picco指导的crrt液体管理对感染性休克患者预后的影响

许艳军， 杨 喆

(1.江苏省徐州市中心医院重症医学科， 江苏 徐州 221009 2.陕西中医学院第二附属医院， 陕西 咸阳 712000)

picco指导的crrt液体管理对感染性休克患者预后的影响

许艳军1， 杨 喆2

(1.江苏省徐州市中心医院重症医学科， 江苏 徐州 221009 2.陕西中医学院第二附属医院， 陕西 咸阳 712000)

目的:探讨感染性休克患者CRRT持续肾脏替代治疗中以PICCO指导液体管理对患者临床预后的作用。方法:选取2013至2016年我院收治的感染性休克患者，随机平均分为两组，分别在CRRT治疗中选择常规液体管理方式与PICOO指导液体管理。结果:患者复苏后6h乳酸＜2mmoL/L以及ScvO2≥70%比例差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者48h复苏液体用量、去甲肾上腺素用量少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，呼吸机时间少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，肺水肿发生率与28d内死亡率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论:PICCO指导感染性休克患者液体管理，可以提供患者血流动力学量化监测指标，有利于患者CRRT治疗的预后，减少药物及液体用量。

picco； crrt； 液体管理； 感染性休克

本次临床研究引入PICCO技术对CRRT治疗中的液体容量进行监测以及指导，探讨感染性休克患者的预后变化。

1　资料与方法

1.1一般资料:选取2013年1月至2016年3月我院

ICU病房收治的感染性休克患者30例，均符合2012 SSC感染性休克指南临床诊断标准[1]，休克发病时间均在24h以内，APACHEⅡ急性生理与慢性健康评分在16分以上，排除合并瓣膜性心脏病、心内分流、股动脉置管禁忌证患者，排除左心功能不全即射血分数不足35%的患者，所有患者及家属均签署知情同意书。以简单随机分组法将患者平均分为两组，观察组15例患者在CRRT治疗过程中选择PICCO检测进行容量管理，对照组15例患者仅选择常规CRRT治疗。观察组15例患者中，男9例，女6例，年龄21～78岁，平均(55.46±5.63)岁。对照组15例患者中，男10例，女5例，年龄23～76岁，平均(54.87±5.52)岁。两组患者的年龄、性别构成差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法:所有患者均选择CRRT治疗，仪器选择为瑞士Gambro公司的Prisma/flex，滤器选择Prisma/Prismaflex，AN69膜材料，置换液量设定为2000～4000mL/h，血流速度设定为150～200mL/h。对照组患者选择常规中心静脉置管，无PICOO监测，根据患者尿量、中心静脉压(CVP，Central Venous Pressure)、心率以及血液乳酸水平等指标指导下确定补液量。观察组经颈内或股静脉路径进行中心静脉置管，导管连接温度传感器以及换能器测量压力。经股动脉置入股动脉热稀释导管，将导管链接到PICCO检测仪器。测量指示剂以温度在8℃以下的生理盐水10～15mL快速注射进入中心静脉导管，注射时间≤4s，重复3次，测量结果取平均值。参数指标包括心排血指数(CI，Cardiac Index)、胸腔内血容积(ITBV，Intrathoracic Blood Volume)、全心舒张末期容积(GEDV，Global Enddiastolic Volume)、血管外肺水(EVLW，Extravascular Lung Water)、系统循环血管阻力指数(SVRI，Systemic Vascular Resistance Index)等。

1.3观察指标:统计持续治疗6h后血液乳酸水平低于2mmoL/L与ScvO2在70%以上的患者比例，统计28d内的患者死亡率，治疗48h的血管活性药物用量、液体平衡状况以及呼吸机应用时间。

1.4统计学方法:本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

治两组患者治疗复苏之后的各项临床指标，见表1及表2。两组患者治疗复苏后6h血乳酸水平低于2mmoL/L、ScvO2≥70%的患者比例差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者肺水肿发生率、28d内的死亡率均相比对照组差异具有统计学意义(P＜0.05)，观察组48h复苏液体量以及去甲肾上腺素量均相比对照组减少，差异具有统计学意义(P＜0.05)、呼吸机使用时间相比对照组缩短，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1　两组患者治疗复苏之后的各项临床指标比较n(%)

表2　两组患者治疗复苏之后的各项临床指标比较(±s)

表2　两组患者治疗复苏之后的各项临床指标比较(±s)

组别液体量(mL)去甲肾上腺素(mL)呼吸机时间(d)观察组3861±121135.54±12.1110.22±3.45对照组4952±104646.23±13.2517.31±5.29 t 2.7353.4414.292 P 0.001＜0.001＜0.001

3　讨 论

在意外事故发生不断增加以及抗菌药物滥用的环境下，感染性休克患者的发病率也保持不断上升的趋势，而由于感染性休克的病情进展快速、发病迅猛而病死率高，患者的治疗难度较高。感染性休克发生后，患者机体的重要器官微循环系统在低灌流的状态下，存在细胞缺氧、营养物质取法的情况，细胞无法完成营养物质的正常代谢，最终可能引发细胞的损伤，不能够保持代谢功能正常、而机体的血流动力学改变病例基础是外周血管的弹性功能发生异常，从而导致血流分布的异常状态发生[2]。在感染性休克的临床治疗指南中，提出了基于容量治疗的感染控制以及血管活性药物与控制血糖水平一体化的早期复苏治疗理念。而感染性休克患者的毛细血管渗透能力显著增强，可能导致组织发生水肿、白蛋白减少以及肺水肿等并发症的发生，液体容量补充盲目有可能改善组织的关注状态，但是也存在肺水肿病情加重的风险，引发呼吸功能的持续恶化。所以在感染性休克患者治疗中，对血流动力学以及液体容量的检测具有十分重要的作用。

CRRT是以持续性缓慢的体外循环方式清除体内水以及溶质的治疗方法，患者每天血液净化治疗过程中接近或者24h替代肾脏的功能。CRRT可以有效治疗肾功能衰竭，还能够治疗重症胰腺炎、电解质紊乱以及酸碱平衡失调等，具有对重症患者血流动力学指标影响较小的优点，还可以持续、缓慢、保持等渗状态清除机体的水以及溶质，可以根据具体的需要调节患者的液体平衡[3]。而在CRRT临床治疗中液体容量的管理对患者机体中的液体平衡十分重要，对疗效以及预后有重要的影响，所以才临床治疗中大多选择中心静脉压进行超滤量指导，在CVP过高时增加超滤量，而在CVP过低时则减少超滤量。而CVP属于压力指标，在上世纪80年代就开始发现CVP在某些条件下无法有效准确反映机体内部的血容量状况。更有研究发现，CVP容易收到胸腔内部压力的影响，在血容量变化速度较快的同时，CVP的灵敏度也不断降低，具体水平还可能收到血管活性药物应用的影响。

PICCO监测技术的核心内容为动脉脉搏波形曲线下面积分析以及经肺部温度稀释技术，能够通过热稀释的方法测量心脏单次波动的心输出量，以动脉压力波形曲线下的面积分析计算持续的心输出量。而PICCO技术能够测量ITBV与EVLW等血流动力学参数，其中ITBV已经确定具有准确、敏感以及可重复的优势，对心脏前负荷的反映明显优于CVP、RVEDV等参数[4]。PICCO监测方法的创伤较小、危险较低，同时还具有操作简单、结果精确以及持续床旁化的优势，在ICU病房的应用不断增加。PICCO不需要应用右心导管，仅适用中心静脉导管以及动脉通路就可以完成监测，而各种参数结构都可以经过仪器计算完成，能够直接在患者每次心搏动中监测结果，从而确保患者治疗的及时以及有效。

本次临床研究在CRRT治疗感染性休克患者的过程中引入PICCO监测方法进行液体容量管理，发现PICCO指导下的CRRT液体管理能够有效减少患者复苏的液体量，还可以有效减少去甲肾上腺素的药物使用量，证明PICCO指导液体管理可以减少液体超滤量以及药物用量。而患者治疗过程中的肺水肿发生率明显降低，呼吸机使用时间明显缩短，预后28d内的死亡率较低，证明PICCO指导患者液体管理，可以有效减少并发症，改善临床预后。PICCO监测感染性休克患者的血流动力学指标，巍峨液体管理以及血管活性药物用量调节提供明确的参数指标。

[1] Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J].Intensive Care Medicine，2003，29(4):530～538.

[2] 黄青松，王树芳，孙启蒙，等.内皮细胞在感染性休克炎症性细胞因子释放中的作用[J].中华微生物学和免疫学杂志，2012，32(9):803～807.

[3] 周燕.CRRT在感染性休克致急性肾功能衰竭的疗效评价[J].医药前沿，2015，31(34):44～45.

[4] 许秀娟，孟建标，张庚，等.PiCCO监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水肿的影响[J].实用医学杂志，2012，28(7):1110～1112.

The Influence of Picco Guidance of CRRT Liquid Management for the Prognosis of Patients with Septic Shock

XU Yanjun， et al
(Xuzhou Central Hospital，Jiangsu Xuzhou221009，China)

Objective:To observe the function of patients with septic shock CRRT continuous renal replacement therapy in PICCO liquid management of patients with clinical prognosis.Methods:All the septic shock patients admitted in our hospital from 2013 to 2016 were averaged randomly divided into two groups，respectively in the CRRT treatment choice conventional liquid PICOO management style and management.Results:The level of lactic acid was below 2mmoL/L and the level of ScvO2≥70%on 6 hours after recovery.There was no significant difference(P＞0.05).The liquid dosage，the dosage of phenylephrine of patients after 48 hours recovery of the observation group were significantly less than the control group(P＜0.05)，and the time of breathing machine was less than the control group(P＜0.05)；the incidence of pulmonary edema within 28 days and mortality was significantly lower than the control group(P＜0.05).Conclusion:PICCO guidance of patients with septic shock fluid management can provide hemodynamic quantitative monitoring indicators for patients，and make for outcomes with CRRT treatment for patients，reduce drug dosage and liquid.

picco； CRRT； Liquid management； Septic shock

1006－6233(2016)11－1782－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.009

江苏省高等教育研究立项课题，(编号:2013JSJG037)

杨 喆