、胎位异常等。妊娠超过4个月，盆腔检查难以扪及卵巢肿瘤，需通过超声检查观察肿物的来源、位置、形态、大小、与子宫的关系、内部是否有分隔及乳头、有无盆腔积液等［3］。若妊娠早期合并非赘生性囊肿，3个月内可自行缩小或消失，其对妊娠无明显影响。肿瘤直径小于6 cm可通过B超跟踪观察，密切注意其生长情况，但无须干预处理，当肿瘤直径大于或等于6 cm后即需要进行手术等方法的治疗［4］。当卵巢肿块引起妊娠期急腹症时则需采取手术治疗［5］。手术方式视术中探查蒂扭转情况而定，在排除卵巢恶性肿瘤的情况下，如卵巢已坏死行附件切除，如卵巢未坏死可行卵巢肿瘤蒂扭转回复并剥除卵巢肿瘤。中、晚期妊娠合并巨大卵巢肿块原则上应尽早手术治疗，其目的为：（1）明确肿块性质，切除病变；（2）减轻肿块对子宫的压迫，避免出现因为子宫增大，腹腔、盆腔内压力也逐渐增大，导致肿块破裂，刺激子宫，出现宫缩导致流产或早产。妊娠合并卵巢囊肿手术时间建议在孕周12～26周［6］，因此时的子宫敏感性最低，子宫又不太大，胎盘已形成，手术操作较方便。妊娠合并卵巢恶性肿瘤极其少见，从原则上说，妊娠期卵巢恶性肿瘤处理与非妊娠期并无不同。有研究者认为，妊娠患者在一定因素影响下其恶性肿瘤会发生转移和扩散，卵巢恶性肿瘤的治疗也会影响妊娠的结局［7］，治疗方案多以手术治疗为主，化学治疗为辅［8］。

开腹手术是传统的手术治疗方法，但具有切口大、对子宫创伤大、不易愈合、容易感染等问题。与传统开腹手术比较，腹腔镜手术具有较小的创口，且术中避免子宫暴露于空气中，不会对子宫产生直接压力，盆腔干扰小，从而减少了对胎儿的刺激，且腹腔镜下视野宽阔，将病灶进行局部放大，利于对患者病情进行有效的观察。本研究结果显示，观察组患者手术时间、手术出血量、术后留置导尿管时间、术后住院时间等方面明显优于对照组，且先兆流产发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经过积极保胎治疗，妊娠结局均良好。对照组术后出现伤口化脓的并发症，经过对症处理伤口愈合良好。

综上所述，腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优势，且对妊娠结局无不良影响，避免了早产和流产，减少了患者痛苦，成为妊娠合并卵巢肿瘤的理想术式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.039

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1009-5519（2016）18-2885-02

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（2016-06-12）