开放性与腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床观察

温元毅

(四川省资阳市第一人民医院泌尿外科， 四川 资阳 641300)

开放性与腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床观察

温元毅

(四川省资阳市第一人民医院泌尿外科， 四川 资阳 641300)

目的:比较开放性与腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效。方法:选择符合标准的患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，对照组采用开放性肾癌根治术，观察组采用腹腔镜下肾癌根治术，比较围手术期相关指标。结果:术前，两组患者血红蛋白及肌酐水平相似，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3d，观察组血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组肌酐水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者手术时间长于对照组，而术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、肾窝引流总量以及术后住院日均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者术后并发症发生率为13.33%，低于对照组的23.33%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:腹腔镜下肾癌根治术具有创伤小、出血少、恢复快，是局限性肾癌安全、有效的治疗方法之一。

腹腔镜； 局限性肾癌； 肾癌根治术； 开放性手术

本研究分别采用开放性与腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌，为临床术式选择提供理论依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例选择:纳入标准:①单发的局限性肾癌；②根据AJCC分期，属于TIN0M0或T2N0M0期；③静脉肾盂造影示对侧肾功能良好，对侧肾脏无器质性病变；④无腹腔及腹膜后手术史及感染史；⑤同意进入本研究，签署知情同意书。排除标准:①发现淋巴结癌转移或癌栓形成；②分期不符合局限性肾癌标准；③双侧肾癌；④存在心脑肺等重要器官功能障碍，不适宜手术者；⑤合并解剖变异或畸形，如重复肾、马蹄肾等。

1.2一般资料:2014年6月至2016年1月，符合患者60例，男37例、女23例，年龄39～60岁，平均(47.26± 6.51)岁；肿瘤直径1.2～5.0cm，平均(2.61±0.47)cm；肿瘤位于肾上份23例、中份5例、下份32例，左侧27例、右侧33例。60例患者简单随机分组，随机分为观察组和对照组各30例，一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3手术方法:对照组采用开放性肾癌根治术，主要手术步骤:采用全身麻醉，取健侧卧位，常规消毒铺巾，在11肋间或12肋缘下切口，在肾周筋膜内充分游离肾脏，分离肾蒂血管，显示肾动脉和静脉，分别予以结扎。并将输尿管分离到中上段交界处后予以切断，对残端进行结扎。于Gerota筋膜外将肾脏彻底游离，同时完整将其切除，后行创面止血以蒸馏水浸泡创面5min，待创面吸尽蒸馏水后行肾窝引流管留置，并按照前期的解剖次序对伤口进行缝合。术后密切观察患者的生命体征变化，注意肾窝引流管情况，连续3d肾周引流液＜10mL时拔除肾窝引流管。观察组采用腹腔镜下肾癌根治术，主要手术步骤:采用全身麻醉，取健侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂嵴上2cm处开约2cm切口，用手指进行扩张，并于腋前线肋下缘、腋后线肋下缘、腋中线髂嵴上分别置入5mm、10mm、10mm套管。充入CO2气体制造气腹，压力维持在13～15mmHg。连接相关设备，清除腹膜后脂肪，整理套管周围组织，向膈肌方向解剖，用吸引器钝性加超声刀锐性分离，逐渐显露肾动脉、肾静脉及输尿管，结扎离断。于Gerota筋膜外将肾脏彻底游离，将已经完整切除的肾脏置于标本袋后取出，后行腋后线穿刺孔并放置引流管，然后逐层缝合伤口。术后处理同对照组。

1.4观察指标:记录患者手术前后血红蛋白、肌酐指标和手术时间、术中出血量以及术后肛门排气时间、首次下床活动时间、肾窝总引流量、住院时间、并发症等。

1.5统计学处理:运用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1两组手术前后血红蛋白及肌酐水平比较:术前，两组血红蛋白与肌酐水平相似，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3d，观察组患者血红蛋白高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组肌酐水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1　两组患者手术前后血红蛋白及肌酐水平比较

2.2两组患者术中及术后情况比较:观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后肛门排气时间和下床活动时间以及肾窝引流总量、住院日均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2　两组患者术中及术后情况比较

2.3两组患者术后并发症比较:观察组患者术后出血1例、皮下气肿1例、肺部感染1例和泌尿系感染1例，并发症发生率为13.33%；对照组患者切口感染1例、气胸1例、术后出血1例、肺部感染2例和泌尿系感染2例，并发症发生率为23.33%，观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(χ2＝4.812，P＝0.028)。?

3　讨 论

随着医学的发展及人们健康意识的提高，偶发性肾癌的检出率显著提高，而偶发性肾癌大多数属于早期肾癌，因此疼痛、血尿和肿块“三联征”不再是肾癌患者就诊的主要原因[1]。因此开放性肾癌根治术是治疗局限性肾癌的标准方法，但术后发展为慢性肾功能衰竭的患者越来越多，而且增加心血管事件的发病率[2]。伴随着临床对肾脏认知的逐渐深入，以及手术器械的不断改进，腹腔镜在泌尿外科的应用日益广泛。本研究对比了开放性与腹腔镜下肾癌根治术对局限性肾癌的临床治疗疗效，结果显示两组患者术前血红蛋白及肌酐水平相似，而术后3d，观察组血红蛋白高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但肌酐水平差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术中出血量、术后肛门排气时间和下床活动时间以及肾窝引流总量、住院日均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0. 05)。主要原因可能为:①肾脏解剖位置深，周围空间小，限制了开放性手术操作空间，而腹腔镜可很好的规避空间狭小所产生的不利因素。②腹腔镜具有放大作用，术中解剖清晰、操作空间大，减轻损伤，减少失血量。③腹腔镜下手术利用超声刀，便于暴露和分离组织，有效减少术中出血。④腹腔镜手术不挤压肾肿瘤，减少了肿瘤种植的风险，还可观察有无早期淋巴结转移。杨渝[3]等报道，腹腔镜下手术治疗肾癌，有助于降低白细胞介素水平以及下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA轴)活性、缓解手术创伤所造成的炎症应激反应。

腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌还应注意以下问题:①术中止血彻底，保证视野清晰，便于识别解剖标志，可有效减少组织损伤。②按解剖层次手术，按顺序游离肾脏。③肾蒂处理。肾蒂处理在手术中十分关键，待进入腹腔后，以患者的腰大肌为参考，并行膈肌方向的解剖见膈肌方向后向中线分离，见膈肌脚，利用膈肌脚与肾动脉“V”形镜像状态的位置关系，术者可以较为容易的确定患者的肾动脉，对肾动脉定位后确定肾蒂延血管方向吸引器钝性行超声刀锐性对患者表面组织进行分离，将肾动脉显露出来，结扎后切断；在肾动脉下方找到肾静脉，若肾静脉不完全干瘪，可能存在异位肾动脉供血，需要寻找并结扎离断，否则可引起术中出血加多。④腹腔镜下肾癌根治术肿瘤直径应≤7cm，如果肾肿瘤体积＞7cm3且近肾门，应选择经腹入路或者改行开放手术。术中如果不慎将动脉损伤，导致大出血，必须果断转开放手术，并对患者采取输血、补液等治疗措施。

[1] 杨静茹，李飞，周俭用.彩色多普勒超声螺旋CT在小肾癌中的诊断价值[J].河北医学，2012，18(8):1076～1078.

[2] 周先良，梁尚游，王晓龙，等.后腹腔镜与开放性肾癌根治术对围手术期炎性因子及细胞免疫的影响[J].海南医学院学报，2015，21(12):1687～1689.

[3] 杨渝，朱晓应.后腹腔镜下手术与开放手术对肾癌患者白细胞介素水平以及HPA轴活性影响的比较[J].海南医学院学报，2014，20(12):1721～1723.

Clinical Observation of Opening Laparoscopic Radical Correction for Kidney Cancer in Treatment of Localized Kidney Cancer

WEN Yuanyi
(The First People's Hospital of Ziyang，Sichuan Ziyang641300，China)

Objective:To compare the clinical efficacy between open radical correction and laparoscopic in treatment of localized kidney cancer.Methods:A total of 60 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 patients in each group.The control group used open radical correction for kidney cancer，while the observation group used laparoscopic one，and the perioperative indexes were compared.Results:Before the surgery，the patients of the two groups had insignificantly different hemoglobin and creatinine levels(P＞0.05)；on 3d after the surgery，the observation group had significantly higher hemoglobin level(P＜0.05).The different level of creatinine of two groups had no statistical significance(P＞0.05).Compared with the control group.The observation group had significantly longer operative time and significantly better intraoperative blood loss，postoperative time to passage of gas by anus，postoperative time to out－of－bed activity，total drainage volume of nephridial pit，and postoperative length of stay than the control group(all P＜0.05).The incidence of complications of the observation group was 13.33%，and was significantly lower than that of the control group(23.33%)(P＜0.05).Conclusion:Laparoscopic radical correction for kidney cancer has advantages of smaller wound，less blood loss，and rapider recovery，and is one of safe and effective therapies for localized kidney cancer.

Laparoscope； Localized kidney cancer； Radical correction for kidney cancer； Open operation

四川省资阳市科技支撑计划项目，(编号:2014－017)

1006－6233(2016)11－1794－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.014