广州市医养结合养老服务现状分析

张曼婕，黄海，王嘉雯，孔颖文，邹志辉，林娥

（1.广州医科大学卫生管理学院，广东广州511436；2.广州军区广州总医院，广东广州510010）

广州市医养结合养老服务现状分析

张曼婕1，2，黄海2，王嘉雯1，孔颖文1，邹志辉1，林娥1

（1.广州医科大学卫生管理学院，广东广州511436；2.广州军区广州总医院，广东广州510010）

【提要】随着社会经济的发展、人口生育率下降和人口平均寿命的延长，老年人对养老服务和医疗护理的需求日益增长，“医养结合”的养老服务模式也逐渐得到政府、社会的重视。该文对广州市医养结合养老服务体系进行了调查，通过走访市民政局、卫生局和部分养老机构，分析广州市医养结合养老服务的现状和不足，查阅相关资料，针对存在的问题提出构建和完善医养结合养老服务体系的建议，以期为我国医养结合事业的发展和完善提供参考。

卫生服务；老龄化，医养结合，养老服务；穴，养老；卫生服务机构；医养结合；广州

据全国老龄委数据显示，2015～2035年中国将进入急速老龄化阶段，老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，占比提升到29%。国家高度重视推进医养结合工作，解决老年人养老难题。2013年以来，先后出台了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》等重要政策文件，对养老服务与医疗卫生服务结合提出了明确要求。2015年11月11日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，决定推进医疗卫生与养老服务结合，更好地保障了老有所医、老有所养。本文通过走访广州市民政局、卫生局和部分养老机构，分析广州市医养结合养老服务的现状和不足，提出构建和完善医养结合养老服务体系的建议，以期为我国医养结合事业的发展提供参考。

1　医养结合的概念与必要性分析

1.1医养结合的概念“医养结合”是一种有病治病、无病疗养、医和养相结合的新型护理模式［1］。医养结合机构力求达到使老年人能够在同一机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗、甚至临终关怀［2］。有研究显示，实施医养结合可以提高老年慢性病患者的日常生活能力，降低再住院率，节省医疗资源，减轻家属负担，增强老年患者的安全感［3］。

1.2实行医养结合的必要性分析受计划生育的影响，自1982年开始我国家庭规模呈小型化发展，这就意味着家庭中承担照顾老人的成员减少，家庭照料功能大幅度削弱。人口老龄化伴随而来的是老年人健康和照护问题的增多。2008年国家卫生服务调查结果显示，我国60岁以上老年人的两周患病率为43.2%，慢性病患病率为43.8%，老年人高发的慢性病依次是高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。我国城乡失能和半失能老年人约有3 300万，占老年人口占总数的19%，其中完全失能老年人有1 080万人［4］。徐波等［5］2009年对南京市养老机构老年人健康状况的调查结果显示，养老机构老年人慢性病患病率高达85.14%。由于大多数养老机构提供的服务项目单一，多为日常生活照护，仅有少数能够提供医疗服务，部分养老机构存在设施条件差、活动空间狭小等问题［6］。老年人一旦患病不得不经常往返于家庭、医院和养老机构之间，或选择长期住医院。冯丹等［7］将医院住院时间超过22.94 d的患者界定为超长住院患者，通过对超长住院时间影响因素的logistic回归分析，结果显示，年龄是住院时间超长的影响因素。超长住院患者长期占用有限的医疗卫生资源，降低了医院病床周转率，增加了医院感染的风险，也增加了医疗费用负担［8］。因此，通过医疗机构和养老机构之间的多方式结合，使其资源共享、优势互补，建立并完善医养结合服务模式就显得迫在眉睫。

2　广州市医养结合服务的需求和供给情况

2.1广州市医养结合养老服务的需求情况一个国家60岁以上人口比例达到10%，或65岁以上人口达到7%，就可视为进入老龄化社会。按这个标准，广州实际上在1992年就已经进入老龄化社会［9］。老龄人口增长速度快于全国平均水平，仅次于北京、上海等城市。根据广州市老龄工作委员会、广州市民政局、广州市统计局于2014年10月联合发布的《2013年广州市老年人口和老龄事业数据手册》，广州已初步进入中度老龄化社会。截至2015年底，广州市户籍60周岁以上老年人占户籍总人口的17%。从各区老龄化程度来看，越秀、海珠、荔湾3个老城区的老龄化已超过20%，其中有相当一部分是独居在家的“空巢老人”。广州市民政局关于市老年人口的统计数据见表1。

表1　2015年底广州市老年人口统计数据表

表2　2015年底广州市养老机构情况

2.2广州市医养结合养老服务的供给情况

2.2.1“三位一体”的养老服务格局已初步形成广州市初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的“三位一体”养老服务格局。在社区居家养老方面，广州市通过连接社区医疗服务机构、“平安通”呼援系统、家政服务机构、心理咨询专业机构等为老服务机构，提高了老年人居家养老服务能力。目前全市有平安通用户近4.1万人，建有居家养老服务部146个，居家养老服务示范中心24个，日间托老服务机构120个，星光老年之家1460个，为社区老人提供生活照料、家政服务、日间托老、心理疏导、配餐、文娱活动等服务。根据市民政局的数据，城市居家养老服务人次达到42112人次/月，农村居家养老服务达到10 528人次/月。

在社区老年人健康管理方面，广州市于2009年启动基本公共卫生服务项目，实现基层医疗卫生服务机构免费为城乡居民（常住人口）提供同等的基本公共卫生服务项目。至2015年，基本公共卫生服务项目包括老年人健康管理、慢性病预防控制等在内的12个大项目，政府财政对基本公共卫生服务的补助经费达到每年每人50元。老年人健康管理项目的主要内容包括建立社区老年人名册、建立健康档案（目前全市基层医疗卫生机构累计为约1 009万居民建立了健康档案，包括约75万老年人），对老年人进行健康教育，每年为建档的老年人提供1次生活方式和健康状况评估、健康检查和指导。慢性病预防控制项目包括高血压、2型糖尿病、癌症患者社区健康管理服务，对明确诊断的高血压患者、2型糖尿病患者进行随访干预和健康检查，对辖区常住癌症患者进行随访。

在机构养老方面，截至2015年底广州市养老机构达到170个（含非营利性民办机构62个、营利性民办养老机构42个），床位约4万张，每千名老人拥有养老床位29张，其中民办养老机构床位占70%，护理型床位占60%。截至2015年底，广州市民政局关于养老机构具体情况见表2。

2.2.2广州市医养结合养老服务的实践形式（1）在养老机构设立医疗服务点。目前广州市的养老机构内设医疗机构的有42家，有21家纳入医保定点单位。（2）养老机构与医疗机构建立合作。目前有103家养老院与医疗机构建立合作关系（其中社区卫生服务机构有74家），如越秀区六榕街社区卫生服务中心以开设家庭病床的方式与区桥颐园养老院实现医养融合，以定点服务的方式与社区养老（长者饭堂）相结合，定期派员上门开展健康教育和管理。萝岗区联合街社区卫生服务中心与区居家养老示范中心推行社工+医生+康复师的服务模式，根据老年人身体特性设立独立的健康小屋和康复理疗室，对老年人整体情况进行统筹管理。（3）社区居家上门服务养老，基层医疗卫生机构为有需要的老年人设置家庭病床，将老年人列入重点人群签订服务约定。目前全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务中心133个，占中心总数88%。截至2014年，全市共建家庭病床4 785张，医生巡诊49 342人次，家庭出诊15 253人次，护士巡诊68 524人次。社区健康管理、家庭医生责任制和家庭病床是目前推行医养结合居家养老模式的有效资源。家庭医生责任制的建立、家庭病床的设立能够使有医疗需求的老年人获得专业健康服务，并且为患者提供方便，为家属减少负担，切实为居家养老的老年人提供便捷的医疗护理服务［6］。（4）医疗机构提供老年专科服务。广州市第一人民医院老年病科（又称磐松楼）始建于1982年，作为市级医院老年病科发展的代表，反映了市级医疗机构建设老年病科的规模。截至2014年底，广州市共有63家医疗机构开设了临终关怀科，46家医疗机构开设了老年病专科，438家医疗机构开设了康复医学专科。有广州市老人院医院、广州友好医院2家老年专科医院，广州友好医院护理院、广州天河珠吉护理院2家护理院，可以为老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务。

3　广州市医养结合服务体系存在的问题

3.1养老服务形式单一，供需不平衡目前，全市每千名老年机构养老服务床位29张，离国家目标每千名老年人35～40张床位有一定差距［10］。公办养老院“一床难求”，民办养老机构却出现闲置床位多，入住率不高的现象。究其原因，一方面由于全市养老机构大多建于2005年以前，养老机构用地、规划、报建、消防等大多存在大量历史遗留问题，暂不符合现有设立条件，无法换领许可证。截至2015年底，在全市170个养老机构中，尚未能换领许可证的共有121个，未能换领许可证的养老床位约3万张，占全市现有养老床位总数（4.3万张）的70%，涉及近2万名在院老人。其次，目前养老服务内容集中在物质生活方面，服务形式单一，医养结合程度不高，双向转诊制度未完善，出现老年人长期挤占医院床位的现象。建立具有养老和医疗服务功能的医养院，是今后养老服务业发展的重点［11］。

3.2养老服务能力不高，资源分散现有的养老服务从业人员主要来自农村的劳动力，无法同城镇职工一样享受公共服务和社会保障待遇，同时，由于薪酬待遇低、劳动强度大、社会地位不高，人员流动快，缺乏系统专业培训和管理服务专业技能，导致其专业服务技能不高，用工荒成为制约养老服务业发展的瓶颈问题。其次，现有养老服务资源分散、整合不足、布点不科学，与卫生计生、文化、教育、体育、助残等设施衔接不够，资源配置效率有待提高。家庭、社会组织、志愿组织参与养老服务的结合力相对不足，多元服务供给主体尚未形成。

3.3对医养结合服务的支持保障力度不够目前，什么样的养老院应该内设医务室、什么样的养老院应该和医疗机构开展合作、养老院内设医务室的标准未明确、养老院和医疗机构开展合作双向转诊制度未完善、老年人长期护理的保险政策等一些涉及长期养老服务的政策也尚未建立。现行的优惠政策绝大部分仅适用于养老机构，支持保险公司、房地产企业等投资养老社区、养老地产的政策有待完善，社会资本进入养老服务业的动力不足，养老服务品牌企业不多。养老“补缺”基本服务与“普惠”自费服务尚未厘清。

4　完善广州市医养结合服务体系的建议

4.1合理规划，优化完善养老服务设施布局在开展广州市养老服务机构设施布局规划时应充分调研、合理规划，逐渐完善土地供应政策，细化营利性和非营利性养老机构用地政策，优先将养老机构用地纳入全市年度土地利用计划和建设用地供应计划，解决全市养老机构用地历史遗留问题。“医养结合”是以养为主来配合医疗，让每所新建养老院附近有一所与之对应的医院。养老机构推进医养结合的最佳途径是与邻近医疗机构达成合作协议，开通急救通道［12］。与此同时，应优化公交线路，改善郊区养老机构与医疗机构的交通通达性，努力解决养老机构“一床难求”与“空置”并存的问题。而已建成的养老机构内设医疗机构时也要根据自身需要“量体裁衣”。如果是侧重临终关怀的养老机构，配置的医疗机构要以临终关怀为重点；如果入住的是生活自理的老人，配置的就是慢病管理机构；如果养老机构非常大，可能会设置一个综合性的医疗机构。“医养结合”并不是鼓励养老院追求“高大上”独立设置医院，把所有的养老院变成医院。更多的是，鼓励中小养老机构内设医务室，或与医疗机构开展合作，根据服务对象的需求配置相应的医疗保障能力。

4.2完善养老服务体系的配套设施，加大支持保障力度完善财政支持政策，加大经费投入和政府购买服务力度，明确规定并落实福利彩票公益金的50%用于养老事业。养老机构内设医疗机构、养老机构和医疗机构开展合作的，应明确纳入医保报销范围的医疗服务项目，允许其申请医疗保险定点机构，并在符合要求的条件下给予优先审批。我国也应在医疗、养老事业上引入市场力量，走产业化与公益福利性相结合的道路［13］。对于实行医养结合的民办非营利性机构，应给予税收、水电费的优惠，并允许投资者提取合理收益。鼓励社会资本举办养老机构，以政府购买服务、合资合作等方式引入社会力量，共同参与养老服务设施运营管理和提供服务。老年人医疗需求大，基本医疗保险难以满足老年人的医疗需求，需要通过多层次的保障方式弥补［14］。逐渐完善本地区《困难老年人入住养老机构补助办法》，优先保障生活不能自理的经济困难老年人养老服务需求。建立专门的老年医疗保险制度、扶持商业健康保险的发展，通过疾病保险、护理保险等，对现有的医疗保险进行补充。创新和丰富养老保障方式，积极开展老年人住房反向抵押养老保险试点。

4.3加强管理，发挥不同结合方式的作用，整合资源形成联动中小养老机构内设医务室的设立标准应明确，对养老机构中设立医疗机构要严格把关，要求医疗设备、人员资质最少要达一级医疗机构水平才能开设［10］。鼓励有条件的养老社区内设医疗机构，在具体操作上，应按照《医疗机构基本标准（试行）》所规定的床位数、科室设置等要求执行，卫生行政部门对符合要求的机构核发《医疗机构执业许可证》［13］。面对养老用地紧缺，可以将经营不善的部分一、二级医院、卫生院改造成老年病院、护理院或康复医院，不断完善这些新型医疗机构的管理。并且在大型综合医院、护理医院、康复医院和养老院之间建立双向转诊机制，明确上转、下转标准。在部分综合医院大力发展老年专科，提高医疗护理、康复促进、临终关怀等服务水平，并定期派出老年专科医生、糖尿病、高血压等专科医生、护士等到养老机构会诊、指导。在社区养老方面，学习加拿大推行储蓄式服务的机制，对长期不计报酬的义工年老时免费入住养老院［6］，积极推行互助养老服务模式，创新设计养老义务（志愿）服务“时间银行”，打造义务（志愿）服务与养老服务相结合的“广州模式”。与此同时，努力培养养老服务社会组织，发挥社会组织公益创投等平台作用，鼓励公益慈善力量支持养老服务。

4.4留住人才，不断提升医养结合机构的专业化水平按照国家民政部的相关规定，养老院护理员的配备比例是1∶3～1∶5，基本能自理的老人约为1∶10。而广州作为中度老龄化的城市，护理员的照护配比要求会更高。针对养老护理员队伍紧缺的实际情况，应研究推行对养老服务相关专业毕业生和在岗从事养老护理工作的从业人员分别给予奖励和岗位补贴措施。如可将养老护理员列入广州积分入户职业工种目录，并且加大对护理人才的培养和职业培训的鉴定，养老服务职业培训可纳入职业培训券补贴范围。在引进基本医疗、护理、养老方面专业技术人员的同时，又不能忽略对心理咨询、营养膳食、娱乐休闲等方面人才的引进，从而使社区老年人的需求得到更为全面的满足［13］。为体现“保基本、强基层”的原则，应由专门机构进行老年人病情和自理能力评估，巩固公办养老机构评估轮候制度，持续提高公办养老机构入住评估轮候的服务水平，强化公办养老机构的托底功能。而条件较好的民营医养结合机构应放宽标准，但是自付比例提高，以满足不同收入阶层的养老和医疗需求［10］。

总之，养老功能与医疗保健功能相结合的医养结合模式，能够提供基本医疗服务和日常照料，促进老年人身体、心理、社会适应的完好状态，促进老年人积极主动参加社会各项活动，真正实现“老有所养、老有所医”，从而有利于实现健康老龄化和积极老龄化［6］。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.064

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