鼻咽结核与鼻咽癌并存的病例分析

丘明生



·专家笔谈·

鼻咽结核与鼻咽癌并存的病例分析

丘明生

鼻咽结核(NPTB)与鼻咽癌(NPC)并存是罕见的病例。笔者曾诊治1例，结合梳理文献17例进行综述及讨论。NPTB与NPC并存的临床表现以颈淋巴结肿大(77.8%)最多见，其次是耳鸣(61.1%)和血涕(55.6%)。88.9%病变位于鼻咽顶后壁，其中83.3%显示结节状或隆起，22.2%表面呈糜烂、溃疡。临床漏诊、误诊率高达72.2%。笔者提出以下几点建议，希望有助于及时确诊此病：①临床思维需广阔，把NPTB与NPC并存纳入鼻咽疾病的鉴别诊断中；②认真分析临床症状，如遇颈淋巴结肿大，宜仔细区分淋巴结结核与NPC的不同特征；③善以应用影像学检查、衣壳抗原-免疫球蛋白A(VCA-IgA)测定、抗酸杆菌培养等对诊断有价值的检查方法；④病理组织检验结果现今仍为NPTB、NPC、NPTB与NPC并存三者确诊的金标准。活检必要时可重复三四次。NPTB与NPC并存的治疗有2种方案：①先用药物抗结核治疗2周，而后行放疗抗癌及药物抗结核治疗；②抗结核与抗癌同时、同步进行。这2种方案各有优缺点。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：379-381)

鼻咽结核; 鼻咽癌; 并存; 颈淋巴结肿大; 鼻咽活检

鼻咽结核(nasopharyngeal tuberculosis，NPTB)与鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma ，NPC)并存病例罕见。本文通过分析诊治的1例结合文献报道的17例，讨论该病的临床特征及诊治经验。

1 资料

患者男性，40岁。因左面颊部麻木、头痛20多天来诊。检查：鼻咽顶后壁下塌，左侧壁隆起，咽鼓管咽口被遮。疑有三叉神经及舌下神经麻痹。鼻咽部活检2次阴性，第3次活检报告鼻咽黏膜结核，因与临床表现不全符合，第4次活检报告为高分化腺癌(T3N1M0)。X线片显示：颅底有骨质破坏。胸部X线透视：两肺广泛结节状、团块状病灶，转移性肿瘤可能性大。NPTB与NPC并存确诊后，当年曾请外院肺科与放疗科会诊商讨治疗方案，未继续随访。

结合梳理文献综合临床资料。NPC与NPTB并存18例。病变部位：鼻咽顶后壁16例(88.9%)、咽隐窝8例(44.4%)、鼻咽侧壁5例(27.8%)；病变形态：结节、隆起15例(83.3%)，表面糜烂、溃疡4例(22.2%)，鼻咽顶后壁下塌1例(5.6%)，表面光滑黏膜下肿物1例(5.6%)[1-5]；其中3例部位原文中为鼻咽顶壁或顶部者，皆改为鼻咽顶后壁，以符合规范的解剖名词(表1)。

表1 NPC、NPTB、NPC与NPTB并存的临床表现[n(%)]

注：1个病例可有2项及以上的表现；NPTB阳性表现的百分比是笔者所加

2 讨论

2.1 原因及相互关系 NPTB是由结核分枝杆菌直接经空气侵入鼻咽感染引起(原发性结核)或因先有肺结核，痰菌侵入鼻咽所致(继发性结核)，以原发性居多，国内有统计为61.4%[7]，国外有报道[8]一组843例肺结核，仅5例(0.6%)患咽/NPTB。NPC的形成可能与遗传、病毒感染及环境因素有关。NPC与NPTB并存的原因，有作者[5]提出可能与全身免疫系统功能下降或紊乱有关，但此观点尚需数据证实。吕岩等[9]报道，肺结核与肺癌并存的104例患者中，先有肺结核后出现癌或两者同时出现者92例(88.5%)。而NPC与NPTB并存之间的关系迄今尚难明确。

2.2 临床表现 NPC、NPTB、NPC与NPTB并存三者的临床特征，如耳症状及鼻症状基本相同或相似，很难区别。值得注意的是，三者发生率最高的都是颈淋巴结肿大。仔细检查，NPC的淋巴结肿大和NPTB的淋巴结肿大有所差别。前者淋巴结较硬，活动差或固定；后者淋巴结质地较软，活动，常多个呈串珠状，较早出现两侧淋巴结肿大。本文NPC与NPTB并存18例中，颈淋巴结肿大共14例，占77.8%。

2.3 病变原发部位 NPC的原发部位多位于鼻咽顶后壁，其次是咽鼓管圆枕及咽口的鼻咽侧壁；NPTB也以鼻咽顶后壁最多见，如钟会墀[10]报道为83%，郭镇平等[11]报道为64.29%。本文18例中，鼻咽顶后壁为16例，占88.9%。为何NPTB位于鼻咽顶后壁超过半数？Darouassi等[12]报道了喉结核与鼻咽顶部结核并存的病例，提出鼻咽顶为结核分枝杆菌主要的聚集地。Wang等[13]报道了原发性NPTB病例，认为NPTB可由藏匿在腺样体的病灶引致，提出成人作腺样体切除后，可做病理组织检查，尤其是在肺结核流行地区。

2.4 病变形态 NPC的外形可呈结节型、菜花型、浸润型、溃疡型及黏膜下型5种。NPTB的局部表现，据林振石等[7]报道，112例NPTB中，结节隆起63例、黏膜粗糙14例、黏膜饱满10例、溃疡型改变9例、菜花状4例……郭镇平等[11]报道，42例NPTB中，结节型22例、溃疡型12例。本文NPC与NPTB并存病例中，病变局部形态也以结节状为主，其次为溃疡、糜烂。

2.5 漏诊、误诊 本文NPTB与NPC并存的18例中，13例误诊，高达72.2%。6例是初诊为NPC，在放疗过程中发现NPTB线索，进一步活检证实的。Chan等[14]报道，4例鼻咽未分化癌经放疗后在随访过程中发现鼻咽肉芽形成，经活检及嗜酸杆菌染色证实为NPTB。有大量NPC 误诊率颇高的报道：20.5%[15]、33.5%[16]、55.1%[17]、67%[18]。随着纤维内镜的广泛应用，专业水平的不断提高，耳鼻喉科医师对NPC的误诊逐渐减少，惟因NPC的“变化多端”稍有疏忽仍可误诊，不可大意 。NPTB比较少见，它在上呼吸道结核中比例不及1%[19]。近年报道又多属肺部无结核灶的原发性NPTB，误诊率可达65.2%[7]。值得注意的是，有报道[20]12例NPTB中11例误诊为NPC；另有报道[17]，125例NPC误诊中无一例被误诊为NPTB。

为了有助于及时确诊NPC与NPTB并存的病例，提出如下建议。

1)开阔临床思维，将NPC与NPTB并存纳入鼻咽疾病的鉴别诊断中。

2)细致分析NPC、NPTB的临床特征，尽管两病有许多相同或相似的表现，还是可以找到彼此的差异。例如NPC患者，如伴有两侧颈淋巴结肿大，淋巴结较软，活动，且有多个，成串珠状，需进一步证实或排除与NPTB共存可能;而NPTB患者若有脑神经损害症状，要考虑是否并存NPC可能。

3)影像学检查(X线、CT、PET-CT、MRI等)有极重要的辅助诊断价值，是不可缺少的。不但能提供鼻咽病变的性质、范围、与周围组织的关系，还能提供鉴别诊断极有价值的信息。Cai等[21]报道,36例NPTB的CT与MRI发现病变均位于鼻咽顶部，29例为息肉样肿块，7例为弥漫性黏膜增厚；16例有坏死，附近肌肉未侵及，无骨质破坏。也有在MRI扫描中偶然发现后经证实全无症状的NPTB[22]。

4)血清衣壳抗原-免疫球蛋白A(VCA/IgA)抗体检测。据报道，在欧美NPC发病率低的地区，肿瘤组织主要为分化型；在中国等NPC较多发地区，主要为与Epstein-Barr病毒(EBV)有关联的未分化型[23]。另据世界卫生组织(WHO)病理分型，发现EBV抗体与分化差的肿瘤有关，而与分化好的鳞癌无关[24]。国内NPC检测可达90%的阳性率，而NPTB常呈阴性，是鉴别两者很有价值的方法。

5)病理组织活检目前仍是NPC、NPTB和NPTB与NPC并存的确诊“金标准”，是三病确诊不可缺少的方法。活检时宜取得深些，遇有隆起又有溃疡处不妨分别钳取送检。虽已证实为NPC或NPTB，临床表现尚有不符时，宜再取活检。本文确诊的18例NPTB与NPC共存病例，多经活检2次、3次，甚至4次才确诊。

6)鼻咽分泌物培养找抗酸杆菌。

2.6 治疗 对NPTB并存NPC的处理，即抗结核与抗癌治疗。主要有2种方案：一种是抗结核与抗癌治疗同步进行，目的是早日同时控制这2种疾病；另一种是先进行2周的抗结核治疗，再进行抗癌与抗结核同时治疗。理由是先控制结核，以免放疗引起机体免疫力下降而致结核散播。

关于抗结核，有提出所谓的2RHZE/4RH方案[12]。R为rifampicin(利福平)10 mg/(kg·d)，H为isoniazid(异烟肼)5 mg/(kg·d)，Z为pyrazinamide(吡嗪酰胺)30 mg/(kg·d)，E为ethambutol(乙胺丁醇)20 mg/(kg·d)，疗程6个月，效果滿意。抗NPC的治疗，原则上采用60Co或直线加速器高能放疗，必要时再加化疗和手术。关于NPC的具体治疗实施，强调不宜一刀切，宜“个体化”，即任何方法都要考虑患者的体质是否能耐受相应的治疗，以及经济能力能否承担等。

2.7 预后 14例NPC与NPTB并存病例的随访结果如下[1-4]，治愈健在的随访时间及人数：1年1人，1年半1人，2年半3人，2～5年3人，13个月～3年6人；1年内死亡4人，其中2人为首诊NPTB，抗结核治疗无效再活检证实同时患NPC。预后欠佳，有待提高。

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(本文编辑 杨美琴)

Patients with nasopharyngeal tuberculosis coexisting with nasopharyngeal carcinoma

QIUMing-sheng.

DepartmentofOtolarygology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

QIU Ming-sheng，Email:2817359328@qq.com

Nasopharyngeal tuberculosis(NPTB)coexisting with nasopharyngeal carcinoma(NPC)is a rare disease. The author reported one case combined with 17 cases in the literatures for review and discussion. The commonest clinical behavior was enlarged cervical lymph nodes(77.8%), followed by tinnitus (61.1%) and bloody nasal mucus(55.6%). Eighty-eight point nine percent lesions were found presented on the roof-posterior wall, in which 83.3% presented as a tuber or swelling, and 22.2% showed surface erosion or ulcer. Seventy-two point two percent of NPTB coexisting with NPC were misdiagnosed. Suggestions were provided for the exact and timely diagnosis: ①Clinical thoughts must be broaden and NPTB coexisting with NPC should be included in the differential diagnosis of nasopharyngeal diseases; ②To analyze the clinical features conscientiously, especially for the enlarged cervical lymph nodes patients, NPTB should be differed from NPC; ③Exams including image scan (PET/CT, CT, MRI), VCA/IgA test, and mycobacterial culture should be used properly; ④Histopathologic exam result is the most important standard of diagnosis. It is necessary to make biopsy for several times. Two plans are suggested for the treatment: one is a 2-week anti-TB therapy， followed by anti-cancer and anti-TB therapy synchronization; the other is anti-cancer and anti-TB therapy at the same time. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2016,16: 379-381)

Nasopharyngeal tuberculosis; Nasopharyngeal carcinoma; Coexisting; Cervical lymph nodes enlargement; Biopsy of nasopharynx

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

丘明生(Email: 2817359328@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.001

2016-07-04)