术中经食道超声诊断巨大右冠状动脉瘤1例

郑沙沙，李军祥，覃焦，宋海波

（1.郫县人民医院超声科，四川成都611730；2.川北医学院附属医院麻醉科，四川南充637007；3.四川大学华西医院麻醉科，四川成都610041）

术中经食道超声诊断巨大右冠状动脉瘤1例

郑沙沙1，李军祥2，覃焦2，宋海波3△

（1.郫县人民医院超声科，四川成都611730；2.川北医学院附属医院麻醉科，四川南充637007；3.四川大学华西医院麻醉科，四川成都610041）

冠状动脉瘤/超声检查；冠状动脉疾病/超声检查；病例报告

冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA）是指冠状动脉局部弥漫性扩张，其直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5～2倍。巨大冠状动脉瘤指CAA直径超过2 cm［1］。CAA最常见的病因是动脉粥样硬化，约98%的CAA与冠状动脉粥样硬化狭窄有关［2］，在儿童和青少年人群中，川崎病可能是一个重要的病因［3-4］。此外，梅毒、结缔组织病、先天性畸形、肿瘤等也可能导致CAA。大多数CAA患者无症状，小部分患者临床表现与心绞痛、心肌梗死相似，甚至出现心源性猝死。CAA常见的并发症为血栓、瘘管形成及心力衰竭，CAA破裂极少发生。CAA无论是单纯性或是继发于冠状动脉瘘，一经确诊均需要手术治疗，CAA手术需在低温体外循环下进行，行动脉瘤切除或瘤体两端结扎，用大隐静脉或乳内动脉搭桥［5］。本文报道1例术中经食道超声诊断的巨大右冠状动脉瘤病例。

1　临床资料

60

患者，女，岁，因活动后心累、气促5+年，加重1+年，于2014年11月1日入住四川大学华西医院。患者5+年前出现活动后心累、气促，偶伴胸闷、心前区疼痛，休息后可缓解，无头昏、头痛、黑矇等，上述症状反复发作，患者服用救心丸后有所缓解，未予以其他特殊治疗。随后又发现高血压，最高达160/100 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），未正规治疗。

入院时彩色多普勒超声检查结果如下：左心稍大，右房室大小正常，主肺动脉内径正常，左冠状动脉起始段内径5 mm，右冠状动脉起始段内径6 mm，远端追踪不清；室间隔及左心室后壁厚度及搏幅正常，静息状态下未见确切左室壁运动异常。各瓣膜形态、结构未见明显异常。彩色多普勒血流成像（CDFI）：右冠窦附近探及舒张期血流信号，二尖瓣前向血流频谱及二尖瓣环组织多普勒频谱E＜A；超声结论：右冠状动脉起始段稍增粗、左心稍大，左心室收缩功能测值正常。术前冠状动脉造影提示左冠状动脉主干未见明显狭窄、前降支近端见钙化及非钙化斑块影，局部血管轻微变窄；回旋支未见明显狭窄；右侧冠状动脉起始段明显增粗，呈瘤样扩张。右冠状动脉近中段见钙化及非钙化斑块影，血管腔轻微变窄；远端少许钙化斑块。

入手术室后行食道超声（TEE）检查，发现右冠窦前方有大小约2.7 cm×2.4 cm的囊性无回声，该团块紧邻右冠窦，位于右冠状动脉起始段的右前方，其内未见明显血流信号，见图1。患者右冠状动脉起始段内径约0.6cm。开胸后术中所见：右冠状动脉主干明显膨大呈球形，大小约3 cm×3 cm，位于右房室沟上方，瘤体挤压右心房，右冠状动脉横跨瘤体上方，侧枝进入瘤体，切开后瘤体内未见血栓形成。行右冠状动脉瘤旷置术及冠状动脉搭桥术；术后诊断：右冠状动脉瘤。术后TEE提示：近主动脉瓣短轴切面，右侧冠状动脉起始段处内径稍许增粗，约0.6 cm，周边未见异常囊性回声，未见明显侧支循环，见图2。术后患者恢复良好，未诉特殊不适。

2　讨论

CAA患者心电图、胸部X线片、超声心动图可无特异性表现。冠状动脉造影是诊断CAA的“金标准”，也是临床最常见的CAA诊断途径，但对于巨大冠状动脉瘤，冠状动脉造影因一次造影剂的剂量有限，仅可见扩张的冠状动脉内血流紊乱，无法清晰显示CAA。超声心动图也是一种常用的检查手段，在CAA的诊断中具有重要作用，尤其对于青少年川崎病所引起的CAA的诊断和随访［3］有重要作用。该患者术前冠状动脉造影显示右冠状动脉起始段明显增粗，呈瘤样扩张，但是经胸超声心动图（TTE）检查仅见右冠状动脉内径增粗，并未发现明显的瘤样扩张或动脉瘤。通过TEE的主动脉瓣切面发现右冠窦前方有大小约2.7 cm×2.4 cm的囊性无回声，该团块紧邻右冠窦，位于右冠状动脉起始段的右前方，随后的开胸直视下所见也证实了TEE的诊断。表明TEE可作为CAA诊断的一种有用的补充诊断手段，并且比TTE更具有优势。

图1　术前TEE图像

图2　术后TEE图像

［1］Pahlavan PS，Niroomand F.Coronary artery aneurysm：a review［J］.Clin Cardiol，2006，29（10）：439-443.

［2］SwayePS，FisherLD，LitwinP，etal.Aneurysmalcoronaryarterydisease［J］. Circulation，1983，67（1）：134-138.

［3］BaerAZ，RubinLG，ShapiroCA，etal.Prevalenceofcoronaryarterylesions onthe initialechocardiogram in Kawasaki syndrome［J］.Arch PediatrAdolesc Med，2006，160（7）：686-690.

［4］Jahollari A，Sarac A，Tafaj O，et al.Surgical management of a giant right coronary artery aneurysm［J］.Heart Surg Forum，2014，17（4）：236-237.

［5］喻磊，谷天祥，修宗谊，等．冠状动脉瘘合并冠状动脉瘤样扩张的外科治疗［J］．中华胸心血管外科杂志，2014，30（3）：174-175．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.065

B

1009-5519（2016）18-2938-02

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（2016-02-22

2016-04-05）